me病歷書寫基本規(guī)范

1、病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 病歷的概念病歷的概念 病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過與結(jié)果。因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案。我國古代的醫(yī)案、脈案就是初始的病歷，是現(xiàn)代病歷的雛形。 現(xiàn)代病歷分為二大類：現(xiàn)代病歷分為二大類： 1.1. 紙病歷，即目前各家醫(yī)院采用的形式；紙病歷，即目前各家醫(yī)院采用的形式； 2. 2. 無紙病歷，即電子病歷無紙病歷，即電子病歷 (computer patient record, (computer patient record, CPR) CPR)，我國正在試點(diǎn)

2、。該病歷是，我國正在試點(diǎn)。該病歷是 未來病歷的發(fā)展趨勢和目標(biāo)，其法未來病歷的發(fā)展趨勢和目標(biāo)，其法 律保護(hù)問題有待解決。律保護(hù)問題有待解決。 病歷的功能病歷的功能 1. 診治疾病的原始記錄診治疾病的原始記錄 2. 2. 醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料 3. 真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量 5. 支付憑證支付憑證 4. 4. 法律的可靠證據(jù)法律的可靠證據(jù)病歷的功能擴(kuò)展病歷的功能擴(kuò)展 刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的

3、重要證據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷的格式 門（急）診病歷 一般情況，病史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，藥物過敏史，初步診斷，處理方案 住院病歷住院病歷 一般情況 主訴 現(xiàn)病史 既往史 系統(tǒng)回顧 個(gè)人史 婚姻史實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注意點(diǎn)注意點(diǎn) （一）新規(guī)定、新要求：（一）新規(guī)定、新要求： 1.擴(kuò)大了病歷的內(nèi)涵擴(kuò)大了病歷的內(nèi)涵 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。符號、圖表、影像、切片等資料的總和。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助

4、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄歸入病歷護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄歸入病歷 輔助檢查報(bào)告單輔助檢查報(bào)告單 患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注意點(diǎn)注意點(diǎn) 2.2.住院病歷可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫住院病歷可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫 門診病歷（需復(fù)寫的資

5、料）可用藍(lán)或黑色的圓珠筆書寫門診病歷（需復(fù)寫的資料）可用藍(lán)或黑色的圓珠筆書寫 實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注意點(diǎn)注意點(diǎn) 3.3.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等等方法掩蓋或去除原來的字跡。方法掩蓋或去除原來的字跡。 4.4.當(dāng)上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí)，注明修改日期，修當(dāng)上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注意點(diǎn)注意點(diǎn) 5.5.特殊檢查

6、、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署患者本人簽署同意書?；颊卟煌鈺??；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代法定代理人理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)

7、療措施時(shí)，在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，可由患者近親屬可由患者近親屬簽署同意書簽署同意書，并及時(shí)記錄，并及時(shí)記錄 實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注意點(diǎn)注意點(diǎn)不具備完全民事行為能力人不具備完全民事行為能力人不滿十八歲的未成年人不滿十八歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友。朋友。精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、

8、妹、祖父母、外祖父母）弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注意點(diǎn)注意點(diǎn)6.6.搶救記錄搶救記錄、搶救醫(yī)囑搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，6 6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 急診病歷記錄、病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r(shí)急診病歷記錄、病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r(shí)間，搶救記錄中的搶救時(shí)間，以及開具醫(yī)囑間，搶救記錄中的搶救時(shí)間，以及開具醫(yī)囑的時(shí)間，要求的時(shí)間，要求具體到分鐘。具體到分鐘。7.7.醫(yī)囑單醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士親筆簽名。上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士親筆簽名。8.8.入院記錄入院記錄既往史中增加了既往史中增加了輸血史輸血史。

9、實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注意點(diǎn)注意點(diǎn)9.9.2424小時(shí)內(nèi)入出院記錄小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。10.10.2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過間、主訴、入院情況、入院診

10、斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。簽名等。實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注意點(diǎn)注意點(diǎn) 11.11.手術(shù)同意書手術(shù)同意書 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 12.12.特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師

11、簽名等。實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注意點(diǎn)注意點(diǎn) （二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項(xiàng)（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項(xiàng)目目 1.1.明確規(guī)定患者明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄（急）診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。（急診病歷書寫就診療意見和醫(yī)師簽名等。（急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分

12、鐘） 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。等。實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注意點(diǎn)注意點(diǎn) 2.2.入院記錄：入院記錄： 一般情況一般情況由由1212項(xiàng)減少單位或住址、對供史者可靠程度的判斷。項(xiàng)減少單位或住址、對供史者可靠程度的判斷。 既往史既往史中增加了輸血史。中增加了輸血史。 輔助檢查輔助檢查指指入院前入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)

13、當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。該機(jī)構(gòu)名稱。 初步診斷初步診斷，應(yīng)主次分明，應(yīng)主次分明 再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)院時(shí)。：因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)院時(shí)。實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注意點(diǎn)注意點(diǎn)3.3.規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人：規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人： 入院記錄、再次或多次入院記入院記錄、再次或多次入院記錄由錄由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師于患于患者入院后者入院后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄首次病程記錄由由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師或或

14、值班醫(yī)師值班醫(yī)師在患者入院在患者入院8 8小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 主治醫(yī)師主治醫(yī)師首次查房記錄首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院應(yīng)當(dāng)于患者入院4848小時(shí)小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成。完成。 搶救記錄搶救記錄由由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后在搶救結(jié)束后6 6小時(shí)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記； 出院記錄出院記錄由由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師在患者出院在患者出院2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成；內(nèi)完成；實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注意點(diǎn)注意點(diǎn) 死亡記錄死亡記錄由由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡在患者死亡2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成；完成； 死亡討論記錄死亡討論記錄于患者死亡后于患者死亡后一周一周內(nèi)完成。內(nèi)完成。 手術(shù)

