2017年江蘇鹽城新農(nóng)合報(bào)銷鹽城農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及比例

1、i2017 年江蘇鹽城新農(nóng)合報(bào)銷鹽城農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及比例 3 3 萬元 45%45%轉(zhuǎn)診到區(qū)及區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的參合人員，如醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比低于 30%30%，按實(shí)際補(bǔ)償比 30%30%執(zhí)行。未經(jīng)轉(zhuǎn)診到區(qū)級(jí)及區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用按規(guī) 定標(biāo)準(zhǔn) 50%50%補(bǔ)償。3.3. 封頂線。取消個(gè)人年度醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償封頂線。（三）重大疾病補(bǔ)償納入農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障范圍的病種有：兒童先天性心臟病、 白血病，宮頸癌，乳腺癌，重性精神病，終末期腎病，耐多藥肺結(jié)核, 艾滋病機(jī)會(huì)性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結(jié)腸癌，直腸癌，慢性粒 細(xì)胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，1型糖尿病，甲亢

2、， 唇腭裂，兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂。以上病種的救治補(bǔ)償，按照省、 市制定的實(shí)施方案執(zhí)行，實(shí)行限額收費(fèi)、定額補(bǔ)償。2（四）意外傷害補(bǔ)償意外傷害患者發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)村衛(wèi)生室調(diào)查、公示一周，鎮(zhèn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)、區(qū)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)調(diào)查復(fù)核，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)醫(yī) 藥費(fèi)用的，不在新農(nóng)合補(bǔ)償之列；無第三人負(fù)擔(dān)、第三人無法確定或 者無支付能力的（憑部門出具的相關(guān)手續(xù)），由新農(nóng)合按政策補(bǔ)償比 30%30%進(jìn)行補(bǔ)償（起付線同普通住院起付線）。轉(zhuǎn)區(qū)及區(qū)以上醫(yī)院住院 就醫(yī)的意外傷害病人的醫(yī)藥費(fèi)用，原則上憑相關(guān)手續(xù)回所在鎮(zhèn)衛(wèi)生院 合管辦結(jié)報(bào)。（五）大病保險(xiǎn)參合人員發(fā)生的高額合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后，納入大病 保險(xiǎn)。

3、五、就醫(yī)補(bǔ)償程序1.1.參合者憑新農(nóng)合卡和身份證或戶口簿在村、鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診； 根據(jù)病情需要逐級(jí)轉(zhuǎn)診至區(qū)級(jí)、市級(jí)、省級(jí)、省外醫(yī)院。因病情需要 轉(zhuǎn)診到區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的參合人員，由鹽城市第三人民醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診手續(xù)。常年在外地工作生活的參合者須辦理異地就醫(yī)登記，在工作生活所在地約定醫(yī)院就醫(yī)32.2.鹽都區(qū)域內(nèi)就醫(yī)實(shí)時(shí)補(bǔ)償，轉(zhuǎn)診到市內(nèi)、省和省外簽約聯(lián)網(wǎng)醫(yī) 院的病例聯(lián)網(wǎng)的實(shí)時(shí)補(bǔ)償；辦理轉(zhuǎn)診或者異地居住登記、持有異地長(zhǎng) 期工作、生活的暫住證（居住證）、房產(chǎn)證，并在指定醫(yī)院就診的病 例，出院后憑本人身份證或戶口本，轉(zhuǎn)診證明或暫住證（居住證）、房產(chǎn)證，新農(nóng)合卡、出院記錄、費(fèi)用清單、原始發(fā)票，在鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)

4、構(gòu) 辦理住院費(fèi)用審批補(bǔ)償手續(xù)。六、其它規(guī)定1.1.以家庭為單位未全員參合的，符合補(bǔ)償政策的醫(yī)藥費(fèi)用在原結(jié) 報(bào)比例的基礎(chǔ)上，再按家庭參合人口比例折算補(bǔ)償。2.2.新生兒自出生之日起 1515 個(gè)工作日內(nèi)，父母（均需參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）為其申請(qǐng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，其自出生之日起產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。新生兒出生后 1515 個(gè)工作日內(nèi)，其父母（均需參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城 鎮(zhèn)職工醫(yī)保）未為其參加新農(nóng)合的，自補(bǔ)辦之日起計(jì)算，3 3 個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償范圍。3.3.跨年度住院患者，僅參合年度發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)可予補(bǔ)償。未連續(xù)4參合和新參

5、合人員，參合當(dāng)年 4 4 月 1 1 日以后發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)方可按政 策補(bǔ)償。婚進(jìn)人員上一年度在原戶籍地參合的，可視為連續(xù)參合。4.4. 孕婦產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查費(fèi)用納入門診報(bào)銷，區(qū)級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)前篩查門診補(bǔ)償比例參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)行。 計(jì)內(nèi)正常分娩、陰道手術(shù) 助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)醫(yī)藥費(fèi)用，按病種定額標(biāo)準(zhǔn)扣除政府補(bǔ)助的 500500 元， 剩余部分按比例進(jìn)行補(bǔ)償；計(jì)外正常分娩、陰道手術(shù)助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)醫(yī) 藥費(fèi)用，在計(jì)內(nèi)人員按病種定額標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上減 500500 元后，剩余部分 按比例進(jìn)行補(bǔ)償。5.5.接受的醫(yī)療服務(wù)有專項(xiàng)資金補(bǔ)助的、有相關(guān)機(jī)構(gòu)減免費(fèi)用的， 以實(shí)際支付的合規(guī)部分為基數(shù)給予補(bǔ)償。6.6.參合人員經(jīng)民政、總

