兒科輸液原則

1、兒科輸液原則小兒輸液在小兒疾病治療中發(fā)揮了重要作用，得到了很好的效果。但也有不良反應(yīng)發(fā)生，故掌握好使用目的和方法具有重要意義。本文僅就小兒輸液的一些問(wèn)題做個(gè)匯總。兒科常見(jiàn)病實(shí)用補(bǔ)液之 概述一般來(lái)說(shuō)，輸液方案的設(shè)計(jì)要求盡量合乎或接近機(jī)體的需要，但脫水時(shí)由于體內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)平衡，內(nèi)部所發(fā)生的矛盾、各種N-內(nèi)分泌等情況相當(dāng)復(fù)雜，最完善的方案也不可能完全符合、 也不可能代替機(jī)體的功能。臨床要求盡量接近生理需要解決主要矛盾，其余矛盾隨之迎刃而解。治療是協(xié)助機(jī)體而不是全部代替機(jī)體的功能，要解決存在的主要矛盾，而不是全替代治療.小兒輸液的主要目的糾正機(jī)體水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，以恢復(fù)機(jī)體的正常生理功能；治療各

2、種原因引起的休克，補(bǔ)充血容量，維持正常血壓；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持機(jī)體所需的熱量和必要的營(yíng)養(yǎng)素，以利于疾病的康復(fù)和小兒生長(zhǎng)發(fā)育；輸入脫水劑，調(diào)節(jié)血液滲透壓，達(dá)到利尿、消腫、降低顱壓、消除腦水腫、改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的作用；非體液丟失性小兒疾病，靜脈輸入相關(guān)藥物，達(dá)到治療相關(guān)疾病的目的。小兒輸液的原則及注意事項(xiàng)為了達(dá)到正確、合理輸液的原則，小兒輸液前要全面了解疾病情況，從病史、臨床表現(xiàn)和有關(guān)化驗(yàn)檢查等方面進(jìn)行綜合分析，判斷水、 電解質(zhì)紊亂的性質(zhì)和程度，制定輸液的總量、 組成和步驟及輸液速度。輸液過(guò)程中要密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整不理想的輸液方案。非體液丟失的小兒經(jīng)靜脈給藥治療相應(yīng)疾病，應(yīng)當(dāng)首先分析是否有

3、必要經(jīng)靜脈給藥，尤其是一般感染的小兒，給抗生素者，更應(yīng)嚴(yán)格掌握。小兒輸液具體操作時(shí)，必須從三個(gè)方面的需要考慮，即首先補(bǔ)充累積損失量，之后補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量。補(bǔ)充累積損失量根據(jù)脫水程度及性質(zhì)補(bǔ)充自發(fā)病以來(lái)發(fā)熱、嘔吐、 腹瀉、 使用脫水劑、利尿劑等累積損失的液體量一般來(lái)說(shuō)，輸液方案的設(shè)計(jì)要求盡量合乎或接近機(jī)體的需要，但脫水時(shí)由于體內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)平衡，內(nèi)部所發(fā)生的矛盾、各種N-內(nèi)分泌等情況相當(dāng)復(fù)雜，最完善的方案也不可能完全符合、也不可能代替機(jī)體的功能。臨床要求盡量接近生理需要解決主要矛盾，其余矛盾隨之迎刃而解。治療是協(xié)助機(jī)體而不是全部代替機(jī)體的功能，要解決存在的主要矛盾，而不是全替代治療。說(shuō)明：

4、為方便敘述和記憶，以下所述液體配置中，除特殊點(diǎn)明外，所述“糖”“鹽”“堿”“電解質(zhì)液”均指其等滲液體。補(bǔ)液的原則：“三定”、“三先”、“三見(jiàn)”密切觀察，隨時(shí)調(diào)整?！叭ā保憾?、定性、定時(shí)（速度）“三先”：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢“三見(jiàn)”：見(jiàn)酸補(bǔ)堿、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)驚補(bǔ)鈣（ft）“只有理論的知識(shí)還不夠， 必須通過(guò)自己的臨床實(shí)踐，對(duì)輸液的病人做周密的觀察，隨觀察、隨糾正，才能獲得較高的療效-"（一一鄧金鎏）兒科實(shí)用補(bǔ)液之 第一日的補(bǔ)液第一日的補(bǔ)液總量包括：累積損失、繼續(xù)損失、生理消耗三部分方案I1 、 累積損失輕度中度重度定量 ：50 ml / kg 50100ml /kg 10012

