病例分型是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)

1、病例分型是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)為什么要進行病例分型？病例分型是醫(yī)院以病例為質(zhì)量單元進行醫(yī)療質(zhì)量評價 的基礎(chǔ)。在病例分型基礎(chǔ)上進行病種病例組合是建立質(zhì)量、 費用標準管理的關(guān)鍵。從醫(yī)院質(zhì)量管理的實際需要出發(fā)，借 鑒國內(nèi)外同類研究的成熟理論和技術(shù)，突出病例分型的特點， 根據(jù)醫(yī)院管理目標，確定分類及軸心。下面就病例分型技術(shù) 方法和特點作簡要介紹。一、病例分型特點1. 分型方法簡便易掌握： “四型三線”分型法的優(yōu)點是從診療行 為角度判別病情，把判斷病情與規(guī)范醫(yī)療行為結(jié)合在一起，易理解、 易掌握。比“要素分型法”更易操作，不易混淆 。2. 各病例組的同質(zhì)性好：同組病例具有相同的診斷，相似的病 情、療程、

2、診療措施和衛(wèi)生資源消費需求；從統(tǒng)計學(xué)分析各型病例 組內(nèi)變異小，各組間的差異大。慢支并 據(jù)組合病例中 C 型和 D 型病例所占比例判定病種病例復(fù)雜性和 病情嚴重度就比較客觀。4. 病例組合方法可以滿足不同的管理需求：對服務(wù)對象的評價 比如軍隊和地方病人、手術(shù)和非手術(shù)病人、自費和勞保病人、大病 統(tǒng)籌病人和醫(yī)療保險病人均可以分別組合，達到同類病例相比的要 求。對服務(wù)單位的評價比如醫(yī)院、科室、醫(yī)生，也可以根據(jù)需要任 意查詢。5. 有利于制定病例質(zhì)量、費用指標：醫(yī)療單位病例組合方法的 延續(xù)性為病種質(zhì)量、費用的縱向管理奠定了基礎(chǔ)，上一年度病種病 例分型質(zhì)量、效率、費用中位值、上限值，按“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)

3、整”的政策規(guī)定加權(quán)后可成為下一年度的指標值。6. 在分型指標的選擇上， 有意地剔除了診斷、 住院日、 醫(yī)療費 3 個與病情相關(guān)的結(jié)果性指標 。選用其它原始變量指標判別病情，主 要是為了達到管理目的，即根據(jù)判定的病情分析評價住院日長短、 醫(yī)療費高低是否與疾病、病情相符。二、技術(shù)要點1. 病例分型不能與疾病分型混淆：臨床很多?？萍膊《加小胺?型”，如創(chuàng)傷、燒傷、心臟功能、糖尿病等。病例分型與疾病分型 概念不同、目的不同、方法也不同。疾病分型的目的是辨證施治和愈后評估，屬于生物醫(yī)學(xué)范疇； 病例分型的目的是規(guī)范醫(yī)療行為、合理評價醫(yī)療質(zhì)量和費用成本， 屬于管理科學(xué)范疇。2. 病案首頁和醫(yī)囑的填寫要正規(guī)不

4、漏項：病例單元病情變量的 選擇，主要從病案首頁和醫(yī)囑中選取變量。誤填和漏填都會影響分 型結(jié)果。3. 關(guān)于病情變化問題 ：分型以病人住院時的病情為準，住院期 間病例可能發(fā)生病情變化。 病例分型的目的 就是要提示臨床醫(yī)生注 意這個變化，能發(fā)現(xiàn)變化就能采取必要的措施，忽視變化可能會貽 誤救治時機。 另一個目的就是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化的原因 ，首先 要分析病情變化有無醫(yī)源性原因，如醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)院感染等， 這些導(dǎo)致病情變化的原因，屬于質(zhì)量管理的范疇，是要認真總結(jié)經(jīng) 驗教訓(xùn)的；如果病情變化屬于疾病正常演變，則提示醫(yī)生應(yīng)認真總 結(jié)經(jīng)驗，今后對類似病例要預(yù)先采取防范措施。4. 計算機判斷“失誤”問題：首

