心力衰竭王勇模板

1、心力衰竭指南與臨床心力衰竭指南與臨床 l 男，51歲，主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰2年，加重伴氣喘8天l 2年來因受涼等原因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色泡沫痰及黃色粘痰不等，與受涼及季節(jié)變化有關(guān)；無心前區(qū)不適,放射痛,無浮腫及咯粉紅色泡沫樣痰，多次在我院住院治療診斷“支氣管哮喘-急性發(fā)作期”好轉(zhuǎn)出院l 此次患者8天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，痰為黃白痰不等，不易咳出，活動后氣喘、氣憋明顯，休息后癥狀可緩解，近幾日癥狀逐漸加重，未做任何治療，門診以“支氣管哮喘-急性發(fā)作期”收住我科。l 既往30年長期吸煙史及飲酒史，每周飲酒2次，平均每日約150毫升。15年前心肌炎病史。此后反復(fù)胸悶氣短。病例病例l

2、T：36.5，P：75次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHgl 急性面容，痛苦表情，體型肥胖l 雙肺呼吸音粗，可聞及散在喘鳴音，未聞及濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，無呼氣延長，語音傳導(dǎo)對稱l 心界不大，心率140次/分，心音低鈍，心律強弱不等，快慢不一，未聞及病理性雜音l 雙下肢無浮腫。體格檢查體格檢查l 心電圖：異位心律；快速型心房顫動；T波異常；l 肺部CT：1.支氣管炎；2.雙肺下葉后基底段斑片索條影：考慮炎癥；3.右（R）側(cè)胸腔積液；4.心包膜增厚并鈣化；l 心臟彩超：左房增大，EF: 55%；l B型納尿肽(腦鈉肽)2332.4 pg/mll 胸水常規(guī)：顏色（胸腹水常規(guī)）黃

3、色 ,透明度（胸腹水常規(guī)）微混 ,凝塊（胸腹水常規(guī)）無 ,李凡他試驗（胸腹水常規(guī)）陽性（+） ,細胞總數(shù)（胸腹水常規(guī)）0.77 109/L ,白細胞計數(shù)（胸腹水常規(guī)）0.050 109/L ,中性粒細胞比（胸腹水常規(guī)）0.00 % ,淋巴細胞比（胸腹水常規(guī)）0.00 % , 乳酸脫氫酶112 U/L ,胸水生化：胸腹水總蛋白28.4 g/L ,胸腹水 糖10.90 mmol/L檢查檢查l 支氣管哮喘-急性發(fā)作期l 心律失常-心房顫動診斷診斷目錄目錄 心力衰竭識別心力衰竭識別 臨床評估臨床評估 慢性慢性HF-REFHF-REF治療治療 合并臨床情況的處理合并臨床情況的處理中國心血管病報告2012

4、我國心力衰竭現(xiàn)患不容樂觀北京301醫(yī)院對1993-2007年因CHF住院的6949例患者進行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。我國42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查，主要死亡原因為左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。中國35-74歲的人群中，現(xiàn)有400萬患者慢性心衰發(fā)病率為0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%根據(jù)左室射血分數(shù)分類-China，2014d 左室射血分數(shù)（LVEF）45%。本病的LVEF的標準尚未統(tǒng)一，41%-49%被稱為臨界HF-PEF 射血分數(shù)降低（HF-REF）的心衰或收縮性心衰a 典型心衰癥狀 b 典型心衰體征 c 左室射血

5、分數(shù)（LVEF）40% 射血分數(shù)保存心衰（HF-PEF）或舒張性心衰a 典型癥狀 b 典型體征c LVEF正?；蜉p度降低，且左室末擴大e 存在相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病和（或）舒張性心功能障礙，超聲心動圖檢查無瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等臨床表現(xiàn)NT-proBNP與急性心力困難 急性呼吸困難：肺源性：支氣管哮喘、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的慢性阻塞性肺?。–OPD）、其他原因所致的非心源性肺水腫、非心源性休克心源性：急性心力衰竭、各種嚴重心臟病心力衰竭所引起的心源性肺水腫會導(dǎo)致急性型呼吸衰竭NT-proBNP可用于急性呼吸困難的鑒別診斷 NT-proBNP400pg/ml，心衰可

6、能性很小，其陰性預(yù)測值為90% NT-proBNP1500pg/ml，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如果NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性。 急性心力衰竭診斷和治療指南NT-proBNP與急性心力困難有急性呼吸困難癥狀的病人病歷，體格檢查，CXR，ECG，NT-proBNP水平測定NT-proBNP300ng/mlNT-proBNP 灰區(qū)NT-proBNP年齡截點NT-proBNP10,000ng/ml心衰不可能進一步評估非心源性的呼吸困難心衰有可能必要的臨床相關(guān)性，要進行合理的分類和治療，可能會早夭。心衰很可能進行合理的分類和治療有心