5、0ml / kg定性 ： 低滲： 2/3 3/4 張 4 ： 3 ： 2 液 （鹽：糖：堿） 2/3 張第一日的補(bǔ)液總量包括：累積損失、繼續(xù)損失、生理消耗三部分方案I1、 累積損失輕度度重度定量 ：50 ml / kg50100ml /kg100120ml / kg定性 ： 低滲：2/3 3/4 張 4 ： 3 ： 2 液 （鹽：糖：堿） 2/3 張2 ： 1 ： 1 液 （糖：鹽：堿） 3/4 張等滲：1/2 2/3 張 3 ： 2 ： 1 液 （糖：鹽：堿） 1/2 張高滲： 1/3 1/4 1/6 張 （ 6 ： 2 ： 19 ： 2 ： 112 ： 2 ： 1 液 ）當(dāng)脫水性質(zhì)難定時(shí)，

6、按等滲補(bǔ)！定速度：低滲、等滲 按68 h輸入；高滲按 12 h 左右輸入。重度脫水：先用 2 : 1等張含鈉液1520 ml / kg 在1/2 1h內(nèi)快速給予（擴(kuò)容抗休克階段）；余量所用時(shí)間為（68） （ 1/21 ）小時(shí)，一般為10ml / kg / h （快速糾正脫水階段）。2、 繼續(xù)損失一般情況下：定量： 根據(jù)情況估計(jì)若禁食 約為 10 30 ml / kg定性： 1 / 2 張1 ： 1 液（糖：鹽）、3： 2 ： 1 液定速： 按 79 ml / kg / h（約 2.5 3 滴/ kg / min ）特殊情況下的繼續(xù)損失另論 。3、 生理消耗定量： 根據(jù)攝入熱量， 液體量150m

7、l / 100 卡一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)日攝入維持基礎(chǔ)代謝熱量5060卡/ kg , 即補(bǔ)液量約6090ml /kg 。定性： 1/3 1/4 張液3 : 1 （糖：鹽）液2 : 1 （糖：鹽）液定速:6:2:1 （糖：鹽：堿）液9 : 2: 1 液5 7ml / kg / min(約 1.5 2 滴 /kg/ min )上述總量應(yīng)包括飲水量。實(shí)際補(bǔ)液時(shí)，要綜合分析、分別計(jì)算、混合使用。通常第一日總液體量:重度輕度脫水kg150-180ml / kg90 120 ml / kg120- 150 ml /上述為嬰兒補(bǔ)液量，隨著年齡的增長(zhǎng)，補(bǔ)液量相對(duì)減少,3歲以上減少1/4 1/3方案n臨床上根據(jù)全日總量“

8、三定”輕度重度日.7EM：90 120 ml/kg120-150 ml/kg150-180 ml/kg低滲定性:2/3 張1/21/31/4 張定速:全日量的一半（大約相當(dāng)于累積損失量）在8 h補(bǔ)入。重度脫水時(shí)，此一半又分為兩部分:1/2-1 h 輸入 2:1液（等張含鈉液）15輸入。20ml/kg ,其余(68) (1/2 1) h全日量的另一半：1618h輸入臨床實(shí)際應(yīng)用中并不如此復(fù)雜，因?yàn)椋^續(xù)損失量是無(wú)法事先準(zhǔn)確估計(jì)的，而生理需要量一般可通過(guò)口服補(bǔ)液的方法得到補(bǔ)充。所以， 首次靜脈補(bǔ)液的總量實(shí)際上是主要是指的累積損失量，因此， 按累積損失初步定出補(bǔ)液量，訂出補(bǔ)液方案，再根據(jù)當(dāng)日大便的次

