心肌梗死的新定義及對臨床的指導意義

1、心肌梗死的新定義心肌梗死的新定義及對臨床的指導意義及對臨床的指導意義 傳統(tǒng)的心肌梗死的定義傳統(tǒng)的心肌梗死的定義 WHO WHO定義的心梗標準定義的心梗標準: : 典型心肌缺血癥狀典型心肌缺血癥狀 心電圖心電圖(ECG)(ECG)異常改變異常改變 血清心肌酶學變化血清心肌酶學變化 兩者或三者結合兩者或三者結合Circulation 1979,59:607目前狀況目前狀況 肌鈣蛋白肌鈣蛋白(cTn) (cTn) ：可檢測到：可檢測到.1g.1g心肌壞死心肌壞死, ,敏感性和特異性更高的生化標志物未被廣泛應敏感性和特異性更高的生化標志物未被廣泛應用用 無創(chuàng)影像學技術：更精確無創(chuàng)影像學技術：更精確 操

2、作相關的心肌梗死操作相關的心肌梗死? ? 標準不統(tǒng)一：臨床實踐和科學研究帶來困擾標準不統(tǒng)一：臨床實踐和科學研究帶來困擾 因此從流行病學調查、臨床研究到公共衛(wèi)生政因此從流行病學調查、臨床研究到公共衛(wèi)生政策的制定以及臨床實踐策的制定以及臨床實踐, ,都需要一個更為精確的都需要一個更為精確的心梗定義。心梗定義。 ESC ACC AHA WHF 基于上述現狀基于上述現狀,歐洲心臟病學會歐洲心臟病學會(ESC)、美國心臟病學會、美國心臟病學會(ACC)、美國心臟學會、美國心臟學會(AHA)和世界心臟聯盟和世界心臟聯盟(WHF)于于2007年年10月聯合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一月聯合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)

3、一定義。定義。 Journal of the American College of Cardiology 2007 by the European Society of Cardiology, the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, and the World Heart Federation Published by Elsevier Inc.Vol. x, No. xx, 2007 ISSN 0735-1097/07/$32.00 doi:10.1016/j.jacc.2

4、007.09.011 臨床上有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據時臨床上有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據時,應定義為心肌梗死應定義為心肌梗死 滿足以下五項標準之一滿足以下五項標準之一,即可診斷為心肌梗死即可診斷為心肌梗死急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義1、心臟生化標志物、心臟生化標志物(cTn最佳最佳)水平升高超過參考值上限水平升高超過參考值上限(URL)99百分位值百分位值,同時至少伴有下述心肌缺血證同時至少伴有下述心肌缺血證據之一據之一 缺血癥狀缺血癥狀; ECG提示新發(fā)缺血性改變提示新發(fā)缺血性改變新發(fā)新發(fā)ST-T改改 變或新發(fā)左束支傳導阻滯變或新發(fā)左束支傳導阻

5、滯(LBBB); ECG提示新發(fā)病理性提示新發(fā)病理性Q波形成波形成; 影像學證據提示新發(fā)局部室壁運動異?；虼婊钚募G失。影像學證據提示新發(fā)局部室壁運動異常或存活心肌丟失。 2、突發(fā)心源性死亡、突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏包括心臟停搏):通常伴有心肌缺血的癥狀通常伴有心肌缺血的癥狀,伴隨新發(fā)伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)段抬高或新發(fā)LBBB,和和(或或)經冠經冠脈造影或尸檢證實的新發(fā)血栓證據脈造影或尸檢證實的新發(fā)血栓證據,但死亡常發(fā)生在獲取血標本或心臟標志物升高之前。但死亡常發(fā)生在獲取血標本或心臟標志物升高之前。急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義 3、與經皮冠脈介入治療、與經皮冠脈介入治療(PCI)相關