5、先應(yīng)該找的原因是醫(yī)生采集病 人信息資料有無失誤，資料誤填或采取的治療措施有誤，都會導(dǎo)致 分型“不準確”，問題的原因不在計算機，而在醫(yī)生醫(yī)療行為不規(guī) 范，要求規(guī)范醫(yī)療行為正是實行病例分型管理要達到的主要目的。5. 增強質(zhì)量管理透明度的問題：擔(dān)心增強病例質(zhì)量管理透明度 的方法，會給自己帶來麻煩。實際麻煩并不在這里，實行雙向監(jiān)督 是醫(yī)療改革和醫(yī)療保險發(fā)展的必然趨勢， 醫(yī)療單位沒有透明度很高 的、可靠的質(zhì)量管理措施和信譽保證，醫(yī)療保險部門將不會與醫(yī)療 單位簽約，病人也不會選擇就醫(yī)。醫(yī)院的生存和發(fā)展將面臨嚴峻考 驗。三、病情相關(guān)性分析“病情”是臨床醫(yī)生每天在病人身邊巡診、觀察的主要工作內(nèi) 醫(yī)院管理人員熟

6、悉和掌握病例分型方法，有利于在日常工作中更好 地進行醫(yī)療管理協(xié)調(diào)、反饋和評價。為了避免管理者和醫(yī)務(wù)人員對 病例分型概念的混淆，需要進一步從三個方面來進行診斷、病情、 轉(zhuǎn)歸相關(guān)性分析。容。規(guī)范醫(yī)生對病情的判斷，有利于對醫(yī)療行為作出正確的抉擇1. 從醫(yī)生角度分析病情與醫(yī)療行為的相關(guān)性：醫(yī)生習(xí)慣在接診 病人時考慮患者得的是什么病 ? 給病人作出診斷，并依據(jù)第一診斷 的疾病將病人收入相關(guān)專科治療。對患者的病情判斷，憑醫(yī)生的經(jīng) 驗和觀察分析，很容易作出輕、重、緩、急的判定，如果醫(yī)生判斷 是急癥的病人 ，會采取緊急措施處理；如果是危重的病人，會采取 搶救的措施；如果是復(fù)雜疑難的病人會很快組織會診。這就是醫(yī)

7、生 判斷病情和醫(yī)療行為的相關(guān)作用。醫(yī)生對病情判斷失誤，往往貽誤 診療時機，也是造成醫(yī)療糾紛的主要原因。2. 從病人的角度分析病情與醫(yī)療轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性：患者的第一診 斷相同，但病情會有個體差異，如年齡、身體健康狀況、發(fā)病時限、 就診時機、隨同疾病等都可能影響疾病的轉(zhuǎn)歸。不分析病情因素對 治療結(jié)果的影響，就無法解釋相同疾病住院日長短、醫(yī)療費高低差 距很大的原因。 如果將病人病情和第一診斷疾病結(jié)合起來綜合分析、 評價治療結(jié)果和醫(yī)療費用，更趨科學(xué)合理，也有說服力。3. 從醫(yī)學(xué)和管理的不同角度分析轉(zhuǎn)歸與病情和診斷的相關(guān)性。 從醫(yī)學(xué)角度，臨床醫(yī)學(xué)專家要 關(guān)注具體疾病診斷與病情的相關(guān)性， 這樣有利于分析病情，

8、辨證施治，評估預(yù)后。而管理者要關(guān)注的是 相同的第一診斷疾病為什么會出現(xiàn)不同的診療結(jié)果，如同樣診斷是 肺炎的病人， 為什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些結(jié)果 與診斷和病情相關(guān)，哪些結(jié)果與診斷和病情不相關(guān)。臨床有的病例 死亡，屬于病情危重救治無效的正常死亡，有的屬于醫(yī)療失誤所致 非正常死亡。凡與診斷和病情相關(guān)的轉(zhuǎn)歸屬于自然的、正常的，否 則就要從診療行為和其它方面分析原因。這就是管理者研究轉(zhuǎn)歸與 疾病診斷和病情相關(guān)性的意義。管理者采取的對策是針對不同的病 情，對醫(yī)生醫(yī)療行為提出不同的規(guī)范要求； 同時還要對醫(yī)生采取的 醫(yī)療行為進行評估，合理評價醫(yī)生的檢診質(zhì)量、效率、效益， 激勵 醫(yī)務(wù)人員安心臨

