醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)成分級(jí)診療探索之路（一）醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)國外現(xiàn)狀 由于地域文化差異、歷史變遷、政治制度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度的 不同，各國醫(yī)療管理體制與方式各有差異， 對(duì)于醫(yī)生在多個(gè)地點(diǎn) 執(zhí)業(yè)的對(duì)策和方法都有區(qū)別。美國文化歷來崇尚民主， 公平自由的原則使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)成 為全國普遍且正常的現(xiàn)象。 美國以州為單位進(jìn)行醫(yī)生行醫(yī)資格的 合法認(rèn)證注冊(cè)， 醫(yī)生注冊(cè)成功后就可以在本州內(nèi)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 行醫(yī)。其具體規(guī)定醫(yī)師在離本院 5 小時(shí)路程區(qū)域內(nèi)可開展多點(diǎn)執(zhí) 業(yè)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)情形是常態(tài)。德國理念先進(jìn)， 設(shè)備技術(shù)發(fā)達(dá)。 醫(yī)療體制中設(shè)立醫(yī)師的“巡 診制度”。絕大多數(shù)德國醫(yī)生都至少在兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診行醫(yī)。 為確

2、保醫(yī)療體系的穩(wěn)定性， 德國衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)生外出執(zhí)業(yè)分院外 醫(yī)師制度、急救值班制度、開業(yè)醫(yī)師代理制度，并在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí) 間上有確切的相關(guān)規(guī)定。英國對(duì)待醫(yī)師的執(zhí)業(yè)情況和相關(guān)政策比較寬松， 醫(yī)生和醫(yī)院 之間不存在嚴(yán)格的行政隸屬關(guān)系。 只要醫(yī)生具備一定的資格， 經(jīng) 驗(yàn)豐富，即進(jìn)入NHS系統(tǒng)的醫(yī)師工作7年后就能到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 行醫(yī)。針對(duì)不同級(jí)別及資歷的醫(yī)生會(huì)有不同的規(guī)定， 但只要完成 所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，遵守相應(yīng)秩序，其余時(shí)間可自由支配。（二）醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與分級(jí)診療1. 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)內(nèi)涵醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生， 合法注冊(cè)兩個(gè)及以上執(zhí) 業(yè)機(jī)構(gòu)， 并在上述機(jī)構(gòu)按照所注冊(cè)的執(zhí)業(yè)類別， 在所規(guī)定的執(zhí)業(yè) 范圍

3、內(nèi)從事行醫(yī)活動(dòng)。 目的在于讓有資格的醫(yī)生充分發(fā)揮自身潛 力，也能在服務(wù)過程中獲得合理的報(bào)酬 2 。衛(wèi)生部在關(guān)于醫(yī) 師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知 中對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的類別做了明確 規(guī)定，分為政府指派醫(yī)生完成任務(wù)、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作以及主動(dòng)受聘 的醫(yī)師個(gè)人行為三類 3 。政府指令任務(wù)包括支援災(zāi)區(qū)和急救中 心站、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口支援等； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作是為合理醫(yī)療資源配 置，實(shí)現(xiàn)各地區(qū)就醫(yī)的可及性， 在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過協(xié)議等 方式開展醫(yī)療合作； 醫(yī)師個(gè)人行為是指符合一定條件的醫(yī)師經(jīng)有 關(guān)衛(wèi)生行政部門同意后，在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診。2. 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的原因及必要性（1）實(shí)現(xiàn)醫(yī)生行醫(yī)自由按照傳統(tǒng)的觀念， 醫(yī)生職位屬

4、于事業(yè)單位編制， 只能在一家 醫(yī)院執(zhí)業(yè)，沒有太多的行醫(yī)自由。隨著政策的頒布，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制 度開始實(shí)行， 醫(yī)生可以在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間自由流動(dòng)， 合理自由 行醫(yī)。（2）提升醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值 以往，我國醫(yī)院體制執(zhí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”， 醫(yī)院的大部分收入是靠藥品和相關(guān)輔助檢查所獲得的， 而醫(yī)生的勞務(wù)收入所占比例 不多。醫(yī)生工作強(qiáng)度大，風(fēng)險(xiǎn)高，待遇卻偏低，服務(wù)價(jià)值沒有很 好的體現(xiàn)，勞動(dòng)與收獲不成正比。新醫(yī)改提倡醫(yī)藥分家，這意味 著“以藥養(yǎng)醫(yī)”將成為歷史，然而，醫(yī)院的收入受到影響后，醫(yī) 生的收入也將受到很大的影響。 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)制能夠較好的將醫(yī)生 的技術(shù)水平與工作價(jià)值相結(jié)合，產(chǎn)生相得益彰的效果。（3）促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和

5、民營醫(yī)院的發(fā)展 各類科室的名醫(yī)、專家大多集中在大城市的公立三甲醫(yī)院， 導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) （如社區(qū)醫(yī)院） 和民營醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)人才稀 缺，即使民營醫(yī)院科技設(shè)備先進(jìn)，由于缺乏名醫(yī)坐診，仍然可能 門可羅雀。 通過醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)制的實(shí)施， 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營 醫(yī)院可以合法聘請(qǐng)名醫(yī)、專家坐診，發(fā)揮積極外部效應(yīng)，帶動(dòng)全 院醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量。二、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀及困境（一）醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀 2015年為了促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源平穩(wěn)流動(dòng)和科學(xué)配置，更好 提供醫(yī)療服務(wù)， 國家衛(wèi)計(jì)委公布 關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè) 的若干意見 ，規(guī)定推進(jìn)醫(yī)師合理流動(dòng)及促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有序 規(guī)范開展。 在國家公布 關(guān)于推進(jìn)和規(guī)

