醫(yī)院感染控制實施方案之歐陽科創(chuàng)編

1、郴*醫(yī)院醫(yī)院感染控制實施方案時間：2021.02.05創(chuàng)作：歐陽科【醫(yī)院感染管理控制目標(biāo)】1 .醫(yī)院感染發(fā)病率W1O96。2 .醫(yī)院感染漏報率10%o3 無菌手術(shù)切口感染發(fā)生率1.5%,無菌切口甲級愈合 率 M9796。4 消毒滅菌合格率100%o5 人一針一管執(zhí)行率100%o6 使用中皮膚消毒劑，細菌數(shù)IOcfu/ml,其他的消毒 劑細菌數(shù)lOOcfu/ml,不得檢出致病微生物。每季度生物 監(jiān)測一次。7 使用中滅菌劑:每季度監(jiān)測一次，無菌生長。戊二醛 化學(xué)監(jiān)測每周不少于一次。8 使用中紫外線燈管照射強度：普通30w直管紫外線燈 應(yīng)M70 UW/ cm2o使用壽命:即由新燈的強度降低到 70p

2、W/cm2 （功率M30W ）,或降低到原來新燈強度的70%（功率30W）應(yīng)不低于1000ho9.壓力蒸汽滅菌:必須進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測。10 進入人體無菌組織、器官，脈管系統(tǒng)，或有無菌體 液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品必須 無菌。11 母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病 房的物體表面和醫(yī)護人員手，不得檢出沙門菌。12 各種消毒后的內(nèi)鏡細菌總數(shù)20cfu /件，不得檢出致 病菌；滅菌后內(nèi)鏡、活檢鉗和滅菌物品必須無菌。13 .次性注射器、輸液器每批進行熱源監(jiān)測。14 .血液凈化系統(tǒng)：透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須 200cfu/ml,不得檢出致病微生物。15

3、 醫(yī)院感染暴發(fā)定義：短時期內(nèi)出現(xiàn)3例以上（含3 例）相同部位或不同部位醫(yī)院時應(yīng)立即電話報告醫(yī)院感染 管理科，隨后補報醫(yī)院感染報告卡。醫(yī)院發(fā)生5例的醫(yī)院 感染，因感染導(dǎo)致死亡，因感染導(dǎo)致3人以上人身損害， 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在12小時內(nèi)報告衛(wèi)生局與疾病控制中心。醫(yī)院發(fā) 生10例的醫(yī)院感染，發(fā)生特殊或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染， 發(fā)生重大公共影響或不良反應(yīng)的醫(yī)院感染，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于2 小時內(nèi)報告衛(wèi)生局與疾病控制中心。16 .建立健全抗感染藥物應(yīng)用的管理制度，抗感染藥物 應(yīng)用率力爭控制在50%以下。17 采用前瞻性監(jiān)測和回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法進行全 面綜合性監(jiān)測。18 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染專業(yè)知識培訓(xùn)每年每人不少于6 學(xué)時

4、；專職管理人員每年每人不少于15學(xué)時；新上崗人員 崗前培訓(xùn)每年不少于3學(xué)時。19 物體表面消毒效果的監(jiān)測各類環(huán)境空氣、物體表 面、醫(yī)護人員手細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準：物體表面：I - II類區(qū)域，物表細菌總數(shù)W5CFU/cn?； III-IV類區(qū)域:細菌總數(shù)10CFU/cm2 o空氣監(jiān)測：I類區(qū)域潔凈手術(shù)部（室）和其他潔凈場 所，空氣中的細菌菌落總數(shù)要求應(yīng)遵循 GB50333oII類區(qū)域（非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓 移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移 植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、血液病病 區(qū)）空氣中的細菌菌落總數(shù)w4CFU/（15min、 直徑9.0cm平皿）。III-IV類區(qū)域（兒

