手外傷及周圍神經(jīng)

1、2021/8/21手外傷2021/8/22手外傷的一般處理手是人類生活和工作的重要器官，人類活動(dòng)每時(shí)每刻都要使用手，因此手的損傷是十分常見的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，手外傷占外科急診總數(shù)的20%以上，占骨科急診總數(shù)的40%。 手的結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜。受傷時(shí)常伴不同程度的皮膚缺損，骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱和血管的損傷。手外傷的處理較復(fù)雜，形態(tài)及功能要求較高。 2021/8/23 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.手的開放性損傷包括刺傷，切割傷，撕裂傷，擠壓傷，爆炸傷和燒傷。可引起毀形、缺損，及功能障礙或喪失。 2.手的屈肌損傷呈伸直位畸形，屈曲功能障礙。手的伸肌損傷呈屈曲位畸形、伸直障礙，伸肌中央束斷裂，近指間關(guān)節(jié)“鈕扣”樣畸形

2、，側(cè)束聯(lián)合腱斷裂，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)呈錘狀指畸形。 3.手的神經(jīng)損傷，其支配區(qū)的感覺喪失及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)喪失可分別呈垂腕，猿手或爪狀手等畸形。 4.手的血管損傷可引起回流障礙，或缺血壞死，或呈伏克曼(Vokkmann)肌攣縮。 5.手的骨關(guān)節(jié)損傷可因其骨折脫位而引起疼痛、腫脹，各種畸形及異?；顒?dòng)。2021/8/24診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1.具有開放性或閉合性外傷史。 2.具有上述1項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀及體征。 3.X線攝片可見骨關(guān)節(jié)損傷。 4.?？撇轶w可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉，血管的損傷。2021/8/25治療原則治療原則 1.嚴(yán)重手外傷需現(xiàn)場急救，止血、包扎，轉(zhuǎn)送條件較好醫(yī)院。 2.開放性手外傷早期徹底清創(chuàng)，盡量無張力下一期閉

3、合傷口。有張力創(chuàng)面行皮片移植或皮瓣移植等一期復(fù)蓋創(chuàng)面。 3.血管損傷影響血運(yùn)者行血管吻合修復(fù)。 4.神經(jīng)損傷應(yīng)早期修復(fù)，污染或缺損者行二期移植。 5.肌腱斷傷爭取一期修復(fù)，污染重或腱鞘區(qū)的屈肌腱可行二期修復(fù)或肌腱移植。 6.骨折脫位應(yīng)先行內(nèi)固定，要求牢固，以不影響關(guān)節(jié)面為最理想 2021/8/26用藥原則用藥原則 1.根據(jù)受傷性質(zhì)具體選擇用藥類型及同類型的不同檔次。 2.抗生素、維生素、止痛劑為常規(guī)用藥。 3.如神經(jīng)血管移植或斷指再植，用藥涉及面廣且用藥檔次提高。 2021/8/27療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià) 1.治愈：功能完全恢復(fù)或基本恢復(fù)。 2.好轉(zhuǎn)：傷口愈合，骨折重定良好，固定完善；肌腱妥善修復(fù)，

4、手指可輕微伸屈 術(shù)后處理S2021/8/28常見的手外傷手部骨折 肌腱與神經(jīng)損傷 只要條件許可均應(yīng)一期縫合，要求盡量減少對(duì)血運(yùn)的破壞，對(duì)合整齊表面光滑神經(jīng)損傷提倡早期縫合，68小時(shí)以內(nèi)，超過8小時(shí)條件不具備時(shí)，局部固定，2-3周后行二期手術(shù)。2021/8/29手部常見開放傷1、刺傷 如釘、針、竹尖、木片、小玻片等刺傷。特點(diǎn)是進(jìn)口小，損傷深，可傷及深部組織，并可進(jìn)污物帶入深組織內(nèi)，導(dǎo)致異物存留及腱鞘或深部組織感染。 2、銳器傷 日常生活中刀、玻璃、罐頭等切割傷，勞動(dòng)中的切紙機(jī)、電鋸傷，傷口一般較整齊，污染較輕，傷口出血較多，傷口的深淺不一，所致的組織損傷程度亦不同。常造成重要的深部組織如神經(jīng)、肌