6、范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意 見后，各省市也相繼制定出配套規(guī)則，但這一政策落實(shí)情況卻 并不理想。作為全國試點(diǎn)最早的廣東省，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已推行 6 年，截至 2014 年年底廣東約 4000 多名醫(yī)師辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)； 北京約 3000 多名醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不到醫(yī)師總數(shù)量的 5%4 。 并且在廣東等地方辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)登記的醫(yī)師中， 大部分是退休醫(yī) 生。（見表 1）（二）醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)困境 2015年政府試圖開放“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”途徑，關(guān)閉“走穴”之 窗，但效果卻并不理想， 究其根本原因在于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策不 完善，醫(yī)生擔(dān)心影響自身發(fā)展。1. 醫(yī)院支持度較低對(duì)醫(yī)院而言， 提供機(jī)會(huì)與平臺(tái)將一名醫(yī)生培養(yǎng)成技術(shù)人才是

7、 需要許多資源與時(shí)間的， 這種情況下， 醫(yī)院自然不愿意辛苦培養(yǎng) 出的醫(yī)生到別的醫(yī)院執(zhí)業(yè)， 為別的醫(yī)院服務(wù)， 影響大醫(yī)院依靠優(yōu) 秀醫(yī)生壟斷醫(yī)療資源格局 5 。對(duì)于醫(yī)生而言， 由于現(xiàn)在大部分地區(qū)在落實(shí)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政 策時(shí)仍采取注冊(cè)管理， 醫(yī)生如果申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)， 有可能會(huì)引起領(lǐng) 導(dǎo)不滿， 進(jìn)而影響績效考核與職務(wù)晉升。 故這種醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)制 度的落實(shí)與醫(yī)院支持力緊密相關(guān)， 沒有醫(yī)院的大力支持， 醫(yī)生出 于理性經(jīng)濟(jì)人考慮不會(huì)輕易到基層醫(yī)院執(zhí)業(yè)。2. 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無法歸責(zé)大部分醫(yī)院在出現(xiàn)醫(yī)療事故， 病人要求賠償時(shí)， 采取醫(yī)院與 科室共同分擔(dān)的辦法， 并且責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)科室大部分費(fèi)用。 這種 歸責(zé)模式下， 一旦多

8、點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)點(diǎn)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛， 如何確 定責(zé)任，是否要承擔(dān)所有費(fèi)用，這些問題還沒有具體規(guī)定，更沒 有措施能保障執(zhí)業(yè)醫(yī)生的權(quán)益。 這種情況意味著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)面臨更多風(fēng)險(xiǎn)， 無法充分保證自身權(quán)益， 減少醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)積極性。3. 缺少到基層執(zhí)業(yè)的動(dòng)力醫(yī)生在不同層級(jí)醫(yī)院就診費(fèi)用不同， 有可能專家在省醫(yī)院出 診費(fèi)用為 60元，但到基層卻只能收 5 元。醫(yī)生在基層醫(yī)院的就 診費(fèi)用完全有可能少于大醫(yī)院， 并且醫(yī)生到其他地方執(zhí)業(yè)更多是 利用休息時(shí)間， 對(duì)醫(yī)生而言是超負(fù)荷狀態(tài)， 到其他醫(yī)院就診更多 是處于經(jīng)濟(jì)因素考慮，這種情況下醫(yī)生缺乏到基層執(zhí)業(yè)的動(dòng)力， 影響醫(yī)生在基層醫(yī)院的服務(wù)熱情。三、建議（一）完善醫(yī)師多

9、點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)法規(guī)政策 對(duì)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)過程中遇到的實(shí)際問題， 國家相關(guān)機(jī) 構(gòu)應(yīng)該引起重視。 完善相關(guān)法律規(guī)定， 適時(shí)出臺(tái)相應(yīng)政策， 規(guī)范、 保障多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式。 降低醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)， 保障醫(yī)生權(quán)利義 務(wù)，明確責(zé)任劃分。（二）規(guī)范醫(yī)生收入，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 為防止醫(yī)生追逐利益或者發(fā)生漏稅行為， 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的收 入可以由所屬醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一管理、分配管理和納稅管理 6 。醫(yī) 生在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中， 必須與每個(gè)工作機(jī)構(gòu)簽訂一份合同， 并且 履行各機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)和規(guī)定。 只有保證服務(wù)質(zhì)量過后， 才能獲 得相應(yīng)的報(bào)酬 7 。國家立法機(jī)構(gòu)以及衛(wèi)生部門應(yīng)制定有針對(duì)性 的規(guī)章對(duì)醫(yī)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行約束， 避免醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)職責(zé)不 清，責(zé)任混淆，甚至發(fā)生趨利行為導(dǎo)致醫(yī)療環(huán)境混亂。（三）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理1. 建立高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中既有權(quán)力更有義務(wù)。 醫(yī)師必須嚴(yán)格審 視自身實(shí)際醫(yī)療水平能否勝任多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的工作， 這就需要相關(guān)部 門建立多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入制度， 并且各地方政府根據(jù)自身實(shí)際情 況靈活制定相應(yīng)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入制度， 以實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配