病例討論腹痛(膽囊結(jié)石）

1、臨床教學(xué)病例臨床教學(xué)病例討論討論（膽結(jié)石）（膽結(jié)石）病例介紹病例介紹 n 主訴：主訴：中上腹部疼痛4天，加重4小時。n 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：緣于4天前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)上腹部疼痛現(xiàn)象，為絞痛，每次發(fā)作持續(xù)30分鐘左右，可以自行緩解，不伴燒灼感覺，無畏寒發(fā)熱，無嘔吐，無胸悶心慌現(xiàn)象，無明顯牽涉痛，未治療，入院前4小時疼痛加劇，為持續(xù)性中腹部絞痛，嘔吐食物多次，無咖啡色液體，急診給予山莨菪堿10mg靜脈滴注，上腹部CT提示膽囊結(jié)石，膽囊炎，門診以上腹部疼痛：膽囊結(jié)石收住院治療。起病來，大小便無明顯異常，飲食一般，睡眠可?？?。n 既往史：膽囊結(jié)石病史既往史：膽囊結(jié)石病史1010年，高血壓病史多年年，高血壓

2、病史多年體格檢查、輔助檢查體格檢查、輔助檢查n T36.4P89次/minR20次/minBP128/78mmHgn 營養(yǎng)良好，全身皮膚粘膜輕度黃染，無出血點，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表未觸及腫大淋巴結(jié)，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，兩側(cè)胸廓對稱無畸形，雙側(cè)語顫無增強或減弱，雙肺呼吸清，未聞及干濕性啰音，心率89次/分 ，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。n 腹平軟，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，中上腹部壓痛輕度，無反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常約4次/分，肛門外生殖器未查，脊柱四肢無畸形，活動正常，雙下肢無水腫。四肢肌力5級。雙側(cè)膝反射正常，腹壁反射,角膜反射，雙

3、側(cè)跟腱反射,肱二頭肌,肱三頭肌,膝腱反射陰性；雙側(cè)巴彬斯基征、奧本漢姆征、查多克征、戈登征、霍夫曼征陰性。n2017-08-04我院CT提示膽囊結(jié)石并膽囊炎n肝功能提示：n總膽紅素:60.60umol/L;n直接膽紅素:34.50umol/L;n間接膽紅素:26.10umol/L;n谷丙轉(zhuǎn)氨酶:475U/L;n谷草轉(zhuǎn)氨酶:479U/L;n血淀粉酶 ：111上腹部上腹部CTCT平掃平掃上腹部上腹部CTCT平掃平掃討論問題，思考討論問題，思考n 問題1：該病人你初步考慮什么病？n 問題2：你需要給病人做哪些治療？n 問題3：膽囊結(jié)石的并發(fā)癥？ n 每個醫(yī)師都開醫(yī)囑：初步診斷為初步診斷為n1、膽囊結(jié)

4、石并膽囊炎n2、肝功能異常n3、高血壓病n 無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極手術(shù)治療不需積極手術(shù)治療，可觀察和隨診。治療原則治療原則1 1掌 握結(jié)石直徑3cm伴有息肉1cm膽囊壁鈣化瓷化膽囊合并糖尿病心肺功能障礙病史10年無癥狀膽囊結(jié)石膽囊膽囊切除術(shù)切除術(shù)n 有癥狀膽囊結(jié)石的治療膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)治療原則治療原則2 2掌 握非手術(shù)治療可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備治療v禁食、營養(yǎng)支持、補充維生素、糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡。v選用對革蘭陰性細(xì)菌及厭氧菌有效的抗生素。v解痙止痛。v監(jiān)測血糖及心、肺、腎等器官功能。v防治并發(fā)癥。11n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-12-302021-12-

5、30Thursday, December 30, 2021n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-12-302021-12-302021-12-3012/30/2021 11:01:32 PMn11、人總是珍惜為得到。2021-12-302021-12-302021-12-30Dec-2130-Dec-21n12、人亂于心，不寬余請。2021-12-302021-12-302021-12-30Thursday, December 30, 2021n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2021-12-302021-12-302021-12-302021-12-3012/30/2021n1

6、4、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月30日星期四2021-12-302021-12-302021-12-30n15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2021年12月2021-12-302021-12-302021-12-3012/30/2021n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2021-12-302021-12-30December 30, 2021n17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2021-12-302021-12-302021-12-302021-12-30n 有癥狀膽囊結(jié)石的治療膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)治療原則治療原則3 3掌 握急性結(jié)石性膽囊炎慢性結(jié)石性膽囊炎

