醫(yī)療器械申請表格

1、企業(yè)名稱徳宏州XXX公司（以工商預核準名稱 為 準）營業(yè)執(zhí)照注冊 號組織機構代碼成立日期2014年X月X日住所德宏州XXX （縣市）XXX路XX號營業(yè)期限經(jīng)營場所注冊資本（萬 元）經(jīng)營方式U批發(fā)J零售口批寒兼營郵編678400經(jīng)營模式銷售醫(yī)療器械為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務庫房地址聯(lián)系人聯(lián)系電話經(jīng)營范圍人員情況姓名身份證號職務學歷職稱法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件企業(yè)人員情況人員總數(shù) （人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務人 員（人）專業(yè)技術人員（人）經(jīng)營場所和庫房 情況經(jīng)營面積（E）乍房面積（nf）經(jīng)營場所及庫房 條件簡述經(jīng)營場所條件（包括用房 性質(zhì)、

2、設施設備情況等）庫房條件（包括環(huán)境控制、 設施設備等）本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋系）年 月曰填表說明：1?本表按照實際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項。苴中，企業(yè)名稱、營業(yè)執(zhí)照注冊號、住所、法泄代表人、注冊資本、成立日期、營業(yè)期限等按照營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。2. 本表經(jīng)營范圍應當按照國家食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類編碼及名稱填寫。3. 本表經(jīng)營方式指批發(fā)、零售、批零兼營。醫(yī)療器械經(jīng)營許可變更申請表（樣表）企業(yè)名稱德宏州XXX公司（以工商預核準名稱為準）許可證編號發(fā)證

3、日期組織機構代碼有效期限聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件變更事項原事項變更后事項企業(yè)名稱經(jīng)營方式法定代表人企業(yè)負責人住所經(jīng)營場所庫房地址經(jīng)營范圍本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律貴任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年 月曰填表說明：1 ?本表按照實際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項。2.本表經(jīng)營范用應當按照國家食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)立的管理類別.分類編碼及名稱填寫。醫(yī)療器械經(jīng)營許可延續(xù)申請表（樣表）企業(yè)名稱許可證編號發(fā)證日期組織機構代碼有效期限法定代表人企業(yè)負責人經(jīng)營方式批發(fā)U零售批零兼營經(jīng)營模式C銷售醫(yī)療

4、器械D為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務住所經(jīng)營場所庫房地址經(jīng)營范圍聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件延續(xù)經(jīng)營條件是、，亡亍有變化：本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章） 年 月曰醫(yī)療器械經(jīng)營許可證補發(fā)申請表（樣表）企業(yè)名稱許可證編號發(fā)證日期組織機構代碼有效期限法定代表人企業(yè)負責人經(jīng)營方式批發(fā)零售批零兼營經(jīng)營模式C銷售醫(yī)療器械。為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務住所經(jīng)營場所庫房地址經(jīng)營范圍聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件補發(fā)遺失.損毀原因及何年何月何日在何媒體刊登遺失聲明：本企業(yè)承諾

5、所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要（企業(yè)蓋章） 年 月 日求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動。法定代表人（簽字）醫(yī)療器械經(jīng)營許可注銷申請表（樣表）企業(yè)名稱許可證編號發(fā)證日期組織機構代碼有效期限法定代表人企業(yè)負責人經(jīng)營方式批發(fā)U零售批零兼營經(jīng)營模式C銷售醫(yī)療器械D為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務住所經(jīng)營場所庫房地址經(jīng)營范圍聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件注銷原因：注銷本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章） 年月日企業(yè)名稱營業(yè)執(zhí)照注 冊號組織機構代碼成立日期住所營業(yè)期限經(jīng)營方式匚批發(fā)零售U批零兼營注冊資本 （萬元）

6、經(jīng)營模式L銷售醫(yī)療器械口為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務經(jīng)營場所郵編庫房地址聯(lián)系電話郵編經(jīng)營范圍人員情況姓名身份證號職務學歷職稱法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件企業(yè)人員情況人員總數(shù)（人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務人 員（人）專業(yè)技術人員（人）經(jīng)營場所和庫房 情況經(jīng)營面積（mJ庫房面積（mJ經(jīng)營場所及庫房 條件簡述經(jīng)營場所條件（包括用房 性質(zhì)、設施設備情況等）庫房條件（包括環(huán)境控制. 設施設備等）本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年 月曰填表說明：1.本表

7、按照實際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項。英中，企業(yè)需稱、營業(yè)執(zhí)照注冊號、住所、法定代表人、注冊資本、成立日期、營業(yè)期限等按照營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。2?本表經(jīng)營范弗|應當按照國家食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類編碼及名稱填寫。3?本表經(jīng)營方式指批發(fā)、零售、批零兼營。第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證（樣表）備案編號：XX食藥監(jiān)械經(jīng)營備XXXXXXXX 號企業(yè)名稱法定代表人企業(yè)負責人經(jīng)營方式住所經(jīng)營場所庫房地址經(jīng)營范圍備案部門（公章）備案日期:第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案變更表（樣表）企業(yè)名稱備案編號備案日期組織機構代碼聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件變更事項原事項變更后事項企業(yè)名稱經(jīng)營方式法定代表人企業(yè)負責人住所經(jīng)營場所庫房地址經(jīng)營范圍本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章） 年 月曰填表說明：1 ?本表按照實際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項。2.本表經(jīng)營范用應當按照國家食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)立的管理類別、分類編碼及名稱填寫。第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證補發(fā)表（樣表）企業(yè)名稱備案編號備案日期組織機構代碼法定代表人企業(yè)負責人經(jīng)營方式口批發(fā)匚零售LJ批零兼營經(jīng)營模式銷售醫(yī)療器械D為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務住所經(jīng)營場所庫房地址經(jīng)營范