7、衰且可能很嚴重住院，嚴密監(jiān)控圖示：急性呼吸困難病人診斷流程一、臨床狀況評估一、臨床狀況評估(一）判斷心臟病的性質(zhì)及程度1.病史、癥狀及體征：心衰患者多因下列3種原因之一就診：運動耐量降低，液體潴留以及其他心源性或非心源性疾病，均會有相應(yīng)癥狀和體征。接診時要評估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體質(zhì)量，估測頸靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。2心衰的常規(guī)檢查:3. 生化檢查4. 心衰標記物檢查5. 冠脈造影等檢查一、臨床狀況評估一、臨床狀況評估(二)判斷心衰的程度 1、NYHA心功能分級（表2）：心衰癥狀嚴重程度與心室功能相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)。 2、6min步行實驗：6min

8、步行距離450m為輕度心衰。 一、臨床狀況評估一、臨床狀況評估（三）判斷液體潴留及其嚴重程度 對應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。 短時間內(nèi)體質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標，其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大），以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。頸靜脈充盈下肢水腫二、心衰的療效評估二、心衰的療效評估（一）治療效果評估 1.NYHA心功能分級：可用來評價心衰治療后癥狀的變化 2.6min步行實驗：可作為評估運動耐力和勞力性癥狀的客觀指標，或評價藥物治療效果。 3.超聲心動圖：LVEF和各心腔大小改變可為評價治療效果提供客觀指標。二、心衰的療效評估二、心

9、衰的療效評估4.利鈉肽測定:動態(tài)測定能否用來指導(dǎo)心衰治療，尚有爭論，臨床研究的結(jié)果也不一致。中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低75歲患者的病死率，降低中期(9-15個月)心衰住院風險，故可作為評價治療效果的一種輔助方法(IIa類，B級)。雖然利鈉肽在治療過程中下降則病死率和住院率風險均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利鈉肽水平。聯(lián)合多項生物指標檢測的策略可能對指導(dǎo)心衰治療有益。二、心衰的療效評估二、心衰的療效評估（二）疾病進展評估綜合評價疾病進展包括： 1.癥狀惡化（NYHA分級加重）； 2.因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新的藥物；

10、 3.因為心衰或其他原因住院治療； 4.死亡。二、心衰的療效評估二、心衰的療效評估（三）預(yù)后評定以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活 LVEF下降，NYHA分級惡化，低鈉血癥及其程度，運動峰耗氧量減少，血球壓積容積降低、心電圖QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療，難治性容量超負荷。 住院期間BNP或NT-proBNP水平顯著升高或居高不下，或降幅30%，均預(yù)示再住院和死亡風險增加。 其他標志物，如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3對利鈉肽的預(yù)后評估作用有一定的補充價值。 慢性慢性HF-REFHF-REF的治療的治療HF-REF治療 一般治療 去除誘發(fā)因素 監(jiān)測體質(zhì)量

11、 調(diào)整生活方式 藥物治療 利尿劑 ACEI 受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 ARB 非藥物治療：心臟再同步化治療（CRT）、ICD 地高辛 依伐布雷定 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物 心理和精神治療 氧氣治療一、一般治療一、一般治療（一）去除誘發(fā)因素（二）監(jiān)測體質(zhì)量-3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2 kg以上（三）調(diào)整生活方式1.限鈉:對控制NYHA III-IV級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入2g/d。一般不主張嚴格限制鈉攝入和將限鈉擴大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝入是否應(yīng)隨心衰嚴重程度等做適當變動，

12、尚不確定。一、一般治療一、一般治療 2.限水:嚴重低鈉血癥(血鈉130mmol/L)患者液體攝入量應(yīng)265.2mol/L(3mg/dl)，血鉀5.5 mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。 5.不良反應(yīng):常見有兩類:(l)與血管緊張素II（AngII）抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀;(2)與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。 二、藥物治療二、藥物治療-受體阻滯劑受體阻滯劑 由于長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受體下調(diào)和功能受損，受體阻滯劑治療可恢復(fù)1受體的正常功能，使之上調(diào)。 研究表明，長期應(yīng)用(3個月時)可改善心功

13、能，提高LVEF;治療4-12個月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這是由于受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學效應(yīng)”。這種有益的生物學效應(yīng)與此類藥的急性藥理作用截然不同。 二、藥物治療二、藥物治療-受體阻滯劑受體阻滯劑 1.適應(yīng)證:結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHA II-III級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA IVa級心衰患者在嚴密監(jiān)護和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。 2.應(yīng)用