7、1、開腹膽囊切除術(shù): 經(jīng)典:膽囊切除術(shù) 小切口膽囊切除術(shù)2、微創(chuàng)膽囊切除術(shù): 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（首選）腹腔鏡膽囊切除術(shù)（首選） 經(jīng)自然腔道膽囊切除術(shù)NOTES 機器人手術(shù)3、其它：保膽手術(shù)、 膽囊造口術(shù) PTGD（超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)）膽囊結(jié)石并發(fā)癥膽囊結(jié)石并發(fā)癥n膽囊壞疽穿孔n繼發(fā)性膽總管結(jié)石n急性膽管炎n膽源性胰腺炎n膽囊癌討論討論n1、黃疸的定義n2、黃疸見于哪些疾病，分類有哪些？n3、社區(qū)轉(zhuǎn)診指征正常膽紅素正常膽紅素n 正常膽紅素水平正常膽紅素水平 （總膽紅素（總膽紅素TBTB） （1.717. 1 1.717. 1 mol/L mol/L）結(jié)合膽紅素（結(jié)合膽紅素（CB

8、）：）：0 3. 4 mol/L非結(jié)合膽紅素（非結(jié)合膽紅素（UCB）：）：1.7 13.68 mol/L需要明確的幾個問題需要明確的幾個問題n 非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素也稱游離膽紅素，不溶于水，不能也稱游離膽紅素，不溶于水，不能通過腎臟濾過，尿液中不出現(xiàn)游離膽紅素。通過腎臟濾過，尿液中不出現(xiàn)游離膽紅素。n 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素為水溶性，能通過腎臟濾過，也稱尿為水溶性，能通過腎臟濾過，也稱尿膽紅素。膽紅素。n 尿膽原尿膽原尿膽素（隨尿液排出）尿膽素（隨尿液排出）n 尿膽素尿膽素糞膽素（隨糞便排出）糞膽素（隨糞便排出）通過腎臟濾過稱尿膽紅素不能通過腎臟濾過黃疸的定義：黃疸的定義：n 黃疸黃疸（ja

9、undice)jaundice)：n 是是由于血清中膽紅素升高（由于血清中膽紅素升高（34.2 mol/L ）致使皮）致使皮膚、粘膜、鞏膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的膚、粘膜、鞏膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的癥狀和體征。癥狀和體征。隱性黃疸隱性黃疸（17. 1 mol/L34.2 mol/L ） 血中膽紅素濃度增高，臨床上尚未血中膽紅素濃度增高，臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者稱之。出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者稱之。鞏膜與皮膚黃染（遠(yuǎn)看）鞏膜與皮膚黃染（遠(yuǎn)看）黃疸的類型黃疸的類型n 1、溶血性黃疸n 2、肝細(xì)胞性黃疸n 3、肝內(nèi)膽汁淤積（阻塞性黃疸）n 4、先天性非溶血性黃疸 （先天性非溶血性黃疸Gil

10、bert綜合征） （以前三種為多，第四種罕見）（一）溶血性黃疸發(fā)生機制（一）溶血性黃疸發(fā)生機制n紅細(xì)胞的大量破壞，非結(jié)合膽紅素大量紅細(xì)胞的大量破壞，非結(jié)合膽紅素大量產(chǎn)生，產(chǎn)生，超過超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力。能力。n缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物對肝細(xì)胞的毒性缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物對肝細(xì)胞的毒性作用使肝細(xì)胞受損作用使肝細(xì)胞受損處理處理膽紅素膽紅素能力能力下降。下降。溶血性黃疸臨床表現(xiàn)溶血性黃疸臨床表現(xiàn)n 黃疸為輕度，呈黃疸為輕度，呈淺檸檬色淺檸檬色。n 急性溶血表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛及不同急性溶血表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛及不同n 程度貧血和血紅蛋白尿。程度貧血和血紅蛋白尿。（二

11、）肝細(xì)胞性黃疸機制（二）肝細(xì)胞性黃疸機制n機制：肝細(xì)胞受損，肝細(xì)胞處理膽紅素機制：肝細(xì)胞受損，肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降的能力下降血中血中UCBUCB增加；增加；n 未受損的肝細(xì)胞仍能將未受損的肝細(xì)胞仍能將UCBUCB轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)镃BCB。部分。部分CBCB經(jīng)受損細(xì)胞或壞死細(xì)胞反流入經(jīng)受損細(xì)胞或壞死細(xì)胞反流入血、膽汁排泄受阻使血、膽汁排泄受阻使CBCB返流入血返流入血血血中中CBCB增加。增加。 皮膚、粘膜淺黃至皮膚、粘膜淺黃至深黃色深黃色，疲乏、，疲乏、 食欲減退，嚴(yán)重者有出血傾向。食欲減退，嚴(yán)重者有出血傾向。臨床表現(xiàn)（重點）臨床表現(xiàn)（重點）（三）阻塞性黃疸發(fā)生機制（三）阻塞性黃疸發(fā)生機制n

