病案管理制度及流程定版

1、吳忠市人民醫(yī)院病案治理制度目錄病案治理制度 -1 -病歷案工作制度 -2 -病案治理工作制度 -4 -病案治理流程圖 -5 -病歷交接、保管制度 -6 -病案收集制度 -7 -病案歸檔上架制度 -8 -病案保存制度 -9 -病案庫房防護(hù)治理制度 -10 -病案保護(hù)及信息平安制度 -10 -病案室應(yīng)急預(yù)案及處置流程 -16 -病案室平安應(yīng)急預(yù)案流程圖 -1 -病案效勞治理制度、標(biāo)準(zhǔn)及程序 -21 -病歷復(fù)印制度 -22 -吳忠市人民醫(yī)院病歷復(fù)印申請書 病案借閱歸還治理制度 -28 -吳忠市人民醫(yī)院病案借閱流程圖 -29 -病案示蹤卡 -29 -病案借閱、歸還登記本 -29 -回避與保護(hù)患者隱私的

2、標(biāo)準(zhǔn)與舉措 -30 -病案治理員外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)制度 -31 -病案室進(jìn)修學(xué)習(xí)完成情況登記表 -31 -病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評價(jià)、反響制度 -32 -病歷案工作制度一、嚴(yán)格根據(jù)?中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法?、?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?、?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?和?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定?等有關(guān) 法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)治理病歷案.根據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定?等有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求,設(shè)置病案科,由高級職稱人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量治理與持續(xù)改良工作.配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì).制定病案治理、使用等方面的制度、規(guī) 范、流程等執(zhí)行文件.并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育.對參加病案專業(yè)繼續(xù)教育及時(shí)進(jìn)行登記記錄.病案治理人員均接受標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn),并有

3、記錄.為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)? 要求的病歷,按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料,保證可獲得性.建立醫(yī)師工 作站,有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能.按規(guī)定為門診、急診、住 院患者書寫病歷記錄.保存每一位來院就診患者的根本信息.為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷.對門、急診患者至 少保存包括患者姓名、就診日期、科別等根本信息.為每一位住院患 者建立并保存病案,出院病案由病案室保管.每一位住院患者有姓名 索引系統(tǒng),內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期或年齡、身份證 號(hào).限制每份病案的去向,對未歸檔的病案有記錄.增強(qiáng)平安治理, 保護(hù)病案及信息的平安.病案庫有防盜、防塵、防

4、濕、防蛀、防高溫 舉措.病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程,指定專人負(fù)責(zé)平安治理.科室定期進(jìn)行平安檢查,對存在問題和缺陷及時(shí)改良.職能部 門定期對病案科的平安治理進(jìn)行檢查指導(dǎo),及時(shí)消除隱患,保證平安.有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制,定期提供質(zhì)量評估報(bào)告.1 .?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?的實(shí)施文件,發(fā)至每一位醫(yī)師.病歷書寫 作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)、臨床醫(yī)師“三基練習(xí)主要內(nèi)容之一.由質(zhì)控科 按練習(xí)方案組織病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn).2 .病案治理委員會(huì)作為病歷質(zhì)量限制與評價(jià)組織.由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上治理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持.采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類I C D -10與手術(shù)操作分類I C D 9-C

5、M-3, 對出院病案進(jìn)行分類編碼； 建立科學(xué)的病案庫治理體系, 包括出院病 案信息的查詢系統(tǒng).嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印病歷制度,預(yù)防喪失、損毀、 篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露.推進(jìn)電子病歷,電子病歷 符合?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)?.醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì) 劃,電子病歷符合?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)?.由文字處理軟件編輯、打 印的病歷文檔,病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄 為準(zhǔn),而非模版拷貝生成的病歷記錄.禁止“模板拷貝復(fù)制病歷記錄： 對查出的拷貝病歷點(diǎn)名批評外,按相關(guān)文件規(guī)定扣質(zhì)控分并進(jìn)行適當(dāng) 的與當(dāng)年的評優(yōu)、考核、晉升職稱掛鉤.病案治理工作制度一、病歷是國家檔案的主要組成局部,

