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文檔簡介

1、裂孔性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)方法選擇的新探討歷史進(jìn)程 20世紀(jì)30年代Gonin期 封閉視網(wǎng)膜裂孔(電凝、冷凝) 20世紀(jì)50年代 鞏膜縮短術(shù) 常規(guī)鞏膜扣帶術(shù)的完善 1970年 Machemer首臺全功能的玻璃體注吸切割機(jī)(VISC) 80年代 經(jīng)扁平部三管系統(tǒng)玻璃體手術(shù)(PPV) 應(yīng)用于復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離治療致病機(jī)理 周邊視網(wǎng)膜格子樣變性 萎縮性裂孔的形成 玻璃體液化 液化腔周玻璃體濃縮 變性區(qū)邊緣VR粘連牽引 撕裂性裂孔形成致病機(jī)理 玻璃體液化混濁,液化腔形成視網(wǎng)膜變性萎縮性視網(wǎng)膜裂孔形成液化的玻璃體玻璃體的濃縮及牽引網(wǎng)膜下腔負(fù)壓吸引力下降各種原因 如外傷、高度近視等視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生牽引性裂孔的形成

2、視網(wǎng)膜脫離發(fā)生液流的撞擊 視網(wǎng)膜脫離手術(shù)目的 尋找并封閉所有裂孔 神經(jīng)上皮與色素上皮重新貼附 消除或緩解玻璃體視網(wǎng)膜牽拉 恢復(fù)屈光介質(zhì)的清晰 盡可能小的手術(shù)創(chuàng)傷 盡可能少的并發(fā)癥 盡可能多的解剖和功能康復(fù)裂孔性視網(wǎng)膜脫離的治療策略依據(jù) 裂孔的大小、形態(tài)、分布、位置 屈光介質(zhì)、VR表面增殖情況、晶體狀態(tài) 合并的特殊情況等 簡單型傳統(tǒng)的外路手術(shù) 復(fù)雜型內(nèi)路手術(shù)為主 灰色地帶較復(fù)雜型? 簡單型視網(wǎng)膜脫離 裂孔較小 脫離時(shí)間短、較新鮮 鋸齒緣截離 玻璃體牽引不明顯傳統(tǒng)的手術(shù)方案外路手術(shù) 鞏膜扣帶術(shù)硅膠墊壓 雙目間接檢眼鏡下鞏膜外冷凝或術(shù)后光凝 聯(lián)或不聯(lián)合環(huán)扎 放或不放視網(wǎng)膜下液 玻璃體內(nèi)注氣復(fù)雜性RR

3、D合并PVR(C、D級、APVR)巨大裂孔(尤伴后緣翻轉(zhuǎn))后極部裂孔(尤黃斑裂孔)合并嚴(yán)重屈光介質(zhì)混濁或散瞳困難外傷性糖尿病牽拉-裂孔型嚴(yán)重葡萄膜炎繼發(fā)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)(VRS) 酌情晶狀體摘除 玻璃體切割(注意前段周邊部) 徹底的膜剝離技術(shù)手術(shù)成功的關(guān)鍵 視網(wǎng)膜切開、視網(wǎng)膜切除 重水置換、氣液交換 眼內(nèi)電凝、光凝 合適的眼內(nèi)填充(氣體或硅油) 眼內(nèi)填充物的選擇 嚴(yán)重PVR手術(shù)眼,先選C3F8 初次玻璃體手術(shù)眼,首選C3F8 手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)決定因素! 硅油的選擇及使用注意 硅油可能更有利 不能堅(jiān)持面向下體位者 獨(dú)眼患者 某些疾病如MCV視網(wǎng)膜炎性網(wǎng)脫眼 行下方較大視網(wǎng)膜切開患眼 可能發(fā)生術(shù)后低

4、眼壓眼 數(shù)天內(nèi)須乘飛機(jī)患者 “較復(fù)雜”裂孔性視網(wǎng)膜脫離 大小、形態(tài)、部位、數(shù)量較復(fù)雜的裂孔較大伴瓣緣牽引的,形狀較不規(guī)則的,子午線走行的 較分散的多發(fā)性裂孔,尤赤道前后分布且間距較大,或同時(shí)位于上下不同象限 裂孔位置特殊,如發(fā)展至赤道部以后的,位于直肌止點(diǎn)下方的,對應(yīng)于渦靜脈附近的等 合并一定程度玻璃體混濁或人工晶體等各種原因造成的術(shù)前無法明確定位的裂孔 無晶體眼和人工晶體眼的視網(wǎng)膜脫離存在的問題術(shù)中并發(fā)癥鞏膜破裂 出血性或漿液性脈絡(luò)膜脫離 視網(wǎng)膜/脈絡(luò)膜出血(可累及黃斑) 醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔 眼壓波動(dòng)(過高或過低) 損傷渦靜脈 術(shù)后早期并發(fā)癥 視網(wǎng)膜未能復(fù)位 脈絡(luò)膜脫離(出血性或滲出性) 手術(shù)