5、腱、血管的切斷傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致指端缺損、斷指或斷肢。 3、鈍器傷 鈍器砸傷引起組織挫傷，可致皮膚裂傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致皮膚撕脫，肌腱、神經(jīng)損傷和骨折，重物的砸傷，可造成手指或全手各種組織嚴(yán)重毀損，高速旋轉(zhuǎn)的葉片，如輪機(jī)、電扇等，常造成斷肢和斷指。 2021/8/2104、擠壓傷 門窗擠壓可僅引起指端損傷，如積下血腫，甲床破裂，遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折等，車輪、機(jī)器滾軸擠壓，則可致廣泛的皮膚撕脫甚至前手皮膚脫套傷，多發(fā)性開放性骨折和關(guān)節(jié)脫位，以及深部組織嚴(yán)重破壞，有時(shí)手指和全手毀損性損傷需行截肢（指）。 5、火器傷 如鞭炮、雷管爆炸傷和和高速彈片傷，特別是爆炸傷，傷口極不整齊。損傷范圍廣泛，常致大面積皮膚及軟組織

6、缺損和多發(fā)性繁碎性骨折，這種損傷污染嚴(yán)重，壞死足智多，容易發(fā)生感染。2021/8/211治療方案現(xiàn)場急救目的是止血，減少創(chuàng)口進(jìn)一步污染，防止加重組織損傷和迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，手外傷的急救處理包括止血，創(chuàng)口包扎和局部固定。 1、止血 局部加壓包扎是手部創(chuàng)傷最簡便而有效的止血方法，即使尺、橈動(dòng)脈損傷，加壓包扎一般也能達(dá)到止血目的，手外傷出血采用腕部壓迫或橡皮管捆扎止血，阻斷了手部靜脈回流，不能文化阻斷動(dòng)脈血流，手部出血會(huì)更嚴(yán)重，因此這種方法是錯(cuò)誤的。 少數(shù)大血管損傷所致大出血才采用止血帶止血，應(yīng)用氣囊止血帶縛上臂上1/3部位，敷好襯墊，記錄時(shí)間迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，壓力控制在33.340kPa（250300mmHg）如

7、時(shí)間超過1小時(shí)，應(yīng)放松510分鐘后再加壓，以免一起肢體缺血性攣縮和壞死，放松止血帶時(shí)應(yīng)在受傷部位加壓，因減少出血，縛于上臂的橡皮管止血帶易引起橈神經(jīng)損傷，不宜采用。 2021/8/2122、創(chuàng)口包扎 用無菌敷料或清潔布類包扎傷口。防止創(chuàng)口進(jìn)一步被污染，創(chuàng)口內(nèi)不要涂用藥水或撤敷消炎藥物。 3、局部固定 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，無論傷手是否有明顯骨折，均應(yīng)適當(dāng)加以固定，以減輕病人疼痛和避免進(jìn)一步加重組織損傷，固定器材可就地取材，因地制宜，采用木板、竹片、硬紙板等，固定范圍應(yīng)達(dá)腕關(guān)節(jié)以上。 2021/8/213斷指再植1963年陳中偉、錢允慶等在世界醫(yī)學(xué)史上首先報(bào)告一例右腕上2.5cm完全離斷肢體再植成功，該患

8、者康復(fù)治療后右手功能恢，斷肢再植成功的經(jīng)驗(yàn)表明，人體部分組織和器官離斷后，在一定條件下利用顯微外科技術(shù)重建其血供從而使它回歸機(jī)體，這是一個(gè)重要的醫(yī)學(xué)概念突破。自從1963年我國第一例斷肢再植成功以來已近40年，我國在斷肢(指)再植領(lǐng)域始終保持著世界先進(jìn)水平。 2021/8/214斷肢的急救 1止血及包扎：注意阻斷血管后導(dǎo)致的遠(yuǎn)端缺血 2斷肢的保存：干燥冷藏 3轉(zhuǎn)運(yùn)：相對(duì)無菌環(huán)境零下4度比較適宜 2021/8/215斷肢再植的適應(yīng)癥主要看局部創(chuàng)緣情況 1切割傷最尤 2碾壓傷尚可 3撕脫傷慎重2021/8/216斷指再植的禁忌癥 1全身狀況不佳 2殘肢軟組織損傷嚴(yán)重，血管神經(jīng)條件不具備 3液體長時(shí)

