02-lcsw臨床思維與人際溝通

1、2021/8/21臨床思維與人際溝通第二講 授課老師：邵莉授課老師：邵莉 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2021/8/22 臨床思維中應(yīng)注意的問題2021/8/23（一）現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系一）現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系 l人體是一個(gè)有機(jī)的整體，任何疾病的發(fā)生發(fā)展都不是孤立的現(xiàn)象l在診斷過程中，應(yīng)該透過現(xiàn)象（即患者的臨床表現(xiàn)），分析疾病的演變過程，以揭示疾病的本質(zhì)（即疾病的病理改變）2021/8/24（二）主要與次要的矛盾（二）主要與次要的矛盾 在疾病的發(fā)展過程中，患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜、許多矛盾并存，相互間有主次之分 抓住主要矛盾，分清哪些資料能反映疾病的緩急，有目的、有重點(diǎn)、地進(jìn)行診斷和治療 避免把思

2、路集中在某些次要癥狀上而延誤診斷和治療2021/8/25（二）主要與次要的矛盾（二）主要與次要的矛盾 主要矛盾與次要矛盾不是固定不變的，它們可以互相轉(zhuǎn)化，因此在分析病情時(shí)要掌握疾病變化的相互關(guān)系和影響 主要矛盾予以及早解決，次要矛盾應(yīng)注意觀察、隨訪2021/8/26（二）主要與次要的矛盾舉例（二）主要與次要的矛盾舉例 例如某病人自感惡心、食欲減退、腹脹，這是消化系統(tǒng)癥狀；同時(shí)患者又有心悸、氣促、下肢水腫、發(fā)紺等循環(huán)系統(tǒng)癥狀 查體示頸靜脈怒張、心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音等典型心臟瓣膜病體征，并無相應(yīng)的消化系統(tǒng)疾病的重要征像，說明患者疾病的主要矛盾是循環(huán)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，是心臟瓣膜病心衰，胃腸淤血的病理生

3、理改變 消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)則是次要矛盾2021/8/27（三）局部與整體的結(jié)合（三）局部與整體的結(jié)合 局部與整體是客觀事物普遍聯(lián)系的一種形式。一切事物都是由各個(gè)局部構(gòu)成的有機(jī)聯(lián)系的整體。 人體的每一個(gè)局部都可以反映整體，局部服從整體，是整體的一部分。局部當(dāng)中又包括了整體內(nèi)容，也能反映整體2021/8/28（三）局部與整體的結(jié)合舉例（三）局部與整體的結(jié)合舉例 如紫紺、肝大的癥狀和體征：在疾病的診斷過程中，不僅要看到紫紺、肝大體征的局部現(xiàn)象，更應(yīng)該要尋找這些局部改變反應(yīng)全身病變的重要依據(jù)2021/8/29（三）局部與整體的結(jié)合舉例（三）局部與整體的結(jié)合舉例 如“室性期前收縮”是局部現(xiàn)象，可見于任何原

4、因的心臟病，年輕人則以心肌炎多見，而老年人則是冠心病多見 因此，不能把思維局限在某些局部變化，而忽略全身整體情況2021/8/210（四）典型與不典型的區(qū)別（四）典型與不典型的區(qū)別 疾病的特點(diǎn)有典型（具有代表性及某種永恒的性質(zhì)）與不典型（不具有代表性、不具特征性）之分 大多數(shù)疾病的臨床表現(xiàn)易于識(shí)別，所謂的典型與不典型是相對(duì)而言的。2021/8/211（四）典型與不典型的區(qū)別舉例（四）典型與不典型的區(qū)別舉例 如典型的心絞痛患者 (勞累性心絞痛)，因勞累、受寒、飽餐或情緒激動(dòng)等因素，導(dǎo)致突發(fā)性胸骨后或心前區(qū)的壓榨性、悶脹性或窒息性的疼痛，放射至左肩、左上肢。 不典型者，則疼痛的部位不在心前區(qū)，而在

5、右前胸、上腹部、頸部、下頜、咽喉甚至牙齒，從而誤診為胃病、頸椎病、牙病等。這些征象是心絞痛的牽涉痛所致，尤其是老年患者比較常見。2021/8/212（四）典型與不典型的區(qū)別（四）典型與不典型的區(qū)別 造成疾病臨床表現(xiàn)不典型的因素有：年老體弱患者疾病晚期患者治療的干擾多種疾病的干擾影響嬰幼兒器官移位者醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平等2021/8/213診斷思維的診斷思維的 基本原則基本原則2021/8/214（一）常見病與多發(fā)病原則（一）常見病與多發(fā)病原則 疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。 對(duì)主要癥狀或體征進(jìn)行分析做出診斷時(shí)，首先應(yīng)考慮產(chǎn)生該癥狀或體征的常見病或多發(fā)病，同時(shí)必須結(jié)

