醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書樣表

1、醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書（樣表）申請單位 XXXX醫(yī)院章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） 曾 XX章）登記號醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制附表 14 1填表說明1、此表說明醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)校驗時專用。2、附表14 -2醫(yī)療機構(gòu)代碼 按照衛(wèi)辦發(fā)（2002 ）第117號文件衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類代碼證通知的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表14-2隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4、附表14-2所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5、附表14-2服務(wù)對象 填寫要求同4。6、附表14-2法定代表人 醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬

2、于法人單位，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7、附表14- 3在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。8、 附表14-3管理人員 指醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財會人員 除。9、 附表14-3康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治 療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10、 附表14- 3 普通設(shè)備 按醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。11、附表14- 5出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12、附表14- 5平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式:上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。13、

3、附表14- 5平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等收入。14、附表14- 5出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式:平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日附表14-2醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱：XXXX醫(yī)院開業(yè)日期XXXX年XX月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）口 所有制形式 （1）國營（2）集體經(jīng)濟經(jīng)營（3）私營 （4）中外合資合作（5）其他 （）隸屬 （1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省隸屬 轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬 （

4、6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬 （9）其他主管單位名稱：服務(wù)對象 （1）社會 （2）內(nèi)部 （3 ）境外人員 （4）社會+境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址:真 傳 話 電法定代表人女 口 男 口 別 性 名 姓主要負(fù)責(zé)人女 口 男 口 別 性 名 姓業(yè) 專業(yè) 專稱 職 務(wù) 職稱 職 務(wù) 職歷 學(xué) 高 最歷 學(xué) 高 最m2m2m2元 萬 計 金 資元 萬 金 資 定 固服務(wù)方式門診 口急診 住院 口家庭病床巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注:附表14-3人員情況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)：醫(yī) 生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師主管藥劑師藥劑

5、士人員檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師住院檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程 技術(shù) 人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員營養(yǎng)師營養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員附表14-4儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?0） 丫 -照相機（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)(4)頭部CT(13)碎石機(5)鈷60治療機(14)彩色多普

6、勒成像議儀(6)加速器(15)自動生化分析儀(10萬元 以上)(7) 500mA 光機(16)血液透析設(shè)備(8) 800 mA 光機(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9) 1000 mA 光機普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。附表14-5上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診 療人次急診診 療人次入院病人人次床位周 轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平 均住院日床位使用 率()家庭病床(張)出診人次收入 來源 （萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入集 資捐 款貸 款苴他經(jīng)常性撥款?？顦I(yè)務(wù)收 入分類 （萬元）藥品費檢查費手術(shù)費住院床 位費掛號費診查費其他支出（萬元）人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗購置維修其他基本工資獎金補貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費（