15、記錄手術(shù)記錄由由術(shù)者術(shù)者于術(shù)后于術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)完成特殊情況小時(shí)內(nèi)完成特殊情況下由下由第一助手第一助手書寫時(shí)，但應(yīng)有手術(shù)者簽名；書寫時(shí)，但應(yīng)有手術(shù)者簽名； 術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后在患者術(shù)后即即刻刻書寫完成；書寫完成；實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注意點(diǎn)注意點(diǎn) 4.4.病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間 病程記錄：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少

16、5天記錄一次病程記錄。實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注意點(diǎn)注意點(diǎn)上級醫(yī)師查房時(shí)間：上級醫(yī)師查房時(shí)間：主治醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院應(yīng)當(dāng)于患者入院4848小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視視病情和診療情況病情和診療情況確定。疑難病例討論記錄是指由確定。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)科主任或具有副主任醫(yī)師師主持下，對確診

17、困難或療效不確切病例討論的記錄。主持下，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注意點(diǎn)注意點(diǎn) （三）其他需注意的內(nèi)容：（三）其他需注意的內(nèi)容： 1.1.病程記錄內(nèi)容包括：患者病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、病程記錄內(nèi)容包括：患者病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改的理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等果、醫(yī)囑更改的理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注

18、意點(diǎn)注意點(diǎn) 2.2.階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。包括本月病情變化、階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。包括本月病情變化、主要用藥名稱、劑量及效果，目前病情，下一步診療意見。主要用藥名稱、劑量及效果，目前病情，下一步診療意見。實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注意點(diǎn)注意點(diǎn) 3.3.會(huì)診記錄包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師會(huì)診記錄包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫。書寫。實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注意點(diǎn)注意點(diǎn) 4.4.死亡記錄內(nèi)容包括入院時(shí)間、出院時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過死亡記錄內(nèi)容包括入院

19、時(shí)間、出院時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等）、死亡原因、死亡診斷等。實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注意點(diǎn)注意點(diǎn)5.5.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，時(shí)間具體到分鐘。每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，時(shí)間具體到分鐘。住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決的問題的問題 對病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量對病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級病歷：屬乙級病歷： 1.1.出院診斷填寫錯(cuò)誤出院診斷填寫錯(cuò)誤 2.2.血型填寫錯(cuò)誤血型填寫錯(cuò)誤 3.3.傳染病漏報(bào)傳染病漏報(bào) 4.4.入院記錄、再入

20、院記錄、多次入院記錄未入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在在2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成 5.5.由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄 6.6.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決的問題的問題7.7.病危、病重、疑難病人無主（副）主任醫(yī)師查房病危、病重、疑難病人無主（副）主任醫(yī)師查房記記錄錄 8. 8. 缺手術(shù)記錄；缺手術(shù)記錄； 9.9.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；缺有

21、創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字； 10.10.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單； 11.11.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；死亡病歷缺死亡前的搶救記錄； 12.12.缺出院記錄或死亡記錄；缺出院記錄或死亡記錄；住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決的問題的問題 13.13.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；缺整頁病歷記錄造成病歷不完整； 14.14.有明顯涂改有明顯涂改； 15.15.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。 16.16.無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄無按規(guī)定手術(shù)

22、應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄 17.17.病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決的問題的問題 對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級病歷：級病歷： 1.1.無入院記錄（入院無入院記錄（入院2424小時(shí)以上）小時(shí)以上） 2.2.搶救病人無搶救記錄搶救病人無搶救記錄 3.3.無麻醉記錄單無麻醉記錄單 4.4.無手術(shù)記錄無手術(shù)記錄 5.5.無出院記錄無出院記錄 6.6.無死亡記錄無死亡記錄 7.7.篡改、偽造病歷篡改、偽造病歷病歷書寫中存在的問題病歷書寫中存在的問題

23、（一）影響病歷記錄真實(shí)性的問題（一）影響病歷記錄真實(shí)性的問題捏造病史 涂改（二）病歷資料不完整的問題（二）病歷資料不完整的問題缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里病歷書寫中存在的問題病歷書寫中存在的問題（三）病歷記錄不規(guī)范的問題（三）病歷記錄不規(guī)范的問題 格式不規(guī)范：格式不規(guī)范： 內(nèi)容不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范： 文字描述不準(zhǔn)確文字描述不準(zhǔn)確 不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致 醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致 缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象 在請假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾在請假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾病歷書寫中存在的問

24、題病歷書寫中存在的問題 醫(yī)生不認(rèn)真書寫醫(yī)生不認(rèn)真書寫 病程記錄內(nèi)容不負(fù)責(zé)任病程記錄內(nèi)容不負(fù)責(zé)任 不重視知情談話，法律依據(jù)不足不重視知情談話，法律依據(jù)不足 醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。 操作無相應(yīng)記錄操作無相應(yīng)記錄病歷書寫中存在的問題病歷書寫中存在的問題 存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。認(rèn)清新形勢，呼吁醫(yī)生重視病歷書認(rèn)清新形勢，呼吁醫(yī)生重視病歷書寫，認(rèn)真學(xué)習(xí)國務(wù)院與衛(wèi)生部頒發(fā)寫，認(rèn)真學(xué)習(xí)國務(wù)院與衛(wèi)生部頒發(fā)的的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例與與病歷病歷書寫規(guī)范書寫規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行條例與規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行條例與規(guī)范。全力貫徹病歷書寫規(guī)范。范。全力貫徹病歷書寫規(guī)范。病歷的功能擴(kuò)展病歷的功能擴(kuò)展 刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)商