12、膽道阻塞導(dǎo)致膽管壓力升高，引膽道阻塞導(dǎo)致膽管壓力升高，引起膽管擴張起膽管擴張 小膽管和毛細(xì)膽管小膽管和毛細(xì)膽管破裂破裂 CBCB返流入血；返流入血；n肝內(nèi)膽汁淤積有些并非是機械因肝內(nèi)膽汁淤積有些并非是機械因素引起。素引起。 皮膚呈皮膚呈暗黃色暗黃色甚至呈甚至呈黃綠色黃綠色，并出，并出現(xiàn)皮膚搔癢及心動過緩，現(xiàn)皮膚搔癢及心動過緩，尿色深尿色深，糞便變淺甚至糞便變淺甚至為陶土色。為陶土色。臨床表現(xiàn)（四）先天性非溶血性黃疸（四）先天性非溶血性黃疸n GilbertGilbert綜合征肝細(xì)胞攝取綜合征肝細(xì)胞攝取UCBUCB障礙，醛糖酸障礙，醛糖酸轉(zhuǎn)移酶缺乏或與轉(zhuǎn)移酶缺乏或與UCBUCB附著于白蛋白后的分

13、離障附著于白蛋白后的分離障礙有關(guān)，血中礙有關(guān)，血中UCBUCB升高，見于新生兒至青年期升高，見于新生兒至青年期，預(yù)后好。，預(yù)后好。n Dubin-JohnsonDubin-Johnson綜合征綜合征CBCB在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運和在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運和排泄障礙，血中排泄障礙，血中CBCB升高，多在升高，多在10301030歲，預(yù)后歲，預(yù)后好。好。n RotorRotor綜合征綜合征CBCB在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運和排泄障礙，在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運和排泄障礙，肝細(xì)胞攝取肝細(xì)胞攝取UCBUCB也可能障礙，血中也可能障礙，血中CBCB升高，多升高，多在少兒至青年期，預(yù)后好。在少兒至青年期，預(yù)后好。黃疸患者社區(qū)轉(zhuǎn)診指征黃疸患者社區(qū)轉(zhuǎn)

14、診指征三種黃疸的鑒別要點三種黃疸的鑒別要點肝功能基本項目與參考值肝功能基本項目與參考值n 項目項目 參考范圍參考范圍n GPTGPT或或ALTALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶） 0 04040n ASTAST或或GOTGOT（谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶） 0 04040n AST/ALTAST/ALT（谷草谷草/ /谷丙谷丙） 0.800.801.501.50n GGTGGT（谷氨酰轉(zhuǎn)移酶谷氨酰轉(zhuǎn)移酶） 7 73232n ALPALP或或AKPAKP（堿性磷酸酶堿性磷酸酶） 5353128128n TBILI(TBILI(總膽紅素總膽紅素） 5.15.119.019.0n DBILI(DBILI(直接膽

15、紅素直接膽紅素） 0.00.05.15.1n IBILIIBILI（間接膽紅素間接膽紅素） 5.05.012.012.0n TPTP（總蛋白總蛋白） 60608080n ALBALB（白蛋白白蛋白） 40405555n GLB(GLB(球蛋白球蛋白） 202030.030.0n A/GA/G（白球比白球比） （1.51.52.52.5）: 1: 1n LDH-L(LDH-L(乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶） 109109245245小結(jié)小結(jié)膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石n 典型癥狀：右上腹或中上腹陣發(fā)性疼痛，向右側(cè)肩背部放射。n 典型體征：右上腹或中上腹有壓痛，Murphy征陽性。n 輔助檢查：首選B超。n 治療原則

16、：無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極手術(shù)治療。有癥狀膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)。n LC（腹腔鏡）已經(jīng)是治療膽囊良性疾病的 “金標(biāo)準(zhǔn)”。小結(jié)小結(jié)臨床思維臨床思維思考題思考題n 1.怎么樣預(yù)防膽囊結(jié)石？n 2.溶石或碎石的方法能不能治療膽囊結(jié)石？n 3.急性非結(jié)石性膽囊炎的診斷和治療？了解病因，明白預(yù)防了解病因，明白預(yù)防n 膽囊結(jié)石與多種因素有關(guān)。n 任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。n 個別地區(qū)和種族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后、回腸末段疾病和回腸切除術(shù)后、肝硬化、溶血性貧血等因素都可引起膽囊結(jié)石無結(jié)石性膽囊炎無結(jié)石性膽囊炎n 急性結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)和急性無結(jié)石性膽囊炎基本相同。還有疑問嗎？大家辛苦！9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.12.3021.12.30Thursday, December 30, 202110、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*12/30/2021 11:01:33 PM11、人總是珍惜為得到。21.12.30*Dec-2130-D