9、床工作，盡心盡 力的為病人服務(wù)。綜上所述，為便于醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員理解、掌握和記憶病例分型的方法，我們將分型原則簡化為四句口訣：“單純病例AB型，復(fù)雜病例CD型；急需處理是 B型，需要搶救是 D型?！?各類醫(yī)務(wù) 人員人員在理解掌握的基礎(chǔ)上，很容易掌握這項管理技術(shù)，促進醫(yī) 院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高。病例分型的方法 ：依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療行為特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危 重病例四個類型；A 型 （單純普通病例） ：中青年患者居多、普通、 單 純 、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定， 不 需要緊急處理 的一般住院病人，住院日較 B 型病例長

10、，費 用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。B 型 （ 單純急癥病例） ：中青年患者居多， 病種 單純 、 病情較急而需緊急處理 ，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危 重病例，費用一般低于其它型病例。C 型 （ 復(fù)雜疑難病例） ：中老年病人居多， 病情 復(fù)雜 ， 診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的 疑難病例。 住院時沒有生命危險， 不需要搶救 ，住院日長， 費用消耗較多。D 型 （ 復(fù)雜危重病例） ：病情 危重復(fù)雜 、有生命危險， 生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭， 有循環(huán)、 呼吸、肝、 腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救，住院日 較 C 型短，費用消耗多。根據(jù)“四型

11、三線”分型法，劃為單純病例 AB 型、復(fù)雜 病例 CD 型。對正在住院的病例，主管醫(yī)師依據(jù)每天病情變化，在疾 病的動態(tài)演變中隨時分型。實時動態(tài)跟蹤病例分型管理，提 高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?！八男腿€”病例分型法 第一步：病人住院后，相關(guān)科室的主管醫(yī)師根據(jù)病人的病情和基本醫(yī)療行為特征進行病例分型。按照“四型三線” 理論采用先劃中線的原則初步劃分為 AB 型和 CD 型病例。 根據(jù)衛(wèi)生部 住院病歷首頁 規(guī)范，可采用首頁分類法。 分型取用的主要變量是：年齡、入院情況、入院方式、診斷 個數(shù)、輸血與否、會診與否、搶救成功與否、特護、一級護 理、切口愈合情況、入院次數(shù)、出院診斷。(1) 年齡70歲或新生兒均為 C

12、D型病例；(2) 入院診斷： 心腦血管器質(zhì)性疾病、 惡性腫瘤、 中毒、 臟器功能衰竭、 復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為 CD 型病例；(3) 入院時情況：入院時情況為危重急癥的均為 CD 型 病例；(4) 出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為 CD 型病例；(5) 入院后確診日期：確診時間7天者為CD型病例；(6) 病理診斷：惡性腫瘤改變者為 CD 型病例；(7) 搶救：凡經(jīng)搶救者為 CD 型病例；(8) 手術(shù)操作：急診手術(shù)者為 B 、D 型，三級以上手術(shù) 均為 CD 型病例；(9) 會診情況：院級會診、遠程會診者為 CD 型病例；(10) 護理等級： I 級、特級、重癥監(jiān)護、特殊護理者為 C

13、D 型病例。(11) 有三個以上診斷多為 CD 型病例。(12) 接受輸血的為 CD 型病例凡具備以上 12項指標中任何 1項條件，均劃分為 CD 型 病例，對于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型。第二步：在第一步分型分出 CD 、 AB 型的基礎(chǔ)上，再 根據(jù) A 、B、C、D 型的特點進一步分型。(1) 首先根據(jù)首頁分類法分出 CD 型病例， AB 型病例則 根據(jù)入院時情況即可簡單分型。(2) CD 型病例可根據(jù)病情的危重程度， 有否循環(huán)、呼吸、 肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭之一者， 需要積極搶救與否 ， 再劃分為C或D型。AB型再根據(jù)有否需要緊急處理劃分A或 B 型；(3) 判斷病情和診斷的