9、數(shù)、嘔吐情況及其含水量的多少加以修正。一般經(jīng)這樣的治療就能達(dá)到糾正脫水的目的，但必須強(qiáng)調(diào)指出，即使補(bǔ)液總量的估計(jì)是正確的，如果液體的張力不恰當(dāng)，則仍不能使脫水得到有效的糾正！根據(jù)上述道理，較為實(shí)用又貼切的方案為：方案m定量：累積損失/kg x體重kg+ 2030ml/kg+繼續(xù)損失 +延長(zhǎng)時(shí)間的生理消耗（ 8h 生理消耗）（延長(zhǎng)的補(bǔ)液時(shí)間）大約8 h I->臨床邊觀察邊定或： 累積損失量 補(bǔ)充累積損失期間的繼續(xù)損失量定性：同前定速：總量I續(xù)量（時(shí)間 ： 8 h ）（一般速度）共約1012 h >兒科實(shí)用補(bǔ)液之 糾酸問(wèn)題經(jīng)一般補(bǔ)液，酸中毒一般可隨之糾正，如未糾正或開(kāi)始即為嚴(yán)重的代謝性

10、酸中毒，則需另 加堿性液體。補(bǔ)堿方法：無(wú)化驗(yàn)條件或尚未知測(cè)定結(jié)果時(shí)，按5 % SB 5ml/kg/ 次或 11.2 %NaLa3ml/kg/次，可提高約5 mmol/L (10 vol %),補(bǔ)入后觀察效果，必要時(shí) 24 h后重復(fù)使用。已知者可按下列公式計(jì)算劑量:18 ( mmol/L) X1.0X體重(kg)= 患兒應(yīng)補(bǔ)5 % SB毫升數(shù)18 ( mmol/L) X0.6X體重(kg)= 患兒應(yīng)補(bǔ) 11.2 %NaLa 毫升數(shù)40 (vol / dl) X0.5X體重(kg)=患兒應(yīng)補(bǔ)5 % SB毫升數(shù)40 ( vol / dl) X0.5X 體重(kg)=患兒應(yīng)補(bǔ) 11.2 %NaLa 毫

11、升數(shù)要求提高到的值實(shí)際測(cè)得值( 1 vol / dl = 0.445 mmol/L )按上述計(jì)算的堿量先用1/2 量， 余量根據(jù)病情需要決定是否繼續(xù)補(bǔ)充。所補(bǔ)的堿性液及其稀釋的糖水均應(yīng)計(jì)入每日輸液總量?jī)?nèi)。兒科實(shí)用補(bǔ)液之 補(bǔ)K、 Ca、 Mg關(guān)于補(bǔ)K：遵循 ：“盡量”及 四“不宜”原則：盡量口服：1、補(bǔ)K不能快速補(bǔ)充，血 K過(guò)高易致心臟H聚停(舒張期)。2、缺K量難以估計(jì)，不宜測(cè)得細(xì)胞內(nèi)缺 K程度，而缺K時(shí)以細(xì)胞內(nèi)缺 K量大，由細(xì)胞外轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)較慢。3、 K 多半在十二指腸、小腸上段吸收完，因此，只要不吐，口服吸收還是比較完全的。四“不宜”不宜過(guò)早： 見(jiàn)尿補(bǔ)K （有尿補(bǔ)K較合適，有尿w排尿，只要

12、膀胱內(nèi)有尿即可）輸液前25 h（ 6h內(nèi)）有尿者 可給。不宜過(guò)濃：靜滴kcl濃度應(yīng) <0.3 % , 一般以0.2 % 較妥。不宜過(guò)多：輕中口服 10%kcl 1 2ml/kg 2 3ml/kg 3 4 ml/kg靜滴用量：大約按口服用量的一半即可；或於有尿后按剩余液體量每100ml加10%kcl 23ml。不宜過(guò)快：含K液輸入時(shí)間不少于 68 h 。因?yàn)椋杭?xì)胞外液的K在細(xì)胞膜上Na-K泵的作用下，緩慢進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，一般供給的K需1520 h才能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。因此，補(bǔ) K不能操之過(guò)急，一般經(jīng)3 天左右才能達(dá)到正常水平。注意：嚴(yán)禁靜脈內(nèi)高濃度、快速滴入K 液！嚴(yán)禁靜脈內(nèi)推注K 鹽！關(guān)于補(bǔ)鈣/