6、的心肌梗死相關的心肌梗死: 基線基線cTn水平正常者接受水平正常者接受 PCI后后, 超過超過URL99百分位值的百分位值的3倍倍急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義 4、與、與CABG相關的心肌梗死相關的心肌梗死:基線基線cTn水平正常者接受冠脈搭橋術水平正常者接受冠脈搭橋術(CABG)后后, 心臟標志物水平超過心臟標志物水平超過URL99百分位值的百分位值的5倍倍,同時合并下述一項同時合并下述一項: ECG新發(fā)病理性新發(fā)病理性Q波波; ECG新發(fā)新發(fā)LBBB; 冠脈造影證實新發(fā)橋血管或冠狀動脈閉塞冠脈造影證實新發(fā)橋血管或冠狀動脈閉塞; 新出現的存活心肌丟失的影像學證據。新出現的存活心肌丟失的影

7、像學證據。急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義 5、病理發(fā)現急性心肌梗死。、病理發(fā)現急性心肌梗死。急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義陳舊性心肌梗死定義陳舊性心肌梗死定義 滿足以下任何一項標準均可診斷為陳舊性心肌梗死滿足以下任何一項標準均可診斷為陳舊性心肌梗死: 1、新出現的病理性、新出現的病理性Q波波(伴或不伴癥狀伴或不伴癥狀)。 2、影像學證據顯示局部存活心肌丟失、影像學證據顯示局部存活心肌丟失(變薄或者無收縮變薄或者無收縮),缺乏非缺血性原因。缺乏非缺血性原因。 3、病理發(fā)現已經愈合或正在愈合的心肌梗死。、病理發(fā)現已經愈合或正在愈合的心肌梗死。 心肌梗死臨床分型心肌梗死臨床分型 1型由原發(fā)冠脈事

8、件型由原發(fā)冠脈事件(如斑塊侵蝕如斑塊侵蝕/破裂、裂隙或破裂、裂隙或夾層夾層)引起的與缺血相關的自發(fā)性心肌梗死引起的與缺血相關的自發(fā)性心肌梗死 2型繼發(fā)于氧耗增加或氧供減少型繼發(fā)于氧耗增加或氧供減少(如冠脈痙攣、如冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓冠脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓)導致缺血的心肌梗死導致缺血的心肌梗死 3型突發(fā)心源性死亡型突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏包括心臟停搏),通常伴有通常伴有心肌缺血的癥狀心肌缺血的癥狀,伴隨新發(fā)伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)段抬高或新發(fā)LBBB,和和(或或)經冠脈造影或尸檢證實的新發(fā)血經冠脈造影或尸檢證實的新發(fā)血栓證據栓證據,但死亡常發(fā)生

9、在獲取血標本或心臟標志但死亡常發(fā)生在獲取血標本或心臟標志物升高之前物升高之前 4a型與型與PCI相關的心肌梗死相關的心肌梗死 4b型尸檢或冠脈型尸檢或冠脈造影證實與支架血栓相關的心肌梗死造影證實與支架血栓相關的心肌梗死 5型與型與CABG相關的心肌梗死相關的心肌梗死心肌梗死對診斷條件要求心肌梗死對診斷條件要求心肌梗死的臨床表現 典型的缺血癥狀：靜息或用力時胸部、上肢、下頜或上腹部的不適靜息或用力時胸部、上肢、下頜或上腹部的不適,呈彌散性呈彌散性,非局限性非局限性,非體位性非體位性,不受局部不受局部運動影響運動影響,有時伴隨呼吸困難、大汗、惡心或暈厥有時伴隨呼吸困難、大汗、惡心或暈厥,通常持續(xù)通

10、常持續(xù)20分鐘以上。分鐘以上。 不典型的缺血癥狀 無癥狀（通過生化、心電圖、影像學技術發(fā)現）心肌梗死對診斷條件要求心肌梗死對診斷條件要求 1病理： 查出長時間缺血所致心肌細胞壞死 2生化：從血標本測出心肌細胞死亡的標志 3心電圖：顯示心肌缺血和損傷電學證據 4影像：室壁節(jié)段運動異常，心肌灌注減少 或缺失 病理學特征和分期病理學特征和分期 1、性質：凝固性壞死和、性質：凝固性壞死和(或或)收縮帶壞死收縮帶壞死 2、大?。壕衷顗乃?、大?。壕衷顗乃?小面積小面積(小于左室心肌的小于左室心肌的10） 中面積中面積(左室心肌的左室心肌的1030） 大面積大面積(大于左室心肌的大于左室心肌的30） 3、部