6、工會(huì)、勞動(dòng)保障等部門審定的醫(yī)療救助對(duì) 象，就診醫(yī)藥費(fèi)除按新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)規(guī)定補(bǔ)償外，再根據(jù)醫(yī)療救助 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的“一站式”補(bǔ)償。七、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理1.1.嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療規(guī)定，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施 方案以通俗語言和模擬案例進(jìn)行解讀，并制作宣傳板，進(jìn)行長(zhǎng)期宣傳、 公布，著力引導(dǎo)參合農(nóng)5民首選當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，理性選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，減少醫(yī)療廣告對(duì)參合農(nóng)民就醫(yī)的誤導(dǎo)。 對(duì)于基層醫(yī)療 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)違反規(guī)定推諉本級(jí)承擔(dān)的病人、越級(jí)轉(zhuǎn)診病人，衛(wèi)生行政部 門要加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和接收醫(yī)院的處罰力度， 以維持正常的診療 秩序。鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間取消轉(zhuǎn)診制度，就診醫(yī)藥費(fèi)實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)；鎮(zhèn)衛(wèi)生

7、院（一 級(jí)醫(yī)院）因條件所限不能診治的患者，應(yīng)視病情就近轉(zhuǎn)診到具備服務(wù) 能力的中心衛(wèi)生院（二級(jí)醫(yī)院）進(jìn)行治療，按鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ) 償。鹽城市第三人民醫(yī)院負(fù)責(zé)全區(qū)轉(zhuǎn)區(qū)外就醫(yī)患者的審批，公示審批流程，制訂轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批制度和規(guī)范，確保區(qū)外轉(zhuǎn)診率控制在10%10%以內(nèi)。2.2.嚴(yán)格執(zhí)行公示制度，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)公示服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo) 準(zhǔn)、藥品價(jià)格、合作醫(yī)療基金收支情況、監(jiān)督舉報(bào)電話等；鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月 1515 日前公示轄區(qū)內(nèi)上月參合人員補(bǔ)償情況，村衛(wèi)生室 每月 6-26-20 0日公示上月參合人員的補(bǔ)償明細(xì)情況，公示的位置要醒目， 內(nèi)容要清晰，保證參合群眾的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。3.3.推進(jìn)新農(nóng)合基

8、金管理方式改革。新農(nóng)合基金實(shí)行“總額控制、 按月下?lián)?、年終考核、超支自付”。加強(qiáng)核心運(yùn)行指標(biāo)監(jiān)測(cè)，做到機(jī) 構(gòu)和病種全覆蓋；穩(wěn)步推行“按床日付費(fèi)”制度。全面開展定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)價(jià)，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制， 促進(jìn)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)6主動(dòng)參與做好支付方式改革工作，保障基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。4.4.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行績(jī)效考核管理，對(duì)不能履行合作醫(yī)療職 責(zé)，不遵守合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，不合理檢查、用藥、治療、將門診病 人轉(zhuǎn)作住院病人、“掛床”住院或分解住院的單位，按實(shí)際費(fèi)用的 2-32-3 倍予以處罰。5.5.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師實(shí)行新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議管理， 強(qiáng)化醫(yī)療保障 對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，建立激勵(lì)

9、與懲戒并重的有效約束機(jī)制， 提高 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師新農(nóng)合服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療，實(shí)現(xiàn)以低廉的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標(biāo)。對(duì)徇私舞弊、弄 虛作假騙取結(jié)報(bào)資金的相關(guān)人員，除責(zé)令其退回騙取的基金外，處騙 取金額 3 3 倍的罰款，對(duì)責(zé)任單位通報(bào)批評(píng)、限期整改，逾期不改或整 改不到位的，暫?；蛉∠c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)資格， 并追究相關(guān)人員責(zé) 任。6.6.參合群眾應(yīng)持本人身份證（戶口簿）和新農(nóng)合卡就醫(yī)，未持卡 就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不予結(jié)報(bào)（急診患者除外）；參合人員將有效證 件轉(zhuǎn)借他人使用的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)年予以凍結(jié)處理并按相關(guān)規(guī)定追究 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、責(zé)任醫(yī)生、出借人和使用人的責(zé)任。7.7.參合群眾在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按補(bǔ)償方案直接辦理醫(yī)藥費(fèi)用 補(bǔ)償，費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，逐月統(tǒng)計(jì)報(bào)區(qū)合管辦，經(jīng)核實(shí) 后，7按各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年核定的總額序時(shí)撥付。 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上實(shí)行新農(nóng)合