13、ft問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病的患兒腹瀉，經(jīng)補(bǔ)液糾酸后易產(chǎn)生低鈣或低ft血癥，兩者臨床表現(xiàn)類似，出現(xiàn)手足搐搦或驚厥。一般先給10%t萄糖酸鈣0.51ml/kg ,或5%氯化鈣0.25ml/kg 加入葡萄糖液中緩注， 如未糾正可重復(fù)注射， 如重復(fù)注射仍無(wú)效， 應(yīng)考慮低篌血癥，應(yīng)用25% 0.20.4ml/kg/ 次 深部肌注，23次/日。兒科實(shí)用補(bǔ)液之 常用液的簡(jiǎn)便配置方法常用液體的配置各書均有介紹，但有的配置方法復(fù)雜，使用不便。即使是有的“簡(jiǎn)便配置方法”也有不少是以 500ml 糖液為基數(shù)，臨床使用中也不太方便。我們通過(guò)多年臨床實(shí)踐，總結(jié)出以下兩種配置常用混合液的方法， 使用中比 較簡(jiǎn)潔方便，現(xiàn)介

14、紹於下：表1常用混合溶液配置方法（適用于開(kāi)放式輸液）輸入液N.S或5%G.N.S510%G.S每100ml液體內(nèi)加入5% SB（ml）張力適應(yīng)癥I1152/3低滲脫水R1251/2等滲脫水m1551/3高滲脫水IV3110等張快速擴(kuò)容表2常用混合溶液配置方法（適用于密閉式輸液）輸入液每 100ml 510%G-S 內(nèi)加入張力適應(yīng)癥10%NaCl (ml)5%SB (ml)I4.552 / 3低滲脫水R351 / 2等滲脫水m1.551 / 3高滲脫水IV710等張快速擴(kuò)容說(shuō)明：1、有尿后按剩余液體量每100ml加入10%kcl 2 ml2、酸中毒較重時(shí)，I、H、m號(hào)液體配置中5%SB用量可增為

15、7.5ml ,液體張力則分別接近 3/4張、2/3張、2/5張，適應(yīng)癥不變。臨床應(yīng)用中，使用上述常用混合液配置比較簡(jiǎn)便，避免了繁瑣的計(jì)算。 實(shí)際應(yīng)用中，只要將總液體量除以液體總份數(shù)，就可以算出每份液體的量（表1）; 或總液體量除以100就可以算出液體的份數(shù)（表2） o依此法配置的液量較計(jì)算 輸入量略有增多，但對(duì)臨床實(shí)際應(yīng)用沒(méi)有大的影響。（也可酌情適當(dāng)減少原計(jì)算 總液體量）。舉例：補(bǔ)液總量計(jì)算為900ml 等滲脫水 II號(hào)液900+3 = 300處方： 5%G-N-S300 ml5%G-S600 ml5%SB45 ml或 900+100= 9處方： 5%G-S900 ml10%NaCl27 ml

16、5%SB45 ml根據(jù)上述常用混合液的配置，即可衍生出又一個(gè)輸液方案方案IV:定量： 按上述三個(gè)方案任一定量辦法均可。定性： 低滲脫水用I號(hào)液；等滲脫水用n號(hào)液；高滲脫水用田號(hào)液。有重度脫水時(shí)，先用IV號(hào)液 1520 ml/kg快速擴(kuò)容。定速度：參照上述三種方案。糾酸問(wèn)題：一般酸中毒按上述液體處理即可。酸中毒較重時(shí)可將I、H、田號(hào)液體配置中的5%SB 用量改為7.5 ml 即可。補(bǔ) K 問(wèn)題： 有尿后按剩余液體量每100 ml 加入 10%kcl 2 ml 。兒科實(shí)用補(bǔ)液 第二日及其以后補(bǔ)液一般經(jīng)第一天輸液后，脫水及電解質(zhì)紊亂應(yīng)能糾正，故第二日及其以后的補(bǔ)液應(yīng)根據(jù)腹瀉、嘔吐等癥狀而定。脫水已糾