9、間浸泡的肢體 4殘肢為干燥冷藏且暴露時(shí)間超過68小時(shí) 5燒傷情況存在 6主管無再植要求 7精神疾患不能配合2021/8/217再植原則徹底清創(chuàng)固定骨折縫合肌腱吻合血管 1：1.5修復(fù)神經(jīng)閉合傷口2021/8/218術(shù)后處理全身狀況調(diào)理防止血管危象產(chǎn)生抗痙攣防血栓預(yù)防感染功能康復(fù)2021/8/219第五十二章 周圍神經(jīng)損傷和手術(shù)2021/8/220一. 神經(jīng)干的組成：無數(shù)神經(jīng)纖維（感，運(yùn)，交感，副交），結(jié)締組織，管，淋巴管1 神經(jīng)束：由神經(jīng)纖維積聚而成，大小不同 束膜：神經(jīng)表面的包膜成纖維鞘內(nèi)膜：由束膜發(fā)出，深入束內(nèi)，分隔神經(jīng)纖維成多群并 分隔纖維成群發(fā)出疏松組織，引導(dǎo)血管并包于每根神經(jīng)的周圍2

10、 神經(jīng)干：若干神經(jīng)束集聚并由結(jié)締組織包裹而成，其膜稱神經(jīng)外膜3三膜：（外膜，束膜，內(nèi)膜）是神經(jīng)纖維瘤的起源部位2021/8/2212021/8/222二周圍神經(jīng)損傷的分類和修復(fù)（一）。分類：按病理改變分為三類，尚有六度分類法1 神經(jīng)功能失調(diào)：神經(jīng)軸突結(jié)構(gòu)完好，僅傳導(dǎo)功能喪失1) 病因：撞擊，擠壓致傷；或斷端疤痕壓迫2) 病理：軸突完整，傳導(dǎo)障礙3) 臨床表現(xiàn)：主觀麻木感；感覺障礙輕；運(yùn)動(dòng)障礙重；電反應(yīng)存在；無肌肉萎縮。4) 預(yù)后：除疤痕粘連需手術(shù)外，余在1-6周內(nèi)多能自行恢復(fù)。2021/8/2232神經(jīng)軸斷裂：1) 病因：嚴(yán)重?cái)D壓，如斷端或石膏壓迫2) 病理：軸突及髓鞘斷裂，并發(fā)生瓦勒氏潰變

11、3) 臨床表現(xiàn)：感覺，運(yùn)動(dòng)障礙重；電反應(yīng)消失；無肌肉萎縮。4) 預(yù)后：多在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)；少數(shù)不恢復(fù)者可手術(shù)探查或松解2021/8/2243。神經(jīng)斷裂：1)病因：刺創(chuàng)或嚴(yán)重牽拉2) 病理：部分或完全斷裂3) 臨床表現(xiàn)：受損神經(jīng)支配區(qū)感覺，運(yùn)動(dòng)完全喪失；肌肉萎縮；營養(yǎng)性改變顯著4) 預(yù)后：需手術(shù)。斷端處常有神經(jīng)痛（二） 損傷神經(jīng)的潰變和再生1 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的組織結(jié)構(gòu) 軸索-神經(jīng)纖維 髓鞘-由郎飛氏結(jié)節(jié)形成節(jié)段 雪旺氏鞘 外膜2021/8/2252 互勒氏潰變：以遠(yuǎn)端為主，軸突消失，管道變窄（傷后48小時(shí)開始）（1） 近端：退行性變，僅波及1-2個(gè)節(jié)間接。損傷靠近胞體，又引起細(xì)胞死亡，手術(shù)無救（2） 遠(yuǎn)端

