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文檔簡介

1、心房顫動治療指南20061.定義:心房不協(xié)調(diào)的電活動,導(dǎo)致心房機(jī)械功能受損或惡化的室上性心律失常 心電圖:竇性p被形態(tài)、振幅、時(shí)限不均一的顫動波替代 注意: 房顫的電活動較為顯著,并在心電圖一個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時(shí),易誤診為心房撲動,房速時(shí),在一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在等電位線。心房顫動治療指南2006年2.分類:(以患者最常發(fā)作的形式為其歸 類) 孤立性房顫:年齡60歲,臨床及超聲心動圖 提示無器質(zhì)性心臟病者。(1)首發(fā)性房顫:首次證實(shí),伴或不伴癥狀(2)陣發(fā)性房顫:肺靜 脈;近端遠(yuǎn)端),可位于肺靜脈上腔、界嵴、冠狀 竇、心房壁 B、多子波機(jī)制:子波的數(shù)量與心房肌不應(yīng)期、體積、傳 導(dǎo)速度相關(guān)。心房顫動治療

2、指南2006年心房激動向房室結(jié)可經(jīng)多條通道傳導(dǎo)A:向后 界嵴B:向前 房室結(jié)房顫時(shí)心室率的快慢:當(dāng)房率慢時(shí) 伴心室率快當(dāng)房率快時(shí) 伴心室率慢 (隱匿性傳導(dǎo)結(jié)果)界脊房室結(jié)右前斜位心房顫動治療指南2006年6.治療A:控制心室率(1)目標(biāo):靜息 60-80bpm,活動 90-115bpm(2)(2)藥物治療藥物治療I I類指證:類指證:n口服口服或鈣拮抗劑(控制靜息與活動后心率)或鈣拮抗劑(控制靜息與活動后心率) 伴低血壓或心衰等緊急情況,使用上述藥物靜脈制劑伴低血壓或心衰等緊急情況,使用上述藥物靜脈制劑n心衰病人可口服洋地黃或靜脈使用洋地黃或胺碘酮控制靜息時(shí)室率心衰病人可口服洋地黃或靜脈使用洋

3、地黃或胺碘酮控制靜息時(shí)室率IIII類指證:類指證:n其他方法無效或不適宜時(shí),靜脈應(yīng)用胺碘酮其他方法無效或不適宜時(shí),靜脈應(yīng)用胺碘酮類指證:類指證:n 伴預(yù)激時(shí)禁用強(qiáng)心甙或非二氫吡啶類鈣阻滯劑伴預(yù)激時(shí)禁用強(qiáng)心甙或非二氫吡啶類鈣阻滯劑n 伴心衰時(shí)伴心衰時(shí), , 禁用靜脈鈣拮抗劑禁用靜脈鈣拮抗劑控制心室率u控制房顫心室率的有效率:80 受體阻滯劑:70 鈣拮抗劑: 54 地高辛: 對新發(fā)房顫治療效果好。u單藥治療無效者需聯(lián)合用藥: 以地高辛為基礎(chǔ),加服受體阻滯劑 或鈣拮抗劑u房顫伴旁路前傳者:電轉(zhuǎn)復(fù)u射頻消融:消融房室結(jié)或旁路心房顫動治療指南2006年6.治療B:轉(zhuǎn)復(fù)竇律: 一、藥物復(fù)律 I類指證 推

4、薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特 IIa類指證: 1.口服或靜脈胺碘酮 2.無病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征 或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房 撲復(fù)律時(shí),先用阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo). IIb 類指證: 奎尼丁 或普卡胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用不確定心房顫動治療指南2006年6.治療B:轉(zhuǎn)復(fù)竇律: 一、藥物復(fù)律 I類指證 推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特 IIa類指證: 1.口服或靜脈胺碘酮 2.無病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征 或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房 撲復(fù)律時(shí),先

5、用阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo). IIb 類指證: 奎尼丁 或普卡胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用不確定轉(zhuǎn)復(fù)竇律治療B 轉(zhuǎn)復(fù)竇律:(房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律,控制心室率的研究中選擇的病人年齡偏大,病情偏重:所以兩種治療選擇的結(jié)果相似或相同的結(jié)論代表性不強(qiáng)) 復(fù)律藥物推薦劑量藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)胺碘酮口服靜脈住院病人:1.2-1.8克/d分次口服到總量10克,200-400mg/d維持門診病人:600-800mg/d分次口服到總劑量10g, 200-400mg/d維持5-7mg/kg/30-60min,然后1.2-1.8克靜滴,或分次口服,直到10克,然后200-400mg口服維持低血壓,心動過緩,QT延長,TdP

6、(少)胃腸不適,便秘,靜脈炎(iv)等多非利特口服Ccr ml/min 60 0.5mg Bid40-60 0.25mg Bid20-40 0.125 Bid 75歲,心衰,高血壓, EF35%,糖尿病 栓塞低危(1個(gè)) 栓塞中危(1個(gè)以上) 栓塞高危(TIA、栓塞史、) 抗凝藥物:阿司匹林、華發(fā)林 抗凝原則:孤立性房顫不需抗凝 大于60歲房顫患者均需抗凝 a.栓塞低危者: 阿司匹林或華發(fā)林 b.栓塞中高危者:華發(fā)林(INR 23) 房顫、房撲復(fù)律時(shí)“前3后4”抗凝房顫患者的抗凝治療房顫患者的抗凝治療 危險(xiǎn)分層 推薦治療 無危險(xiǎn)因素 阿司匹林,81325mg/d 一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素 阿司匹林,8