5、性散光 繼發(fā)性青光眼 眼前節(jié)缺血,甚至壞死 視網(wǎng)膜未能復(fù)位的常見原因 RPE功能下降,SRF吸收延遲 赤道部較大或較不規(guī)則的裂孔產(chǎn)生魚嘴狀 位置較后或分布較散的裂孔墊壓不足 遺漏較小或較隱蔽的次孔 墊壓不足以松解瓣緣牽引 牽引繼續(xù)發(fā)展產(chǎn)生新孔或舊孔復(fù)開 術(shù)后晚期并發(fā)癥 術(shù)后PVR 持久散光、軸性近視 眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、斜視、雙目視障 黃斑水腫、黃斑前膜等 硅膠排斥反應(yīng) PVR的高危因素 術(shù)前PVR (尤B級、C級) 玻璃體積血 術(shù)前低眼壓(10mmHg以下) 術(shù)前合并脈脫 網(wǎng)脫范圍廣 較復(fù)雜的撕裂孔 廣泛、過量的冷凝 等 成功復(fù)位后的視功能異常 OCT或/和多焦ERG顯示黃斑結(jié)構(gòu)功能 黃斑水

6、腫、神經(jīng)上皮淺脫離、RPE積液 視力延遲性恢復(fù) 外層視網(wǎng)膜萎縮、黃斑前膜等 永久性損傷 新的手術(shù)方案 玻璃體手術(shù)(內(nèi)路手術(shù)) 玻璃體切割(PPV) 尤其裂孔瓣周、變性區(qū)前及基底部的玻璃體 近視網(wǎng)膜表面的高速率低負(fù)壓切割技術(shù) 氣液交換內(nèi)路排放網(wǎng)膜下液 手術(shù)顯微鏡直視下冷凝或眼內(nèi)光凝 空氣或C3F8(1218%)眼內(nèi)充填優(yōu)勢體現(xiàn) 徹底解除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉 徹底清除導(dǎo)致PVR的細(xì)胞、化學(xué)因子和模版結(jié)構(gòu) 清除混濁介質(zhì) 內(nèi)探察術(shù)前遺漏的病變 冷凝定位明確、反應(yīng)適度 相對穩(wěn)定可控的眼內(nèi)環(huán)境 無屈光改變、雙目視障、異物炎性反應(yīng)等并發(fā)癥 更可靠的恢復(fù)黃斑解剖及功能 更理想的解剖復(fù)位 一次性成功率 更理想的視功

7、能恢復(fù) 早期視力提高研究現(xiàn)狀 自1983年至今 國內(nèi)外十余項(xiàng)對比研究 第一個(gè)前瞻性多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn) 鞏膜扣帶術(shù)與玻璃體手術(shù)治療(SPR Study) 玻璃體手術(shù)在較復(fù)雜裂孔性視網(wǎng)膜脫離治療中體現(xiàn)優(yōu)勢裂孔較特殊 一次性視網(wǎng)膜復(fù)位率 64%92% 最終解剖成功率 82%100% 有否聯(lián)合鞏膜扣帶 手術(shù)療效上并無顯著差異無晶體眼、人工晶體眼 一次性復(fù)位率 84%88% 最終成功率 96%100% 探察全部周邊部裂孔 無特殊并發(fā)癥兩個(gè)臨床報(bào)告 42例 馬蹄形裂孔 未聯(lián)合鞏膜扣帶 一次性手術(shù)成功率92.9% 二次手術(shù)最終復(fù)位率達(dá)100% PVR的發(fā)生率為0 21例 人工晶體眼 部分聯(lián)合鞏膜扣帶 一次性手術(shù)成功率 100% 術(shù)后視力均明顯提高0.3以上45%,數(shù)例BCVA達(dá)1.2 無永久性術(shù)后并發(fā)癥部分晶體后囊下羽毛狀混濁可逆 何時(shí)聯(lián)合環(huán)扎

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