11、位：前、側、下、后壁或間隔、部位：前、側、下、后壁或間隔 病理學特征和分期病理學特征和分期4、時間：、時間：心心肌肌細胞的完全壞死需要細胞的完全壞死需要24小時甚至更長時間小時甚至更長時間（取取決于缺血區(qū)域的側支循環(huán)、冠脈閉塞的持續(xù)性決于缺血區(qū)域的側支循環(huán)、冠脈閉塞的持續(xù)性/間歇性、心肌細間歇性、心肌細胞敏感性胞敏感性） 進展期：進展期： 30體表面積者體表面積者 過度勞累者過度勞累者心臟標志物的評價心臟標志物的評價 ST段抬高段抬高 相鄰相鄰2個導聯新發(fā)個導聯新發(fā)ST段段J點抬高點抬高:V2-V3導聯男性導聯男性0.2 mV、女性、女性0.15 mV,和和(或或)其他導聯其他導聯0.1 mV

12、 ST段壓低和段壓低和T波改變波改變 相鄰相鄰2個導聯新發(fā)個導聯新發(fā)ST段水平或下斜性壓低段水平或下斜性壓低0.05 mV,和和(或或)相鄰相鄰2個導聯個導聯T波倒置波倒置0.1 mV合并高大合并高大R波波或或R/S1心電圖表現心電圖表現-V2-V3導聯Q波0.02s 或呈QS型兩個相鄰導聯(I、aVL、V6;V4-V6;、aVF)中Q波0.03s,深度0.1 mV或呈QS型V1-V2導聯R波0.04s以及R/S1合并直立T波(無傳導缺陷) 心電圖表現心電圖表現-陳舊性心肌梗死陳舊性心肌梗死心電圖表現心電圖表現-混淆心梗診斷的混淆心梗診斷的ECGECG表表現現 假陽性 良性的早期復極 LBBB

13、 預激 Brugada綜合征 心肌炎或心包炎 肺栓塞 蛛網膜下腔出血 代謝異常,如高鉀血癥 J點異常 導聯錯位或采用Mason-Likar改良導聯系統(tǒng) 膽囊炎心電圖表現心電圖表現-混淆心梗診斷的混淆心梗診斷的ECGECG表表現現 假陰性 陳舊性心梗遺留Q波和(或)ST段持續(xù)抬高 起搏心律 LBBB心電圖表現心電圖表現-再發(fā)心梗再發(fā)心梗 缺血癥狀持續(xù)缺血癥狀持續(xù)20分鐘以上伴有分鐘以上伴有2個以上相鄰導聯新發(fā)個以上相鄰導聯新發(fā)Q波或波或ST段較之前抬高段較之前抬高0.1 mV考慮為再發(fā)心?？紤]為再發(fā)心梗 ST段再次抬高也可見于致死性心臟破裂段再次抬高也可見于致死性心臟破裂 PCI術中或術后可出現

14、與自發(fā)心梗相似的術中或術后可出現與自發(fā)心梗相似的ECG異常改變。異常改變。CABG術后也可出術后也可出現新的現新的ST-T改變改變,但不必要診斷為心肌缺血。如新出現病理性但不必要診斷為心肌缺血。如新出現病理性Q波波,尤其合并心臟尤其合并心臟標志物水平升高、新發(fā)室壁運動異?；蜓鲃恿W紊亂時往往提示心肌梗死。標志物水平升高、新發(fā)室壁運動異常或血流動力學紊亂時往往提示心肌梗死。心電圖表現心電圖表現-冠脈血運重建冠脈血運重建心電圖表現心電圖表現-心電圖正常心電圖正常 心電圖正常不能排除心肌梗死的診斷（顯微結構）影像學檢查影像學檢查 超聲心動圖、放射性核素心室造影、心肌灌注顯像(MPS)、磁共振成像(