6、因此,醫(yī)院必須高度重視貫徹 執(zhí)行衛(wèi)生部?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定?,嚴(yán)格根據(jù)國際疾病分類方法 對全院住院病歷進(jìn)行編碼并集中保存和治理門診病歷由患者負(fù)責(zé)保管.二、患者住院期間病歷由各臨床科室負(fù)責(zé)保管,病歷應(yīng)保持整潔、排 列有序、符合要求,科室應(yīng)對住院病歷嚴(yán)格治理,嚴(yán)防喪失、毀損, 未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢和復(fù)印.三、病案室負(fù)責(zé)全院出院病歷的登記、上架和保管工作.四、各臨床治療小組主治醫(yī)師重點(diǎn)把關(guān),出院時(shí)治療小組負(fù)責(zé)人副主任以上醫(yī)師最后把關(guān).患者出院時(shí)科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對 病歷質(zhì)量進(jìn)行評價(jià),根據(jù)規(guī)定格式、次序、時(shí)間整理病案.五、出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后 7日內(nèi)回歸病案室,病案室對病 歷內(nèi)容

7、進(jìn)行核對,發(fā)現(xiàn)填寫不全者不予歸檔. 當(dāng)患者出院時(shí)尚未發(fā)出 檢查報(bào)告的,其報(bào)告單要做登記,待取得報(bào)告結(jié)果后應(yīng)及時(shí)按規(guī)定對 號(hào)放入患者病歷中,保持病歷的完整性.六、病案治理人員要嚴(yán)格履行病案室工作制度,做到病案不喪失、不 涂改、不損壞、不泄露,特別是確認(rèn)有糾紛和過失事故的“特殊病歷, 嚴(yán)格執(zhí)行病歷登記復(fù)印制度.七、病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案,須借閱、復(fù)印病案者嚴(yán)格根據(jù)?病 歷借閱制度?和?病歷復(fù)印治理制度?執(zhí)行.病案治理流程圖病歷交接、保管制度為了解決轉(zhuǎn)科病歷在交接、保管過程存在的問題,特作如下規(guī)定： 一、在任何情況下,不得把病案交給病人或利用病人及院外人員 傳送病案,保證病歷無喪失,無非法使用及處

8、置病歷的情況.二、辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室,病歷歸檔科室應(yīng)當(dāng)對整份病歷的完整性和書寫質(zhì)量負(fù)責(zé).三、病歷轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)依據(jù) ?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?的要求 及時(shí)完成病歷書寫、上級審簽,弁及時(shí)將病歷資料交與歸檔科室或轉(zhuǎn)入科室.四、當(dāng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科病歷不完善時(shí), 病歷歸檔科室或轉(zhuǎn)入科室有責(zé) 任提醒相關(guān)轉(zhuǎn)出科室完善病歷資料.轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)積極配合, 并做好交接.如轉(zhuǎn)出科室不予配合,歸檔科室或轉(zhuǎn)入科室應(yīng)書面報(bào)告質(zhì)控 科,如果此病歷涉及醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù) 科,特殊情況可口頭報(bào)告.五、經(jīng)醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控科催告仍未完善出科病歷的責(zé)任科室及人 員,將給予警告或視情節(jié)嚴(yán)重程度按有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行

9、處理.病案收集制度一、每日出院病人病歷由各科負(fù)責(zé)的護(hù)士整理后,按出院登記保證病歷完整,并填寫交接單.二、出院病案的收集要依據(jù)病房出院病人報(bào)表的登記情況進(jìn)行收集,應(yīng)在病人出院7日之內(nèi)將所有出院病案全部收回.三、由于某種原因醫(yī)師未能及時(shí)完成病案記錄,導(dǎo)致病案不能全部收回,對未能按時(shí)收回的病案應(yīng)有記錄,弁注意再次收回.四、主管醫(yī)師注意收取滯后的檢驗(yàn)報(bào)告單, 如病理報(bào)告等在出院7日內(nèi)取回報(bào)告,記錄在病程中弁粘貼報(bào)告,保證病歷資料的完整性.五、病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改良治理,保證回歸率.吳忠市人民醫(yī)院科室病歷交接登記本序號(hào)日期患者住院號(hào)患者姓名實(shí)交份數(shù)科

