醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案及相配套制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 實施方案及相配套制度、 考核標準、考核辦法、質(zhì) 量指標時間：2021.02.09創(chuàng)作人：歐陽歷一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案及實施1. 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考 核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施。（1）醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相關(guān)配套制 度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。（3）落實醫(yī)療質(zhì)量考核。（4）對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容的分析、總結(jié)、反饋及改進措施。2. 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。（1）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵壞節(jié)管理標準與措施。（2）重點部門的管理標準與措施。（3）主管職能

2、部門監(jiān)督。（4）相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標準及措施， 并落實。（5）職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施 的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診 療指南。1. 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)整規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實 際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并 及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。（1）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標準， 且符合本院實際。（2）有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核 心制度。（3）能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。（4）對制度的管理規(guī)范，對制度、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。(5) 對制度能夠定期修

3、訂和及時更新。2. 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。(1) 落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。(2) 有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位 相關(guān)制度。(3) 有主管職能部門監(jiān)督。(4) 院科兩級對制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措 施。3. 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(1) 有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(2) 對醫(yī)務(wù)人員進行培訓，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴格遵循 本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。(3) 對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。三、堅持嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度7強化基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能'培訓與考核；每二年一 次組織衛(wèi)生

4、技術(shù)人員考核。1. 堅持嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度7強化基礎(chǔ)理 論、基本知識、基本技能'培訓與考核。(1) 各專業(yè)、各崗位蘭基'培訓及考核制度。(2) 根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的蘭基'培訓內(nèi) 容、要求、重點和培訓計劃。(3) 與培訓相適應(yīng)的技能培訓設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。(4) 指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負責實施。(5) 落實培訓及考核計劃，在崗位人員參加蘭基'培訓覆 蓋率多5%(6) 在崗人員參加蘭基'考核合格率多5%四、建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷，不 隱瞞和漏報。1. 醫(yī)療風險管理方案(1) 醫(yī)療管理

5、方案包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、 處理和監(jiān)控等內(nèi)容。(2) 針對主要風險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī) 范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。(3) 建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全(不 良)事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵 機制。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部謳療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定N(4) 根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預(yù)警通 告。(5) 對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況進行檢查、反 饋、改進。2. 落實患者安全目標。（1）醫(yī)院及科室將實施患者安全目標'作為推動患者安 全管理的基本任務(wù)。（2）為實施患者安全目標提供所需的人力與物力資 源。（3）組織患者安全目標相關(guān)制

6、度的員工培訓與考核。 員工對患者安全目標的知曉率莎0%。（4）職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分 析、反饋，有改進措施。3. 開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的 教育與培訓。（1）防范醫(yī)療風險的相關(guān)教育與培訓，其中包括患者 安全典型案例的分析。（2）針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓 的課程內(nèi)容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%（3）針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù) 案等進行培訓的計劃并實施。(4) 對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85%五、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理， 通過適

7、宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持 續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓與教育， 至少掌握12項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工 具，改進質(zhì)量管理工作。(1) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理 培訓與教育。(2) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管 理常用技術(shù)工具。2. 各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理 技能，開展質(zhì)量管理工作。(1) 各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量 管理相關(guān)技能培訓。六、定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與 改進的參與能力。1.全員質(zhì)量與安全教育和培訓。（1）根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標，制定教育培訓計 劃。（2）開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓，有記 錄。（3）定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培 訓。七、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果 提供依據(jù)。1.建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì) 量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。（1