醫(yī)院的概念與功能

1、醫(yī)院( hospital )是以診療疾病、照護(hù)病人為主要目的的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)。具體來說， 醫(yī)院是運用醫(yī)學(xué)科學(xué)理論和技術(shù)，備有一定數(shù)量的病 床設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員和必要的醫(yī)療器械設(shè)備， 通過醫(yī)務(wù)人員的集體協(xié)作， 對病人、特定人群或健康人群提供醫(yī)療、預(yù)防、構(gòu)成一所醫(yī)院應(yīng)具備 以下基本條件：1、應(yīng)有正式病房和一定數(shù)量的病床設(shè)施，有能力對住院病人提 供安全、有效、連續(xù)、合理的診療、護(hù)理服務(wù)和基本生活服務(wù)。2、應(yīng)有與醫(yī)院功能任務(wù)相一致的臨床科室、醫(yī)技科室和行政后 勤部門等。3、應(yīng)有基本的醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施。醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求。4、應(yīng)能提供住院和門診、急診等多種形式的服務(wù)。5、應(yīng)有相應(yīng)的、系統(tǒng)的人員編配，主要包括衛(wèi)

2、生技術(shù)、行政和 后勤人員等，各類人員分工協(xié)作，以構(gòu)成整體醫(yī)療功能。6、應(yīng)有相應(yīng)的工作制度與規(guī)章制度，如組織制度、人事制度、 醫(yī)療管理制度等。(二) 醫(yī)院的性質(zhì)醫(yī)院作為衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分， 堅持為人民健康服務(wù)的 宗旨，體現(xiàn)了國家衛(wèi)生事業(yè)的公益性和保障性，同時，還具有生產(chǎn)性 和經(jīng)營性等特點。1、公益性中共中央 國務(wù)院關(guān)于深醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 在基本原則中指出“堅持以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。 堅持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨，以保障人民健康為中心， 以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點和落腳點， 從改革方案設(shè) 計、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則， 把基

3、本醫(yī) 療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供” 。醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)體系和衛(wèi)生 事業(yè)的重要組成部分，以為人民健康服務(wù)為宗旨，實行救死扶傷、治 病救人。衛(wèi)生事業(yè)的社會公益性決定了醫(yī)院的公益性。2、保障性 醫(yī)療行業(yè)特性決定了醫(yī)院服務(wù)于人的生老病死全過 程，為人類生存繁衍和工作生活提供醫(yī)療服務(wù)保障， 是人類生存所必 需的。它是社會民生保障價格體系綿重要組成部分，涉及社會穩(wěn)定、 社會公平和國計民生，發(fā)揮著社會“基本民生安全保障網(wǎng)”的功能， 對社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展起著不可或缺的重要作用。3、生產(chǎn)性 醫(yī)院是具有生產(chǎn)屬性的單位， 其主要產(chǎn)品是提供醫(yī)療 服務(wù)。首先，醫(yī)院是運用醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)提供醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)單位。它 通過衛(wèi)生技術(shù)

4、人員的分工協(xié)作， 借助一些必備的醫(yī)療設(shè)備、 并消耗一 定的藥品和衛(wèi)生材料，以物化勞動和活勞動的服務(wù)方式來進(jìn)行生產(chǎn)， 所提供的醫(yī)療服務(wù)則是一種無形的勞動產(chǎn)品，生產(chǎn)和消費同時發(fā)生。 同時醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)不是純粹的消費性服務(wù)， 其醫(yī)療服務(wù)活動是 保護(hù)社會勞動生產(chǎn)力。它通過一系列醫(yī)療、預(yù)防、保健及康復(fù)活動， 使病人恢復(fù)健康，延續(xù)生命，是社會勞動力的維護(hù)與再生產(chǎn)活動。其 次，醫(yī)院的醫(yī)學(xué)科研活動發(fā)展和提高了醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平。 醫(yī)院是研 究、開發(fā)和利用先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)防治疾病的主要場所， 并在這過程 中不斷發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)。 醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)屬于生產(chǎn)力范疇， 與其他科 學(xué)技術(shù)共同推動了生產(chǎn)力發(fā)展。 同時，醫(yī)院