10、室簽名病案室簽收123病案歸檔上架制度一、歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復(fù)印等病案.二、病案歸檔工作要認(rèn)真細(xì)致,保證病案號(hào)的準(zhǔn)確性,病案室每月中下旬對上月的出院病歷進(jìn)行核對, 對破損的病案進(jìn)行修補(bǔ), 核對正確 后上架入庫.三、上架時(shí)要認(rèn)真細(xì)致,思想集中,看準(zhǔn)號(hào),堅(jiān)持核對制.病歷上架時(shí)要認(rèn)真核對架上前后病歷的病案號(hào),實(shí)行留尾核對制,預(yù)防病歷錯(cuò)位歸檔病案號(hào)印跡較淡,發(fā)生識(shí)別錯(cuò)誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄,出現(xiàn)夾帶.四、保持病案排放整潔,保持松緊適度,預(yù)防病案破損,提升工作效率.五、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度,每月催還外借病歷.歸還的病歷 要勤于上架,以便于病歷的查找和供給

11、.病案保存制度一、住院病案以原始形態(tài),完整保存30年.二、活動(dòng)性病案為3年內(nèi)病案,在病案室上架保存.病案順序依病案 編號(hào)從小到大、從左到右、從上到下保存.三、不活動(dòng)病案為3年前病案,儲(chǔ)存在庫房,做好標(biāo)識(shí),按時(shí)間先后 排放,易于查閱原始資料.四、病案如無其他替代品不得打包存放或遠(yuǎn)距離存放,不得喪失、毀 壞.病案庫房防護(hù)治理制度維護(hù)病案的完整與平安,最大限度地延長病案的“壽命,須嚴(yán) 格治理病案庫房.一、防火(1)病案庫房建筑防火,建筑構(gòu)件符合防火要求.(2)病案庫房內(nèi)外防火,病案庫房內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃易爆物品, 嚴(yán)禁吸煙、 使用明火.電源、線路經(jīng)常檢查維修,離開庫房切斷電源,庫房內(nèi)外 配備消防器材,保

12、持良好狀態(tài),庫房內(nèi)安裝火警報(bào)警裝置,及時(shí)發(fā)現(xiàn) 火情.二、防水、防潮(屋頂、門窗、外墻、地面)三、防塵：庫房安裝密閉門窗,經(jīng)常清掃,保持衛(wèi)生清潔.四、防蟲(1)改善庫房建筑條件,保證庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫.(2)限制庫房溫、濕度,不適于害蟲生長 (濕度60%) o(3)保持入庫前檢查,對可能感染害蟲的病案進(jìn)行徹底消毒.(4)保持庫房內(nèi)外清潔衛(wèi)生,防治害蟲生長繁殖.庫房內(nèi)放置殺蟲劑.(6)害蟲的殺滅熏蒸及符合要求(環(huán)氧乙烷).五、防光：窗戶上加遮陽設(shè)施,庫房內(nèi)采用白熾燈,不宜使用日光燈.病案庫溫濕度監(jiān)測記錄表日期溫度濕度處理后溫度處理后濕度責(zé)任人簽名注：1.正常保存溫度1424C,相對溫

13、濕度45%60%,記錄時(shí)間為上午8:00-9:000 2.對出現(xiàn)超范圍的溫度或溫度,庫房治理員應(yīng)及時(shí)處理,弁及時(shí)記錄簽名.病案保護(hù)及信息平安制度一、病案平安保護(hù)：防火：病案室不準(zhǔn)使用明火、吸煙,下班前切斷電源,并配置相應(yīng)的消防器材,消防平安符合標(biāo)準(zhǔn).防水、防潮：病案室密集架不得直接接地,以防病案與地面直接接觸.防塵：定期進(jìn)行衛(wèi)生清掃,擦拭密集架等.防蟲：定期用殺蟲劑進(jìn)行殺蟲處理.防光：配備遮陽設(shè)施.防有害氣體：保持空氣流通,無異味,空氣清新.二、信息平安保證：病案資料除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷包括患者及家屬.涉及醫(yī)療糾紛

14、或案件,在未做出鑒定處理之前,應(yīng)由 醫(yī)務(wù)科妥善保管,任何個(gè)人未醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印.住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印等需帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管.醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù),對借閱的病案應(yīng)妥善保管,不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和喪失.對喪失或損毀病案者按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處分.住院病案一般不準(zhǔn)外借.如公安、司法機(jī)關(guān) 因辦理案件,需要查閱、復(fù)印病歷資料時(shí),在出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效證件后予以協(xié)助. 病案室應(yīng)當(dāng)受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料復(fù)印時(shí)參照病案治理規(guī)定,出具相應(yīng)證實(shí).1患者本人或代理人2死亡患者近親屬3保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)4公安司 法機(jī)關(guān)復(fù)印病歷資料經(jīng)申請人核對