14、時間界定原則上以入院時的情況 為標準，入院以后出現(xiàn)的病情加重變化，則應(yīng)檢查是否因診 療處置不當(dāng)所致。因診療處置不當(dāng)所致，不能更改分型，如 實屬病情自然變化，可更改分型；(4) 醫(yī)院在以上基本分型標準的基礎(chǔ)上，根據(jù)我院診療 技術(shù)水平制定不同級別的急診和手術(shù)等級標準，以利于 A 、 B 、型病例的診治。 D 型病例的評價標準則必須有反映病情 危重的相關(guān)指標。(5) 病例初步分型由主管醫(yī)師以及上級醫(yī)師在病人入院 時完成， 在首頁上做出標記。 入院以后出現(xiàn)的病情加重變化， 如實屬病情自然變化，可更改分型。病例歸檔后由科室質(zhì)控 員和病案管理人員根據(jù)首頁資料對分型病例進行復(fù)核。(6) 病案室每月將各型病例

15、統(tǒng)計歸類報表；內(nèi)容包括各 型病例總數(shù)、百分率、 CD 型病例率、平均住院日、平均費 用、費用超標率、各型死亡率。(7) 醫(yī)教科根據(jù)每月統(tǒng)計結(jié)果進行病例分型質(zhì)量分析及 考核。4 、計算機病例分型方法 :有條件以后醫(yī)院信息科可在醫(yī)院 HIS 基礎(chǔ)上安裝病例 分型質(zhì)量管理程序和 CC-DRGs 系統(tǒng)， 對病例分型及費用進 行實時控制。實現(xiàn)分型自動化、質(zhì)控標準化、操作規(guī)范化、 評價智能化。應(yīng)用病例分型質(zhì)量管理信息系統(tǒng)后醫(yī)院要有如下評價指 標： CD 率、病例質(zhì)量優(yōu)良率、住院日超限率、醫(yī)療費超限 率、出院患者滿意度、病例質(zhì)量綜合值、每病床綜合值、成 本和毛利潤。醫(yī)務(wù)科對病例分型的每月評價指標統(tǒng)計結(jié)果及

16、病例分型的實時質(zhì)量進行分析及考核。5 、分型費用監(jiān)控通過病例分型管理，可以采取設(shè)置同病種同型病例的醫(yī) 療費用上限方式控制費用的增長。即能夠達到控制醫(yī)療質(zhì)量 的目的，又能取得降低醫(yī)療費用的效益。(1) 各型病例人均費用： A 、B 型病例人均費用較 C、D 型 病例醫(yī)療費用低、其中單純急癥的 B 型病例醫(yī)療費最低，復(fù) 雜危重病例的 D 型費用最高， C 型病例人均費用較 AB 型多， D 型病例人均費用是 C 型的三倍。(2) 藥費： AB 型人均藥費比例占 2333% ，CD 型人均藥費 占 38% 。(3) 檢查費： AB 型病例撿查占 1112% ， CD 型病例檢查 費占 7 10% ，

17、病情越重檢查費所占比例越低。(4) 治療費： A 型病例治療費占 64% ，B、C、 D 型病例占 5154% ，藥費比例降低，治療費比例將提高。病例分型質(zhì) 量管理引導(dǎo)醫(yī)生合理用藥、合理檢查、合理治療，解決看病 貴的問題。6 、病例分型質(zhì)量管理目標：(1) CD率三級醫(yī)院 45%、病例質(zhì)量優(yōu)良率80% 。(2) A 型：診斷不能出現(xiàn) 待查 ，初確診符合率要達到 100% ；2 周內(nèi)重復(fù)住院率為 0 ；藥費超限率低于 20% ； 住院日超限率低于 20% 。(3) B 型：三日確診率 100%； 初確診符合率達到 90% 以 上 ；住院日超限率低于 15% ；藥費超限率低于 15% ；治 療費超限率低于 1 5% ；治愈率達到 95%以上；術(shù)前住院日少 于 3 天。(4) C 型：待查病例有會診紀錄單； 三日確診率達 80%以上 ； 初確診符合率達到 85% 以上；2 周內(nèi)重復(fù)住院率低于 20% ； 初確診符合率達到 30% ；住院日超限率低于 30%