5、的教學(xué)活動培養(yǎng)了大量合 格的衛(wèi)生技術(shù)人員。 醫(yī)院是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的主要場所之一， 集中了大 量醫(yī)療資源和豐富病倒，培養(yǎng)并產(chǎn)生了大批優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。4、經(jīng)營性 醫(yī)療活動需要人力、物力、財力的投入，必須講究投 入與產(chǎn)出的關(guān)系。 在社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下， 醫(yī)療服務(wù)活動中存在 著社會供求的關(guān)系， 醫(yī)院是一個獨立的經(jīng)濟(jì)實體， 既要遵循醫(yī)療工作 的內(nèi)在規(guī)律與要求， 又要遵循市場規(guī)律。 因此醫(yī)院在市場競爭的環(huán)境 中要生存、發(fā)展，就應(yīng)利用市場規(guī)則加強(qiáng)對醫(yī)院的運營管理。（三）醫(yī)院的功能國務(wù)院頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例指出： “醫(yī)療機(jī)構(gòu)以救死扶 傷，防病治病，為公民的健康服務(wù)為宗旨。 ”醫(yī)院的主要功能是提供 以醫(yī)療服務(wù)

6、為主，并開展預(yù)防、保健、康復(fù)等服務(wù)，承擔(dān)與其相應(yīng)的 臨床教學(xué)培訓(xùn)和科學(xué)研究等任務(wù)， 同時承擔(dān)部分公共衛(wèi)生任務(wù)， 如健 康教育和健康促進(jìn)等， 應(yīng)對突發(fā)事件的緊急醫(yī)療救治， 支援基層醫(yī)療 機(jī)構(gòu)等。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生 服務(wù)需求的不斷增長， 醫(yī)院的功能已經(jīng)逐漸從單純的診療護(hù)理病人向 疾病的預(yù)防、保健和康復(fù)發(fā)展， 從單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物 -心理- 社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。（四）醫(yī)院工作的特點1、醫(yī)院必須以病人為中心 醫(yī)院以病人和一定社會人群為主要 服務(wù)對象。 醫(yī)院的所有部門、 所有工作和所有工作人員都必須樹立以 病人為中心的服務(wù)理念，以人為本，體現(xiàn)人文關(guān)懷，發(fā)揚救死

7、扶傷的人道主義精神，尊重病人的知情權(quán)、隱私權(quán)和選擇權(quán)等。2、醫(yī)院必須保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全醫(yī)院工作面對的是人的生命和健康，人的生命和健康是最寶貴的。因此，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療安全是醫(yī)院生存的根本，是醫(yī)療管理的核心和永恒主題。3、醫(yī)院服務(wù)具有公平性 這是由醫(yī)院的公益性、保障性和實行 人道主義決定的，是社會公平在醫(yī)院的體現(xiàn)。會民不分民族、種族、 性別、職業(yè)、家庭出身、宗教信仰、教育程度、財產(chǎn)狀況等，醫(yī)院應(yīng) 為其平等地提供診療服務(wù)。4、醫(yī)院工作的科學(xué)性、技術(shù)性和規(guī)范性醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)是醫(yī)院診治病人的手段， 而人體又是極其復(fù)雜的機(jī)體， 這就決定了醫(yī)務(wù)人員 必須具有全面的醫(yī)學(xué)科學(xué)理論知識、 熟練的技術(shù)操作能

8、力和豐富的臨 床經(jīng)驗，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和診療規(guī)范。同 時，醫(yī)院工作兼有知識密集型和勞動密集型的雙重特點。5、醫(yī)院工作的整體性和協(xié)作性 醫(yī)院是一個專業(yè)技術(shù)強(qiáng)、科技 含量高、部門繁多、流程交錯、各類人員密集、 龐大的、復(fù)雜的系統(tǒng)， 有醫(yī)療、護(hù)理、行政、后勤、信息、醫(yī)學(xué)工程等部門。醫(yī)院提供的服 務(wù)形式包括門診、急診、住院等。醫(yī)院的醫(yī)療活動涉及臨床、醫(yī)支各 科室；各科室又分為多種學(xué)科專業(yè)、亞專業(yè)等。這些構(gòu)成子一個有機(jī) 運行的整體，缺一不可，并通過分工協(xié)作、互相配合，共同努力，為 病人提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效、方便的服務(wù)。6、醫(yī)院工作的高風(fēng)險性和不確定性 醫(yī)院工作關(guān)系到人的生命 安全與