15、無誤后,復(fù)印件需經(jīng)病案室蓋章生效.三、指定專人負(fù)責(zé)平安治理.四、科室定期進(jìn)行平安檢查,對存在問題和缺陷及時(shí)改良.五、職能部門定期對病案室的平安治理進(jìn)行檢查指導(dǎo),及時(shí)消除隱患,保證平安.病案庫房定期平安檢查表序號(hào)檢查工程檢查內(nèi)容檢查結(jié)果應(yīng)急舉措1消防通道是否通暢是否2滅火器正常使用電源線、是否3插座、開正常關(guān)使用是否4病案柜正常使用檢查者：檢查時(shí)間:病案室應(yīng)急預(yù)案及處置流程為保證病案科在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生 后,各項(xiàng)救援工作迅速、高效、有序地進(jìn)行,最大限度地減少人員傷 亡、財(cái)產(chǎn)損失和對社會(huì)的不良影響, 切實(shí)提升病案科工作人員預(yù)防和 處置突發(fā)事件的水平,根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定,結(jié)

16、合科室工作實(shí)際,特 制定本預(yù)案.一、應(yīng)急預(yù)案適用的范圍病案科室辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件.二、應(yīng)急救援工作的原那么1 .統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、自救與團(tuán)隊(duì)救助相結(jié)合；2 .明確責(zé)任、落實(shí)責(zé)任、依靠科學(xué)、反響及時(shí)、舉措果斷；3 .救助中,要堅(jiān)持先主后次、先急后緩、先重后輕的原那么.重點(diǎn)保護(hù) 病歷.4 .病案科所有工作人員都有責(zé)任和義務(wù)參加或配合應(yīng)急救援工作,并服從統(tǒng)一指揮.三、組織機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組長：副組長：組員：四、應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組責(zé)任：一修訂醫(yī)院病案保護(hù)及信息平安突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案；二研究制定醫(yī)院病案保護(hù)及信息平安突發(fā)事件應(yīng)急處理工作舉措和程序；三負(fù)責(zé)指揮醫(yī)院病案保護(hù)及信息平安突

17、發(fā)事件應(yīng)急處理工作,協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系,保證應(yīng)急處理工作快速有效開展, 限制危害擴(kuò)大, 最大限度地減少損失；四負(fù)責(zé)醫(yī)院病案保護(hù)及信息平安突發(fā)事件應(yīng)急處理專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)和培訓(xùn)；五定期或不定期督查病案室的日常預(yù)防及預(yù)警工作,提升科室成員的應(yīng)急處置水平.五、報(bào)告程序工作時(shí)間內(nèi),自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后,發(fā) 現(xiàn)人員要在第一時(shí)間直接通知相關(guān)報(bào)警部門并報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo),同時(shí)積極組織自救.節(jié)假日、下班后期間,自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生 等突發(fā)事件發(fā)生后,值班人員要在第一時(shí)間向科室領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)報(bào)警部 門報(bào)告,同時(shí)組織保安人員自救.六、突發(fā)事件應(yīng)急舉措1 .火災(zāi)1辦公場所發(fā)生火災(zāi)時(shí),應(yīng)積極自救,

18、撲滅火災(zāi),同時(shí)立即撥打“119 報(bào)警.報(bào)警時(shí)要說明單位、地點(diǎn)、物質(zhì)燃燒種類、是否有人員被圍困、 火勢情況,請求滅火,報(bào)告人姓名,并記錄報(bào)警時(shí)間.(2)報(bào)警后要安排人員到指定地點(diǎn)迎接消防車,引導(dǎo)消防車輛人員到達(dá)指定位置.(3)消防人員到達(dá)現(xiàn)場后,現(xiàn)場指揮員要向消防負(fù)責(zé)同志報(bào)告情況,移交指揮權(quán),協(xié)同公安消防做好滅火工作.(4)要根據(jù)現(xiàn)場指揮的要求邊救火邊負(fù)責(zé)內(nèi)外警戒,維護(hù)公共秩序,嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入,保證人員通道暢通.(5)火災(zāi)撲滅后,要組織人員負(fù)責(zé)保護(hù)好火災(zāi)現(xiàn)場, 配合消防人員調(diào)查 火災(zāi)發(fā)生的原因.并組織維修人員迅速檢修、恢復(fù)各系統(tǒng)設(shè)備的正常 運(yùn)行；保潔人員負(fù)責(zé)清洗清掃現(xiàn)場衛(wèi)生.2 .突發(fā)漏水(1