5、科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科 檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、 輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心、急診 室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診 及其病房）空氣中的細菌菌落總數(shù) W4CFU/（5min、直徑 9.0cm 平皿）。手衛(wèi)生效果的監(jiān)測：手衛(wèi)生合格的判斷標(biāo)準。a）衛(wèi)生手 消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)wlOcfu/ cm2o b)外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù) 應(yīng) W5cfu/cm：20 連續(xù)使用中的濕化瓶、霧化器管道、早產(chǎn)兒暖箱濕 化器等器材，必須每曰消毒，用畢終末消毒，干燥保存。 濕化液應(yīng)每日更換滅菌水。21 .醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，無害化處理，雙交接、雙登 記、雙簽名?！踞t(yī)院感染

6、管理控制措施】1 健全醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)體系：三級網(wǎng)絡(luò)為醫(yī)院感染 管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室感染管理小組。醫(yī)院 感染委員會每季度必須召開會議，遇到重大問題時要立即 召開會議，充分發(fā)揮三級網(wǎng)絡(luò)作用。2. 實施醫(yī)院感染控制的全面教育。(1) 醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政 部門指定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位進行培訓(xùn)，取得省級衛(wèi) 生行政部門頒發(fā)的醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書， 考核合格方能上崗。(2) 培訓(xùn)內(nèi)容包括：職業(yè)道德規(guī)范，醫(yī)院感染管理相關(guān) 的理論、法律、法規(guī)、規(guī)章制度等；預(yù)防和控制醫(yī)院感染 的目的意義；抗生素合理使用、消毒、滅菌、隔離、監(jiān) 測、醫(yī)療廢物管理、銳器傷及其所致血液、

7、體液傳播疾病 的預(yù)防。3. 搞好醫(yī)院感染全面監(jiān)測。(1) 做好住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測：臨床醫(yī)師根據(jù)醫(yī)院 感染診斷標(biāo)準，要求認真填寫醫(yī)院感染監(jiān)測表，出現(xiàn)感 染病例及時上報，院感科采取目標(biāo)性調(diào)查與回顧性調(diào)查相 結(jié)合的方法，對在院病人和出院病歷進行檢查。發(fā)現(xiàn)感染 病例或有漏報現(xiàn)象，及時反饋回科室，責(zé)成主管醫(yī)師補 報，并與科室考評掛鉤。(2) 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測:各科室每月對科內(nèi)無菌物品監(jiān)測， 每季度對使用中的消毒液、消毒物品進行監(jiān)測。高危重點 科室增加對物體表面、空氣、工作人員手進行全面監(jiān)測， 醫(yī)院感染管理科抽查。針對重點部門、重點科室的醫(yī)院感 染現(xiàn)象進行重點、目標(biāo)性的微生物監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果提 出改進措

8、施，使醫(yī)院感染管理更具有科學(xué)性。(3) 加強消毒滅菌效果監(jiān)測。4. 對一次性使用無菌醫(yī)療用品加強管理。醫(yī)院感染管理科定期去督查采購部門登記賬冊，每季度 督查消毒藥械有效證件。5. 加強抗菌藥物合理應(yīng)用。認真貫徹執(zhí)行安徽省抗菌藥物合理使用指導(dǎo)原則， 合理使用抗生素，減少抗生素應(yīng)用的毒副反應(yīng)及耐藥細菌 的產(chǎn)生，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。定期通報各科室抗生素使 用率、標(biāo)本送檢率，力爭使抗生素使用率5096。6. 加強醫(yī)療廢物管理：認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療廢物 管理條例和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法規(guī)定及 我院醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的分類收集、運送、 暫時貯存環(huán)節(jié)進行嚴格管理。分層次進行人員培訓(xùn)，加強

9、職業(yè)安全教育，確保醫(yī)療廢物的管理達到安全、規(guī)范。【醫(yī)院感染管理監(jiān)督保障部門職責(zé)】1 醫(yī)院感染管理科的主要職責(zé)。(1) 對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情 況進行檢查和指導(dǎo)。(2) 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反 饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。(3) 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計、分析與反 饋，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。(4) 對醫(yī)院的清潔、消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術(shù) 與醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。(5) 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。(6) 對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護 工作提供指導(dǎo)。(7) 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提

10、出控 制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。(8) 對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識培 訓(xùn)。(9) 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。(10) 對消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關(guān)證明 進行審核。(11) 組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的科學(xué)研究。(12) 完成醫(yī)院感染管理委員會和院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工 作。2醫(yī)務(wù)部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理，考核評分分值 不低于醫(yī)療質(zhì)量控制總分的10% o(2) 督促醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法 規(guī)與規(guī)章制度。(3) 組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)。(4) 督促醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