17、正者僅補(bǔ)繼續(xù)損失和生理消耗，情況好者可改口服補(bǔ)液；若病情嚴(yán)重或脫水仍未糾正者，應(yīng)當(dāng)重新估計(jì)，重新補(bǔ)充。兒科實(shí)用補(bǔ)液之 靈活運(yùn)用補(bǔ)液方案制定補(bǔ)液方案前，要判斷出水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的程度和性質(zhì)。補(bǔ)其所失、糾其所偏、供其所需。補(bǔ)液中要求做到：即：缺什么，補(bǔ)什么；缺多少，補(bǔ)多少。補(bǔ)液的基本原則是：“三定” “三先” “三見(jiàn)”密切觀察，隨時(shí)調(diào)整。掌握：補(bǔ)液總量= 累積損失+繼續(xù)損失+生理消耗通過(guò)補(bǔ)液達(dá)到“四穩(wěn)定”：水、 電解質(zhì)要穩(wěn)定，血容量要穩(wěn)定，滲透壓要穩(wěn)定，酸堿平衡要穩(wěn)定。熟知造成不同性質(zhì)脫水的根本原因，根據(jù)缺什么，補(bǔ)什么；缺多少，補(bǔ)多少的原則，從而靈活選擇液體。補(bǔ)液中較難掌握的是液體（指混合

18、液體）的選擇和配置問(wèn)題。臨床上所稱的脫水，實(shí)際上是既缺水又缺鈉的總稱，但根據(jù)其在水、電解質(zhì)紊亂中所處的地位不同，而分為等滲脫水、低滲脫水和高滲脫水。等滲脫水： 水和電解質(zhì)成比例的丟失。為便于記憶液體的選擇，可記為：失水=失鹽（不可深究，深究的話這個(gè)說(shuō)法是不科學(xué)的），則補(bǔ)液中可按水、鹽等比例給予，即:1/2張液（糖：鹽=1:1 ;或糖：鹽：堿=3: 2: 1）。即：對(duì)于等滲脫水的補(bǔ)液，液體 中“糖”與“電解質(zhì)”的比例只要基本相當(dāng)即可。記為： 等滲脫水補(bǔ) 1/2 張液。低滲脫水：電解質(zhì)的丟失量比例上大于水分的丟失量?？珊?jiǎn)便記為：失鹽失水 , 因此 , 根據(jù)“缺什么，補(bǔ)什么； 缺多少，補(bǔ)多少”的原則

19、，液體中電解質(zhì)所占的比例應(yīng)大于 1/2 ， 即根據(jù)脫水情況、低滲程度選用大于1/2 張的不同張力的液體。記為：低滲脫水補(bǔ)1/2張補(bǔ)液張力w等張即： 2/3 張、 3/5 張、3/4 張、 4/5 張高滲脫水：水分的丟失比例大于電解質(zhì)的丟失，可簡(jiǎn)便記為：失水失鹽，因此,所補(bǔ)液體中電解質(zhì)所占的比例應(yīng)小于1/2 ，即根據(jù)脫水情況、高滲脫水程度的不同選用小于 1/2 張的不同張力的液體。記為： 高滲脫水 補(bǔ)< 1/2張的液體即：1/3張、1/4張、1/5張、 1/6 張等。實(shí)際上，液體的選擇主要記住三句話 即可：第一句：等滲脫水補(bǔ)1/2 張液，液體中電解質(zhì)與糖水應(yīng)比例相當(dāng)。第二句：低滲脫水補(bǔ)&g

20、t;1/2張液，即電解質(zhì)液所占比例應(yīng)多于糖水，根據(jù)低滲程度的加重，電解質(zhì)液比例應(yīng)越多。第三句：高滲脫水補(bǔ)<1/2張的液體，即電解質(zhì)液所占的比例應(yīng)少于糖水，根據(jù)高滲程度的加重，電解質(zhì)液所占的比例應(yīng)越少。只要理解并掌握了上述三句”要訣”, 就不必去死記“x x x 液”。掌握了“鹽”（指“電解質(zhì)”）、“糖”誰(shuí)多誰(shuí)少的問(wèn)題，再考慮進(jìn)去酸堿失衡情況（補(bǔ)堿），即可制定出“不拘一格”的、符合臨床實(shí)踐的、簡(jiǎn)便易記的“多種多樣的”液療方案。兒科實(shí)用補(bǔ)液之 營(yíng)養(yǎng)不良合并腹瀉基本原則：“幾個(gè)一點(diǎn)”一、總液量少一點(diǎn)：I度營(yíng)養(yǎng)不良按一般腹瀉供給的最低量補(bǔ)給；度營(yíng)養(yǎng)不良按一般腹瀉供給量減少30 % 。m度營(yíng)養(yǎng)不良按一般腹瀉供給量減少4050 % 。一般可掌握比普通脫水減少1/3 。因?yàn)椋浩は轮?/p>