19、)工作人員發(fā)現(xiàn)漏水事件后,應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo),并通知后勤處維 修人員要第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場處置.(2)后勤處維修人員到達(dá)現(xiàn)場后,視漏水情況,妥善采取緊急應(yīng)對舉措. 假設(shè)水勢過大漏水嚴(yán)重,應(yīng)切斷電源,預(yù)防漏水漏電傷人.在條件允許 的情況下,盡量將漏水點(diǎn)限制住(如關(guān)閉水閥、用水桶接住漏水點(diǎn)等). (3)要組織工作人員轉(zhuǎn)移漏水現(xiàn)場重要資料、貴重物品,并指定人員看 管,預(yù)防喪失.3 .盜竊案件(1)在工作中遇到或發(fā)現(xiàn)有盜竊案件時(shí),為保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)平安,發(fā)現(xiàn)人要立即向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院保衛(wèi)處報(bào)告,同時(shí)封鎖辦公樓的各個(gè)出口,假設(shè)發(fā)現(xiàn)犯罪嫌疑人逃跑,一時(shí)又追捕不上時(shí)要記清人數(shù)、衣著、 相貌、身體特征,逃離方向.如犯罪

20、嫌疑人駕車逃跑時(shí)應(yīng)記下車牌號(hào) 碼,重大案件要立即撥打“ 110 報(bào)警.(2)要保護(hù)好案發(fā)現(xiàn)場,任何人不得擅自觸摸和移動(dòng)任何物品,包 括罪犯經(jīng)過的通道,爬越的窗戶、翻開的箱柜、抽屜等留下的一切手 痕、腳印、煙頭等,待公安部門人員勘察現(xiàn)場或勘察完畢后,方可恢 復(fù)原狀.(3)要記錄好被盜物品的名稱、價(jià)值等情況.(4)對犯罪分子遺留下的各種物品、作案工具等妥善保存,交公安部門處理4 .停電(1)工作中出現(xiàn)停電現(xiàn)象及時(shí)打 通知后勤處維修(2)拔掉復(fù)印機(jī)、電腦等電器電源插頭,預(yù)防供電恢復(fù)時(shí)損壞機(jī)器.5.辦公設(shè)備及病案治理軟件平安治理指定專人對各項(xiàng)病案治理軟件進(jìn)行維護(hù)治理,出現(xiàn)問題及時(shí)解決(包括與開發(fā)商聯(lián)系

21、),定期對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行備份,微機(jī)、打印機(jī)出現(xiàn)故障 自己不能解決的撥打網(wǎng)絡(luò)中央的 及時(shí)維修.病案室平安應(yīng)急預(yù)案流程圖庫房火災(zāi)災(zāi)情消除補(bǔ)救和修復(fù)方案病案效勞治理制度、標(biāo)準(zhǔn)及程序?yàn)榱烁玫臑獒t(yī)院醫(yī)務(wù)人員及治理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案效勞,制定病案效勞治理制度,明確相關(guān)效勞標(biāo)準(zhǔn)與效勞程序.一、效勞對象病案效勞限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及治理人員,患者及其委托代理人, 公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員. 二、病案效勞治理制度依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供病案效勞, 履行借閱、復(fù)印申請核查與病案信 息核查

22、.病案效勞登記信息必須完整,包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、 借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容, 保存相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的中 請、身份證實(shí)、單位介紹信等資料.嚴(yán)格病歷治理,嚴(yán)禁任何人涂改、 偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷.除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的 醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人員外, 其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自 查閱該患者的病歷.患者調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定, 為了保證患者就診 時(shí)對所需病案的可及性,保證患者在出院后7個(gè)工作日之內(nèi)病案回歸 病案科90%,個(gè)別病案未到者及時(shí)催收,保證滿足患者復(fù)印病案的 要求.在工作時(shí)間內(nèi),所有需要調(diào)取病案者持有效身份證實(shí)按病案服務(wù)制度調(diào)取病歷.在工作時(shí)間8小時(shí)之外因危