14、方法:推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片(琥珀酸美托洛爾)，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開始時可用酒石酸美托洛爾過渡。 二、藥物治療二、藥物治療-受體阻滯劑受體阻滯劑 二、藥物治療二、藥物治療- -醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑(四)醛固酮受體拮抗劑 醛固酮對心肌重構(gòu)，特別是對心肌細胞外基質(zhì)促進纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于Ang II的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。長期應(yīng)用ACEI或ARB

15、時，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。 二、藥物治療二、藥物治療- -地高辛地高辛 洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細胞膜Na+/K+-ATP酶，使細胞內(nèi)Na+水平升高，促進Na+ -Ca2+交換，提高細胞內(nèi)Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用。 目前認為其有益作用可能是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。 二、藥物治療二、藥物治療- -地高辛地高辛 1.適應(yīng)證:適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB ) ,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF45 %，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫

16、患者尤為適合(II a類，B級)。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHA I級患者不宜應(yīng)用地高辛。 2.應(yīng)用方法:用維持量0. 125-0. 25 mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣?，劑量可增加至0. 375 -0. 50 mg/d。應(yīng)嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。 二、藥物治療二、藥物治療- -伊伐布雷定伊伐布雷定 該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流(If)的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長，冠狀動脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。 晚近的SHIFT研究納入6 5

17、88例NYHAII-IV級、竇性心律)70次/min ,LVEF35%的心衰患者，基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高辛、ACEI或ARB ,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組(逐步加量至最大劑量7. 5 mg、2次/d)較安慰劑組，主要復(fù)合終點(心血管死亡或心衰住院)相對風險下降18%。此外，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。 二、藥物治療二、藥物治療- -不明確藥物不明確藥物有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物 1.血管擴張劑 2.中藥治療 3.n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFA) 4.能量代謝藥物 5.腎素抑制劑阿利吉侖 6.他汀類藥物 7.鈣通道阻滯劑(CCB) 8.抗凝和抗血小板藥

18、物 9.不推薦的藥物治療:噻唑烷二酮類(格列酮類)降糖藥、非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑 慢性慢性HF-PEFHF-PEF的診斷和治療的診斷和治療一、一、HF-PEFHF-PEF的定義及流行病學調(diào)查的定義及流行病學調(diào)查 HF-PEF通常被稱為舒張性心衰，其病理生理機制尚不明確，目前認為本病是由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加(心肌細胞肥大伴間質(zhì)纖維化)，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。 本病可與收縮功能障礙同時出現(xiàn)，也可單獨存在。HF-PEF約占心衰總數(shù)50%(40%-71%)，其預(yù)后與HF-REF相仿或稍好。無癥狀左心

19、室舒張功能異常與心衰發(fā)生率及病死率相關(guān)，來自美國的一項流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群中無癥狀輕度左心室舒張功能異常占21%，中重度左心室舒張功能不全占7% 。 一、一、HF-PEFHF-PEF的診斷標準的診斷標準對本病的診斷應(yīng)充分考慮下列兩方面的情況。 1.主要臨床表現(xiàn):有典型心衰的癥狀和體征； LVEF正常或輕度下降(45% )，且左心室不大；有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴大)和(或)舒張功能不全；超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等。一、一、HF-PEFHF-PEF的診斷標準的診斷標準2.其他需要考慮的因素:應(yīng)符合本病的流行病學

20、特征:大多為老年患者、女性，心衰的病因為高血壓或既往有長期高血壓史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等。 BNP和(或)NT-proBNP測定有參考價值，但尚有爭論。如測定值呈輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間，有助于診斷。三、治療要點三、治療要點 HF-PEF的臨床研究(PEP-CHF、CHARM-Preserved,I-Preserve,J-DHF等研究)均未能證實對HF-REF有效的藥物如ACEI,ARB,受體阻滯劑等可改善HF-PEF患者的預(yù)后和降低病死率。VALIDD試驗提示對伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。針對HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險因素，采用綜合性治療。三、治療要點三、治療要點 積極治療糖尿病和控制血糖。 肥胖者要減輕體質(zhì)量。伴左心室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善左心室舒張功能，可用ACEI、ARB、受體阻滯劑等(IIb類，C級)。 地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦使用。三、治療要點三、治療要點 4.血運重建治療:由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或證實存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動脈血運重建術(shù)(IIa類，C級)。 5.如同時有HF-REF，以治療后者為主。 心衰病因及合并臨床情況的處理心衰病因及合并臨床情況的處理一、心血管疾病一、心血管疾病(一)心衰并發(fā)心律失常