15、MRI)、心臟正電子發(fā)射斷層顯像(PET)和CT等影像學技術在診斷心肌缺血和急、慢性心梗方面扮演著越來越重要的角色。 影像學檢查影像學檢查 超聲心動圖:是一項具有良好空間和時間分辨率的實時成像技術,在評價心肌厚度、肥厚性和靜息運動等方面具有優(yōu)勢。放射性核素成像技術:放射性核素成像不能發(fā)現小灶心梗（10g）,但仍是目前唯一直接評價心肌細胞活性的檢查手段。其中ECG門控的核素成像是心肌運動、肥厚度和整體功能的可靠評估方法。 MRI MRI:心血管系統(tǒng)MRI具有高質量的空間分辨率和良好的時間分辨率。目前MRI已成為評估心肌功能的標準方法,而且理論上檢測心梗的效力與超聲心動圖相似,但在評價急性病癥時由

16、于費時較長而較少應用。順磁性造影劑的應用有助于評價心肌灌注,并能增加慢性纖維化心梗的細胞外間隙。 CTCT:梗死心肌起初在CT下呈現局灶性左室增強減弱,而后在MRI釓造影劑對比下呈現增強延遲。1、超聲心動圖 急性缺血損傷后數分鐘內可探測、定位、定范圍20%室壁厚度損傷所致階段性室壁運動異常；也可能由于陳舊性心梗、急性缺血、心肌鈍抑或冬眠引起。而其他非缺血性疾病也可導致局部存活心肌的丟失，其診斷急性心梗的陽性預測值50% 可發(fā)現急性心梗的并發(fā)癥 疑為心梗時陰性結果有助于排除心梗，9598的陰性預測價值 評價多種非缺血性急性胸痛的原因2、心電圖門控的核素成像 10g的急性心肌損害可出現心肌灌注缺損

17、 疑為心梗時陰性結果有助于排除心梗 超聲心動圖可分析左心室的殘余功能，有助于推斷預后 運動或藥物誘發(fā)的負荷超聲心動圖或放射性核素顯像技術可識別缺血心肌和存活心肌 ECG門控的核素成像是心肌運動、肥厚度和整體功能的可靠評估方法。 纖維化區(qū)域在高分辨率、造影劑增強的MRI顯像下呈延遲增強,從而可鑒別透壁瘢痕與內膜下瘢痕心肌梗死新定義的影響心肌梗死新定義的影響 流行病學：會導致流行病學：會導致MI發(fā)病率上升而死亡率下發(fā)病率上升而死亡率下降降,因此新的因此新的MI標準打亂了對疾病程度和演變標準打亂了對疾病程度和演變過程的監(jiān)測工作，中心機構應以當前生化標過程的監(jiān)測工作，中心機構應以當前生化標志物為基準的

18、志物為基準的MI標準將從前的與使用最新的標準將從前的與使用最新的AMI標準得出的數據分析標準得出的數據分析 臨床試驗臨床試驗：可能影響臨床試驗時病人的選擇：可能影響臨床試驗時病人的選擇以及試驗的轉歸，以不同的定義作為終點將以及試驗的轉歸，以不同的定義作為終點將妨礙試驗結果的比較妨礙試驗結果的比較 新定義新定義冠心病患者評估意義冠心病患者評估意義診斷特殊類型的心肌梗死，預后不良 4a型與型與PCI相關的心肌梗死相關的心肌梗死 4b型尸檢或冠脈造影證實與支架血栓相關的心肌梗死型尸檢或冠脈造影證實與支架血栓相關的心肌梗死 5型與型與CABG相關的心肌梗死相關的心肌梗死 心肌梗死新定義心肌梗死新定義冠心病患者評估意義冠心病患者評估意義微型MI：cTn診斷較CK-Mb診斷增加23% 大型MI：并發(fā)心律失常、心力衰竭、休克為特點 兩者具有連貫性 新定義有助于診斷ACS ，影響其治療和轉歸 STEMI或新出現的LBBB，急