7、1-325mg/d,或華法林 (INR 2.03.0,目標(biāo)為2.5) 高?;虺^一項(xiàng) 重要危險(xiǎn)因素 華法林(INR 2.03.0,目標(biāo)2.5)抗凝治療房顫指南與實(shí)踐的差距1.用藥劑量不達(dá)標(biāo):2.有藥不愿用,有藥不敢用3.療法被貪污4.指證被顛倒5.直流電轉(zhuǎn)復(fù)被忽視6.其他房顫指南與實(shí)踐的差距 以胺碘酮為例: 指南規(guī)定 負(fù)荷量:1.2-1.8g/d,總量為10g 維持量:200-400mg/d 實(shí)踐 負(fù)荷量:0.4-0.8g/d,總量達(dá)10g或不達(dá)10g 但三甲醫(yī)院與宣教者都如此 維持量:200mg/d100mg/d 不論體重與年齡用藥劑量不達(dá)標(biāo)用藥劑量不達(dá)標(biāo) 以胺碘酮為例: 指南規(guī)定 負(fù)荷量:

8、1.2-1.8g/d,總量為10g 維持量:200-400mg/d 實(shí)踐 負(fù)荷量:0.4-0.8g/d,總量達(dá)10g或不達(dá)10g 但三甲醫(yī)院與宣教者都如此 維持量:200mg/d100mg/d 不論體重與年齡注注1 1:指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加:指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加大,可縮短起效時(shí)間大,可縮短起效時(shí)間30%30%注注2 2:指南達(dá)標(biāo):指南達(dá)標(biāo)6-96-9天天 實(shí)踐達(dá)標(biāo)實(shí)踐達(dá)標(biāo)13-2513-25天天 實(shí)際均未達(dá)標(biāo)實(shí)際均未達(dá)標(biāo) 指南規(guī)定 負(fù)荷量:1.2-1.8g/d,總量為10g 維持量:200-400mg/d 實(shí)踐 負(fù)荷量:0.4-0.8g/d,總量達(dá)10g或不達(dá)10g 但三甲醫(yī)院與宣教者都如此

9、維持量:200mg/d100mg/d 不論體重與年齡注注1 1:指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加:指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加大,可縮短起效時(shí)間大,可縮短起效時(shí)間30%30%注注2 2:指南達(dá)標(biāo):指南達(dá)標(biāo)6-96-9天天 實(shí)踐達(dá)標(biāo)實(shí)踐達(dá)標(biāo)13-2513-25天天 實(shí)際均未達(dá)標(biāo)實(shí)際均未達(dá)標(biāo)注注3 3:維持量打折:維持量打折50%50%,房顫,房顫不復(fù)發(fā)誤以為劑量合適不復(fù)發(fā)誤以為劑量合適以胺碘酮為例:用藥劑量不達(dá)標(biāo)有藥不愿用,有藥不敢用以伊布利特為例指南規(guī)定 藥物復(fù)律I類指證推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特實(shí)踐有藥不愿意用 1.不會用;2.多一事不如少一事有藥不敢用 1.沒經(jīng)驗(yàn);2.沒把握(劑量);3.怕風(fēng)險(xiǎn)

10、(TdP高)指南方法被貪污 以心律平頓服法為例 指南規(guī)定 藥物復(fù)律IIa類指證: 1.口服或靜脈胺碘酮 2.無病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房撲復(fù)律時(shí),先用阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo). 頓服的藥物及劑量 心律平 600mg (12片) 胺碘酮 1.2g (6片) 有效性 1h:轉(zhuǎn)復(fù)率31(24%) 2h:轉(zhuǎn)復(fù)率55% (41%) 3h:轉(zhuǎn)復(fù)率70%心房顫動治療指南2006年頓服頓服600mg心律平簡單有效恢復(fù)竇律心律平簡單有效恢復(fù)竇律對照組靜脈心律平靜脈心律平600mg心律平頓服轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律百分比()治療

11、后時(shí)間(h)指南方法被貪污 以心律平頓服法為例 指南規(guī)定 藥物復(fù)律IIa類指證: 1.口服或靜脈胺碘酮 2.無病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房撲復(fù)律時(shí),先用阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo)。 實(shí)踐 1.幾乎沒有人應(yīng)用 2.對偶發(fā)房顫長期濫服藥物預(yù)防發(fā)作指南指證被顛倒 以房顫消融為例 指南規(guī)定: 藥物一類指證,消融二類(至少一種I類或III類抗心律失常藥物無效或不能耐受)維持竇律藥物藥物 藥物藥物 藥物藥物 藥物藥物 藥物藥物 藥物藥物 藥物藥物 消融消融藥物藥物 消融消融藥物藥物 消融消融藥物藥物 消融消融治療模式:藥物藥物,治療模式:藥物藥物, 藥物消融藥物消融因此,藥物是基礎(chǔ)因此,藥物是基礎(chǔ) 消融是二線消融是二線低估藥物治療,低估藥物治療,高估消融治療,高估消融治療,是偏見和誤導(dǎo)是偏見和誤導(dǎo)指南指證被顛倒 以房顫消融為例 指南規(guī)定: 藥物一類指證,消融二類(至少一種I類或III類抗心律失常藥物無效或不能耐受) 實(shí)踐 國內(nèi)專家:將消融當(dāng)一類,藥物為二類,混淆視聽,影響惡劣直流電轉(zhuǎn)復(fù)被冷落直流電復(fù)律治療房顫指南規(guī)定 I類指證: 快房顫伴心肌缺血、低血壓、心絞痛、心衰、預(yù)激血流動力學(xué)不穩(wěn)定,而藥物療效不佳時(shí),應(yīng)立

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