6、合病人的性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地域等具體分析。2021/8/215（一）常見病與多發(fā)病原則（一）常見病與多發(fā)病原則 例如咽痛的常見病因是咽喉炎，但是心絞痛的牽涉痛也可以表現(xiàn)在咽喉痛，這對(duì)老年患者就必須慎重考慮。 這種選擇原則符合概率分布的基本原理，有其數(shù)學(xué)、邏輯學(xué)依據(jù)，在臨床上可以大大減少診斷失誤的機(jī)會(huì)。2021/8/216（二）一元論與多元論原則（二）一元論與多元論原則 一元論觀點(diǎn)是盡量用一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)癥狀時(shí)，醫(yī)生應(yīng)盡量用一種疾病去概括或解釋疾病的多種表現(xiàn)。 如有兩種或幾種疾病同時(shí)存在，則不應(yīng)受此限制，須將所患疾病分清主次，先后排列，此為多元論。2021/8

7、/217（二）一元論與多元論原則舉例（二）一元論與多元論原則舉例 如一病人出現(xiàn)長(zhǎng)期發(fā)熱、皮膚、關(guān)節(jié)、心、肝、腎各方面表現(xiàn)，診斷時(shí)不能分別考慮風(fēng)濕、結(jié)核、肝炎、腎臟等疾患的診斷，而是將這種情況綜合分析、全面考慮，是否可能為全身性系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷等。2021/8/218（三）器質(zhì)性與功能性疾病原則（三）器質(zhì)性與功能性疾病原則 器質(zhì)性疾病是指由多種原因引起的機(jī)體某一器官或某一組織發(fā)生的疾病，并且造成該器官或組織永久性損害。2021/8/219（三）器質(zhì)性與功能性疾病原則（三）器質(zhì)性與功能性疾病原則 功能性疾病是指由支配器官的神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)引起頭疼、頭暈、虛弱、失眠等癥狀，但腦細(xì)胞無實(shí)

8、質(zhì)性損害，CT掃描組織正常，顯微鏡下無組織結(jié)構(gòu)的變化。2021/8/220（三）器質(zhì)性與功能性疾病原則（三）器質(zhì)性與功能性疾病原則 在器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時(shí)，首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來不可彌補(bǔ)的損失。2021/8/221（三）器質(zhì)性與功能性疾病原則（三）器質(zhì)性與功能性疾病原則 如表現(xiàn)為腹痛的結(jié)腸癌病人，早期診斷可手術(shù)根治，如當(dāng)作功能性腸病治療則可錯(cuò)失良機(jī)。 有時(shí)器質(zhì)性疾病可能存在一些功能性疾病的癥狀，甚至與功能性疾病并存，此時(shí)亦應(yīng)重點(diǎn)考慮器質(zhì)性疾病的診斷。2021/8/222（四）可治性疾病診斷原則（四）可治性疾病診斷原則 當(dāng)疾病診斷有兩種可能時(shí)，一種是

9、可當(dāng)疾病診斷有兩種可能時(shí)，一種是可治且療效好，而另一種是目前尚無有治且療效好，而另一種是目前尚無有效治療方法且預(yù)后甚差，這時(shí)在診斷效治療方法且預(yù)后甚差，這時(shí)在診斷上應(yīng)首先考慮可治且療效好的疾病上應(yīng)首先考慮可治且療效好的疾病 對(duì)不可治的或預(yù)后不良的疾病亦不能對(duì)不可治的或預(yù)后不良的疾病亦不能忽略。這樣可最大限度的減少診斷過忽略。這樣可最大限度的減少診斷過程中的周折，減輕患者的負(fù)擔(dān)和痛苦。程中的周折，減輕患者的負(fù)擔(dān)和痛苦。 2021/8/223（五）實(shí)事求是原則（五）實(shí)事求是原則 醫(yī)師應(yīng)客觀對(duì)待臨床現(xiàn)象，不醫(yī)師應(yīng)客觀對(duì)待臨床現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)自己的知識(shí)范圍和能僅僅根據(jù)自己的知識(shí)范圍和局限的臨床經(jīng)驗(yàn)任

10、意取舍。局限的臨床經(jīng)驗(yàn)任意取舍。 不應(yīng)將這些現(xiàn)象牽強(qiáng)附會(huì)地納不應(yīng)將這些現(xiàn)象牽強(qiáng)附會(huì)地納入自己理解的框架之中，以滿入自己理解的框架之中，以滿足不切實(shí)際的所謂診斷的要求。足不切實(shí)際的所謂診斷的要求。2021/8/224（六）簡(jiǎn)化思維程序原則（六）簡(jiǎn)化思維程序原則 臨床接診時(shí)所遇病情不一，有時(shí)正值臨床接診時(shí)所遇病情不一，有時(shí)正值緊急狀態(tài)，爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行搶救是接診緊急狀態(tài)，爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行搶救是接診醫(yī)生的首要任務(wù)。醫(yī)生的首要任務(wù)。 為盡早決定治療方向，醫(yī)生就不可能為盡早決定治療方向，醫(yī)生就不可能按步就班地去參照疾病的多種表現(xiàn)逐按步就班地去參照疾病的多種表現(xiàn)逐一對(duì)照、逐一排除，然后再確立診斷一對(duì)照、逐一排除，然后再確立診斷構(gòu)想，而是構(gòu)想，而是簡(jiǎn)捷地把多種診斷傾向迅簡(jiǎn)捷地把多種診斷傾向迅速歸納到一個(gè)最小范圍中去選擇最大速歸納到一個(gè)最小范圍中去選擇最大可能的診斷，這就是簡(jiǎn)化思維程序。可能的診斷，這