12、：互勒氏潰變：軸索，髓鞘斷裂，崩解成顆粒，遺留 神經(jīng)膜束狀管道 終末變性：形成不規(guī)則形態(tài)軸突，髓鞘吸收消失， 僅留神經(jīng)膜的束狀管道2021/8/2263 損傷神經(jīng)的修復(fù)斷端連接；軸突再生；終末器官調(diào)整（1）雪旺氏細(xì)胞增生連接：傷后4h開始，3-4周形成神經(jīng)內(nèi)膜管，成為神經(jīng)再生的導(dǎo)管（2）軸突爬行生長：近端在傷后10天開始，平均每天1-2mm，但須長過末端終末器官，待髓鞘恢復(fù)完整，才能恢復(fù)功能。其生長方式為：軸突斷端分裂成許多絲狀神經(jīng)原纖維向外生長，有以下兩種可能 進(jìn)入遠(yuǎn)端膜管 未進(jìn)入遠(yuǎn)端膜管者形成神經(jīng)瘤（3）終末器官調(diào)整神經(jīng)膜與肌膜融合，刺激陳舊終板，再出現(xiàn)或形成新的接觸區(qū)2021/8/227

13、三 臨床表現(xiàn)與診斷（一） 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)喪失：軟癱；肌張力下降；反射消失（二） 感覺障礙（三） 植物神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為：血管擴(kuò)張：熱感，潮紅血管收縮：溫度下降，蒼白，皮膚干燥，發(fā)亮 （出汗是恢復(fù)跡象） （四）神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)：叩，壓，傷處以下神經(jīng)干，出現(xiàn)反射痛或觸電感；提示恢復(fù)2021/8/228（五）電刺激：傷后3-7天消失；傷后12-14天直流電刺激有顯著變化見：cccccA(六）肌電圖：正常時(shí) 肌肉松弛：為一直線，為靜息狀態(tài) 肌肉輕收：呈現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)運(yùn)動(dòng)電位，為混合相 肌肉強(qiáng)收：密集電位，為干擾相斷裂2-4周，可見纖顫或正相電位恢復(fù)期少數(shù)運(yùn)動(dòng)電位 混合干擾相2021/8/229四 治療要點(diǎn)：（

14、一）早期處理1 防止畸形：畸形影響后期神經(jīng)手術(shù)。傷肢功能位固定2 防止肌萎縮：影響神經(jīng)術(shù)后的功能恢復(fù)。盡早采用直流電刺激，推拿的治療神經(jīng)外膜縫合 神經(jīng)內(nèi)無瘢痕 神經(jīng)束不能準(zhǔn)確對(duì)合 軸突易錯(cuò)向生長或逆生神經(jīng)束膜縫合 神經(jīng)束對(duì)接好，但尚不能迅速準(zhǔn)確鑒別 神經(jīng)功能束仍可逆生 神經(jīng)內(nèi)瘢痕2021/8/230（二）手術(shù)指征1 開放性神經(jīng)損傷（1）神經(jīng)初期縫合術(shù)：8h內(nèi)的切割傷，污染輕者?？p外膜或束膜（2）神經(jīng)修補(bǔ)術(shù)：壓扎；捻挫，污染重者。清創(chuàng)時(shí)黑絲線將斷端固定在肌肉上。傷口愈合3-4周后再行神經(jīng)修補(bǔ)（3）神經(jīng)切除術(shù)：適用于已污染者。清創(chuàng)時(shí)可切除污染的外膜或污染的神經(jīng)。待傷口愈合后再行神經(jīng)修補(bǔ)2 閉合性神

15、經(jīng)損傷：一般不行早期探查，下列情況例外（1）神經(jīng)持續(xù)受壓：x光片證實(shí)；體征支持（2）神經(jīng)損傷經(jīng)觀察功能無恢復(fù)者：觀察6-12周（3）神經(jīng)損傷的癥狀體征持續(xù)加重者2021/8/231上肢神經(jīng)損傷2021/8/232（三）手術(shù)操作原則和方法1 切口：長超越上，下關(guān)節(jié)，以利游離松動(dòng)分支，延長神經(jīng)干，多選用曲線形切口2 顯露：神經(jīng)顯露后用N.S紗布保護(hù)3 游離：先由傷處近，遠(yuǎn)兩段的正常神經(jīng)開始，向傷處游離；游離時(shí)用橡皮片提起，注意勿傷分支4 神經(jīng)缺損的處理： 游離松解 改變神經(jīng)位置 改變肢體位置 骨干縮短 神經(jīng)延長 神經(jīng)移植2021/8/233五 修復(fù)神經(jīng)的手術(shù)技術(shù)（一）神經(jīng)松解術(shù)1 手術(shù)指征神經(jīng)擠壓

