PAC咨詢隨訪記錄表

1、流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)服務(wù)（PAC）咨詢/隨訪記錄表咨詢?nèi)掌?手術(shù)日期:本人有效聯(lián)系電話：保護(hù)隱私是我們的責(zé)任，病人所有資料保密，任何人不得外泄或竊取!1、基本信息病歷編號(hào)姓名 年齡 婚否 孕次/產(chǎn)次 本次孕周大小 流產(chǎn)方式 現(xiàn)病史/既往史 近期生育計(jì)劃周 手術(shù) 藥物2、首次咨詢（流產(chǎn)前）本次意外妊娠原因以往避孕方法本次流產(chǎn)后建議選用方法是否立即處方落實(shí)建議開(kāi)始使用時(shí)間是否告知注意事項(xiàng)是否指導(dǎo)正確使用未避孕 避孕失敗 其他避孕套緊急 避孕藥 安全期體外復(fù)方口服避孕藥IUD 曼月樂(lè) 是個(gè)月否 立即流產(chǎn)后 2 周流產(chǎn)后 1 月 是 否 是 否排精 復(fù)方口服避孕藥IUD/IUS 皮埋其他 避孕套 皮埋 其他其他

2、3、隨訪2 周復(fù)診隨訪（首次隨訪）LI 的：了解流產(chǎn)后身體及月經(jīng)恢復(fù)情況，評(píng)估避孕方法使用情況，解答疑 問(wèn)，必要時(shí)補(bǔ)充避孕藥具，并提供后續(xù)獲取服務(wù)的途徑。流產(chǎn)后出血時(shí)長(zhǎng)月經(jīng)是否 恢復(fù)月經(jīng)出血量是否腹 痛、發(fā)熱是否恢復(fù)性生活目前采取 避孕方 法今后計(jì)劃釆用避孕方法其他情況隨訪人天流后-口是產(chǎn)天否 少 中 多 說(shuō)不清 是 否豆天口思后否 復(fù)方口 服避孕藥IUD 曼月樂(lè) 避孕套 皮埋復(fù)方口服避 孕藥IUD曼月樂(lè)避孕套皮埋其他1 個(gè)月復(fù)診隨訪流產(chǎn)后 出血 時(shí)長(zhǎng)月經(jīng)是否 恢復(fù)月經(jīng)出血量是否腹 痛、發(fā)熱是否恢復(fù)性生活目前采取 避孕方 法今后計(jì)劃釆用避孕方法其他情況隨訪人天 是，流 產(chǎn)后天1 否 少 中 多 說(shuō)不清 是 否-口r口懸后否 復(fù)方口 服避孕藥IUD 曼月樂(lè) 避孕套 皮埋百 其他復(fù)方口服避孕藥IUD曼月樂(lè)避孕套皮埋百中遠(yuǎn)期隨訪的：了解避孕使用情況，是否有再次意外妊娠現(xiàn)象隨訪時(shí)間日期隨訪方式流產(chǎn)后首次落實(shí)避孕方法存在問(wèn)是否堅(jiān)持使用是否換用其他方法有無(wú)再次意外妊娠其他情況隨訪人題3 個(gè)月復(fù)方口服避 孕藥IUD曼月樂(lè)避孕套皮埋其他 是 否，原宙 是，方法名稱 否 是 否6 個(gè)月彩復(fù)方口服避 孕藥IUD曼月樂(lè)避孕套皮埋 是 否，原因 是，方法名稱否 是 否12