23、急重癥需要而借閱病歷者應(yīng)提前與病案室工作人員聯(lián)系.三、病案效勞標(biāo)準(zhǔn)與程序1、復(fù)印：詳見?病歷復(fù)印制度?.2、病案借閱歸還：詳見?病案借閱歸還治理制度?.病歷復(fù)印制度一、醫(yī)院受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請：一患者本人或者其委托代理人；二死亡患者法定繼承人或者其代理人.二、我院由病案治理員受理病歷復(fù)印中請.受理復(fù)印申請時(shí),應(yīng)當(dāng)要 求申請人提供有關(guān)證實(shí)材料,并對申請材料進(jìn)行 一申請人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證實(shí)；二申請人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效 身份證實(shí),以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證實(shí)材料和授權(quán)委托 書；三申請人為死亡患者法定繼承人的, 應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證實(shí)、

24、死亡患者法定繼承人的有效身份證實(shí), 死亡患者與法定繼承人關(guān)系的 法定證實(shí)材料如結(jié)婚證、戶口?；虼?/居委會(huì)證實(shí)等；四申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證實(shí)、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證實(shí),死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證實(shí)材料, 代理人與法定繼承人代理關(guān)系的 法定證實(shí)材料及授權(quán)委托書.三、醫(yī)院可以為申請人復(fù)印的病歷資料包括：住院病歷中的體溫單、 醫(yī)囑單、住院志入院記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、 手術(shù)記錄、病重病?；颊咦o(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同 意書、特殊檢查特殊治療同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢 查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料.四、公安、司法、人

25、力資源社會(huì)保證、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒 定的部門,因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲 裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的 經(jīng)辦人員提供以下證實(shí)材料后, 醫(yī)院可以根據(jù)需要提供患者局部或全 部病歷：一該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定 部門出具的調(diào)取病歷的法定證實(shí)；二經(jīng)辦人本人有效身份證實(shí)；三經(jīng)辦人本人有效工作證實(shí)需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同 意的法定證實(shí)材料；患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合

26、同復(fù)印件、死亡患 者法定繼承人或者其代理人同意的法定證實(shí)材料.合同或者法律另有規(guī)定的除外.五、病案治理員受理復(fù)印病歷資料申請后,審核申請人證實(shí)材料是否齊全,證實(shí)材料不齊,通知申請人補(bǔ)齊材料后再次申請；申請人證實(shí)材料攜帶齊全,病案治理員核實(shí)病歷的去向,由指定專人在第一時(shí)間通知病歷保管病區(qū)將病歷送到病案室復(fù)印,復(fù)印人員在申請人在場的情況下復(fù)?。粡?fù)印的病歷資料經(jīng)申請人和病歷復(fù)印人員確認(rèn)無誤后, 加蓋我院復(fù)印專用章.六、住院期間病歷原那么上不提供復(fù)印效勞.特殊情況申請人確實(shí)急需病歷資料的,申請人應(yīng)向其病歷保管病區(qū)主管醫(yī)師提出復(fù)印需求,由所在病區(qū)通知病案治理員后,申請人攜帶相關(guān)證實(shí)材料到病案室辦 理.如

27、病歷尚未完成,根據(jù)?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?和?中醫(yī)病歷書寫 根本標(biāo)準(zhǔn)?要求,可以對已完成病歷先行復(fù)印,在醫(yī)務(wù)人員根據(jù)規(guī)定 完成病歷后,再對新完成局部進(jìn)行復(fù)印.七、因病歷資料完善中或歸檔中等原因造成申請人當(dāng)天無法取件的, 醫(yī)院可為其提供郵寄效勞； 申請人需向其主管醫(yī)師提出復(fù)印需求,主管醫(yī)師保證患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)將病歷完整歸檔到病案室；中請人應(yīng)向病案治理員提交書面申請并預(yù)繳復(fù)印費(fèi)用,我院7個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)印加蓋公章后,由病案室負(fù)責(zé)郵寄發(fā)件.八、收費(fèi)問題：醫(yī)院復(fù)印病歷資料,根據(jù)自治區(qū)物價(jià)局、自治區(qū)財(cái)政 廳寧價(jià)費(fèi)發(fā)【2006】60號(hào)文件規(guī)定及醫(yī)院物價(jià)辦核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行 收費(fèi),每張收取0.5元工本費(fèi),對