16、傷（腕管綜合，尺神經(jīng)，腓總神經(jīng)傷）神經(jīng)缺血性壓迫（止血帶傷，缺血性肌攣）神經(jīng)牽拉傷（臂叢神經(jīng)，坐骨神經(jīng)）灼性神經(jīng)痛放療后疤痕壓迫器傷2.手術(shù)及要點(diǎn)：（1）神經(jīng)外松解術(shù)： 切除增厚的外膜 切除基底的疤痕或骨痂 將神經(jīng)移到健康組織包圍中（2）神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)： 切開神經(jīng)外膜，分開神經(jīng)束 將神經(jīng)束由疤痕中松解出來（二）神經(jīng)其他手術(shù)（略）2021/8/234臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷損傷機(jī)制損傷機(jī)制 多由牽拉傷所致分類分類 上臂叢神經(jīng)損傷 下臂叢神經(jīng)損傷 全臂叢神經(jīng)損傷2021/8/235臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 上臂叢上臂叢 (C 5、6、7)損傷損傷 腋神經(jīng)支配的三角肌癱瘓致肩外展障礙 肌皮神經(jīng)支配的肱二頭肌癱

17、瘓致屈肘功能障礙 下臂叢下臂叢(C 8、T1)損傷損傷 尺神經(jīng)、部分正中神經(jīng)、橈神經(jīng)麻痹致手指伸屈障礙，手內(nèi)肌萎縮 2021/8/236全臂叢損傷全臂叢損傷 上肢弛緩性麻痹 神經(jīng)根感覺支配神經(jīng)根感覺支配 C 5 ： 上臂外側(cè) C 6：前臂外側(cè)及拇、示指 C 7 ： 中指 C 8 ： 環(huán)小指及前臂內(nèi)側(cè) T1：上臂內(nèi)側(cè)中下部治療原則治療原則 開放損傷、手術(shù)傷早期探查 閉合牽拉傷觀察3個(gè)月不恢復(fù)，手術(shù)探查2021/8/237臂叢神經(jīng)損傷臨床查體2021/8/238橈神經(jīng)損傷橈神經(jīng)損傷解剖概要解剖概要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肘上損傷肘上損傷 伸腕、伸拇、伸指前臂旋后障礙；垂腕畸形；手背橈側(cè)及橈側(cè)三個(gè)半手指背

18、面皮膚麻木 肘部及肘下?lián)p傷肘部及肘下?lián)p傷 伸腕功能基本正常，僅有伸拇、伸指和手部感覺障礙治療治療2021/8/239橈神經(jīng)循行及支配區(qū) 2021/8/240Radial nerve2021/8/241尺神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷 SUMMARY解剖概要解剖概要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腕部損傷腕部損傷 環(huán)小指爪形手畸形；手指內(nèi)收、外展功能障礙；Froment征；手部尺側(cè)半和尺側(cè)一個(gè)半手指感覺障礙 肘上損傷肘上損傷 腕部損傷所有表現(xiàn)及環(huán)小指末節(jié)屈曲功能障礙治療 盡早修復(fù)神經(jīng)2021/8/2422021/8/2432021/8/2442021/8/245正中神經(jīng)損傷正中神經(jīng)損傷 SUMMARY解剖概要解剖概要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 低位損傷（腕部）拇指低位損傷（腕部）拇指對(duì)掌功能障礙；手的橈側(cè)對(duì)掌功能障礙；手的橈側(cè)半感覺障礙半感覺障礙 高位損傷（肘上）低位高位損傷（肘上）低位損傷的所有表現(xiàn)及拇、示、損傷的所有表現(xiàn)及拇、示、中指屈曲功能障礙中指屈曲功能障礙治療治療 閉合損傷閉合損傷短期觀察，如不恢復(fù)，手術(shù)探查短期觀察，如不恢復(fù)，手術(shù)探查 開放損傷開放損傷爭取一期修復(fù)爭取一期修復(fù)2021/8/2462021/8/2472021/8/248正中神經(jīng)返支檢查 2021/8/249第三節(jié)第三節(jié) 下肢神經(jīng)損傷下肢神經(jīng)損傷解解剖剖概概要要2021/8/2502021/8/25120