11、。(5) 監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及職業(yè)防護(6) 負責(zé)牽頭多部門對耐藥菌進行監(jiān)測和抗菌藥物耐藥 性預(yù)警(7) 負責(zé)聯(lián)合多部門對消毒藥械管理監(jiān)督檢查(8) 協(xié)助醫(yī)院感染管理部門調(diào)查、控制醫(yī)院感染暴發(fā)流 行，組織對患者的治療及善后處理。3護理部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 將醫(yī)院感染管理納入護理質(zhì)量管理，考核評分分值不 低于護理質(zhì)量控制總分的20%o(2) 督促護理人員認真執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)與 規(guī)章制度。(3) 組織護理人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)。(4) 檢查、落實護理人員嚴格執(zhí)行消毒、隔離、無菌技 術(shù)操作規(guī)程。(5) 監(jiān)督檢查護理人員手衛(wèi)生依從性及職業(yè)防護(6) 檢查

12、、落實重點部門嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防控制標(biāo) 準操作規(guī)程(7) 加強一次性使用無菌醫(yī)療用品管理和使用后安全處 置管理。(8) 正確處置醫(yī)療廢物及職業(yè)衛(wèi)生防護工作。4后勤保障部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 與醫(yī)院感染管理科共同審評醫(yī)院新建、改建、擴建 建筑設(shè)計方案。(2) 負責(zé)組織醫(yī)療廢物分類收集、運送、臨時貯存、轉(zhuǎn) 運、交接、資料保存工作。(3) 負責(zé)組織污水處理、排放符合國家“污水排放標(biāo) 準”。(4) 加強營養(yǎng)室衛(wèi)生管理符合中華人民共和國食品衛(wèi) 生法要求。(5) 負責(zé)醫(yī)院滅蚊、蠅、鼠、蚤、嶂螂管理工作。5藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 監(jiān)測抗菌藥物不良反應(yīng)。(2) 管

13、理抗菌藥物臨床應(yīng)用。(3) 通報抗菌藥物使用情況。(4) 開展抗菌藥物合理用藥培訓(xùn)。提供合理用藥信息。(6) 按照國家相關(guān)規(guī)定檢查消毒劑證件有效性，規(guī)范消 毒藥劑采購、驗收與貯存。(7) 指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確掌握消毒劑使用知識。6.檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 開展醫(yī)院感染微生物常規(guī)監(jiān)測工作。(2) 定期匯總、分析、公布細菌走勢及耐藥情況。(3) 按時完成全省細菌耐藥監(jiān)測中心布置的監(jiān)測任務(wù)。(4) 正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒 種保存液等高危險性醫(yī)療廢物。(5) 承擔(dān)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時的相關(guān)檢測工作。(6) 配合醫(yī)院感染管理科開展多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測工 作。7臨床

14、科室的醫(yī)院感染管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作應(yīng)履行的職責(zé)(1) 實施醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測與暴發(fā)流行監(jiān)測。(2) 及時報告醫(yī)院感染散發(fā)病例與暴發(fā)病例，及時送細 菌學(xué)檢查。(3) 合理使用抗生素，按分線分級規(guī)定使用抗生素。(4) 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準預(yù)防方法。(5) 按規(guī)定開展醫(yī)院消毒效果監(jiān)測。(6) 監(jiān)測多重耐藥菌，執(zhí)行接觸隔離預(yù)防措施。(7) 組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)， 落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施。(8) 加強一次性使用無菌醫(yī)療用品管理和使用后安全處 置管理。(9) 正確執(zhí)行病區(qū)環(huán)境清潔、消毒方法。8醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和本省實施 v抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則管理辦法等相關(guān)規(guī)定，做 到正確合理使用抗菌藥物。(2) 認真貫徹標(biāo)準預(yù)防，嚴格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術(shù) 操作規(guī)程等各項規(guī)章制度。(3) 掌握醫(yī)院感染診斷原則和診斷標(biāo)準，對住院病人實 施住院期間全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時報告和送病 原學(xué)檢查，及時采取針