28、每份病歷加收 10元查詢費(fèi).1 申請人醫(yī)院現(xiàn)場取件者,復(fù)印費(fèi)用在住院收費(fèi)處繳交.2申請人選擇郵寄效勞：參考患者住院天數(shù)及申請復(fù)印的內(nèi)容情況,復(fù)印費(fèi)用 按每份病歷預(yù)收20-25元.按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用,在郵寄送件時(shí)將預(yù)交余 款隨復(fù)印件一起退還申請人如費(fèi)用少收那么不再收取,郵寄費(fèi)用自 動(dòng)默認(rèn)收方付款,費(fèi)用由郵寄公司按規(guī)定收取.九、申請人偽造證件、委托書或關(guān)系證實(shí)等造成的后果由申請人承當(dāng) 法律責(zé)任.申請郵寄效勞,因郵寄公司造成的資料喪失、個(gè)人隱私泄 露等,醫(yī)院不承當(dāng)后果.附件1.吳忠市人民醫(yī)院病歷復(fù)印申請單附件2.吳忠市人民醫(yī)院病歷復(fù)印須知附件3.吳忠市人民醫(yī)院病歷復(fù)印流程圖由病案室受理申請,弁審一上間

29、五寸申請人證實(shí)材料攜帶齊全,病¥要成雙3公 .士為誤蓋 由復(fù)萬無加病案借閱歸還治理制度一、病案室嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱制度,未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病案.醫(yī)務(wù)人員填寫未完成的病案記錄,均需在病案室進(jìn)行, 無特殊情況病案不得借出病案室.二、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病案. 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù) 部批準(zhǔn)后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷, 但不得 借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病案. 因科研、教學(xué)等特 殊需要借病歷,需要相關(guān)治理部門批準(zhǔn).三、新出院或死亡病人的病案需經(jīng)病案室整理入庫后,方可借用.四、借

30、閱病案要辦理借閱手續(xù),閱后借閱人在3日內(nèi)歸還病案,特殊情況如可延長至半個(gè)月.五、借閱者應(yīng)妥善保管和保護(hù)借用的病案,不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和 喪失,否那么追究當(dāng)事者責(zé)任.六、除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外,其他單位及個(gè)人一般不予外借.必要時(shí)須持有單位介紹信及有關(guān)證件經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后,可摘錄病史.七、已上架病案借出時(shí),病案室受理人應(yīng)將“病案示蹤卡插入病案取出處.歸還病案時(shí)病案室人員應(yīng)按上述要求認(rèn)真檢查病案,保證無誤后歸檔,借閱歸還應(yīng)及時(shí)登記簽名.八、借閱病歷歸還率必須達(dá) 100%.九、對不遵守本制度,造成不良后果者,由病案治理委員會(huì)根據(jù)情節(jié) 研究處理舉措,提交院部處理.吳忠市人民醫(yī)院病案借閱流程圖病案示蹤卡住院號(hào) 次數(shù)病人姓名借閱科室借出時(shí)間借閱人用途歸檔時(shí)間病案借閱、歸還登記本序號(hào)住院號(hào)次數(shù)病人姓名出院科室借閱科室借閱人借出時(shí)間借閱目的歸還時(shí)間接收人簽名回避與保護(hù)患者隱私的標(biāo)準(zhǔn)與舉措一、增強(qiáng)病案保護(hù)1、嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)制規(guī)定,復(fù)制病歷出示相關(guān)證實(shí)身份證、戶口 本方可辦理.2、本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研教學(xué)原那么上在病案室閱讀,特殊情況需要由科室主任簽名同意并注明借閱用途, 借閱大數(shù)量超過10本以上, 須經(jīng)相關(guān)科主任簽名并經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可借閱.3、病案治理人員不得擅自開放或擴(kuò)大病案利用接觸范圍.4、未經(jīng)患者同意,病案不允許他人或組織閱讀.二、增強(qiáng)病案