9、健康，由于疾病種類繁多，病情千變?nèi)f化，個體差異很大，疾 病過程不盡相同，醫(yī)學(xué)對許多疾病的認(rèn)識還是很有限的，所以，醫(yī)院 活動具有高風(fēng)險性和諸多不確定因素。7、醫(yī)院工作的時間性和連續(xù)性 時間就是生命，醫(yī)院在醫(yī)療活 動特別是急危重癥病人及搶救過程中要分秒必爭； 同時能夠?qū)Σ∪颂?供連續(xù)的、不間斷的醫(yī)療服務(wù)和照護(hù)， 包括病情觀察、 各項臨床檢查、 診斷、治療和搶救等。 各方面工作安排都應(yīng)適應(yīng)醫(yī)療工作時間性和連 續(xù)性要求。8、醫(yī)院工作的社會性和群眾性 醫(yī)院提供的服務(wù)涉及病人及其 家庭、單位和社會， 醫(yī)院工作效果重要的衡量標(biāo)準(zhǔn)之一是社會和群眾 是否滿意；同時， 醫(yī)院工作受到社會各種條件與環(huán)境的制約，也離不

10、 開社會各方面的理解和支持。（二）我國醫(yī)院管理的現(xiàn)狀改革開放以來， 醫(yī)院在籌資來源， 領(lǐng)導(dǎo)管理體制等方面不斷發(fā)生 變化，醫(yī)院從純福利型轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘允聵I(yè)單位， 營利性和非營利性醫(yī) 療機(jī)構(gòu)分類管理已經(jīng)形成， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其不同的性質(zhì)、 社會功能及 其承擔(dān)的任務(wù)，實施不同的財稅、價格政策，不同等級的醫(yī)院分工更 趨合理、功能互補(bǔ)，醫(yī)療資源的利用效率不斷提高；籌資形式從政府 唯一撥款轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗲蓝嘈问睫k醫(yī)， 從全部為公立或集體醫(yī)院拓展為 中外合資合作、 股份制、股份合作制、個體私有制等多種所有制形式； 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理體制由衛(wèi)生行政部門的附屬機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鬟\營的獨 立法人，從過去醫(yī)院黨政不分的領(lǐng)導(dǎo)體制，轉(zhuǎn)變

11、為院長負(fù)責(zé)制，即院長作為醫(yī)院法人全面負(fù)責(zé)醫(yī)院行政管理的組織管理體制，使院長基本上在經(jīng)營管理上能做到有職有責(zé)有權(quán)，有的醫(yī)院已經(jīng)開始嘗試規(guī)范的 醫(yī)院法人治理；醫(yī)院的人事制度，已從“鐵飯碗”“鐵交椅”轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N形式的聘任制和聘用制，醫(yī)院和員工之間，實現(xiàn)了一定程度的雙 向選擇。多數(shù)醫(yī)院實行了純凈考核，實行崗位管理，引進(jìn)競爭機(jī)制， 能者上、庸者下已經(jīng)成為常規(guī)。醫(yī)院的經(jīng)營管理，從不認(rèn)識市場，不重視經(jīng)營，不顧及成本，等、 靠、要的計劃經(jīng)濟(jì)管理體制模式，實現(xiàn)了“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”。從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息 化管理；公立醫(yī)院支出從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù) 人員

12、收入水平。同時，在“三個轉(zhuǎn)變”的基礎(chǔ)上實現(xiàn)“三個提高” ， 即提高效率，通過資源縱向前流動提升服務(wù)體系整體績效； 提高質(zhì)量, 以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理； 提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù) 人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。（三）我國醫(yī)院管理的問題經(jīng)過多年的醫(yī)療衛(wèi)生改革的推動，我國醫(yī)院管理體制還沒有完全 從計劃經(jīng)濟(jì)的框架下走出來，一些政府衛(wèi)生管理部門仍然直接管理醫(yī) 療機(jī)構(gòu)，造成“管辦不分”。公立醫(yī)院缺乏明晰的產(chǎn)權(quán)界定和完整、 獨立的法人財產(chǎn)權(quán)，缺乏獨立的人事權(quán)、分配權(quán)、經(jīng)營管理自主權(quán)。 此外，由于政府投入不足，多依靠醫(yī)院自我補(bǔ)償，導(dǎo)致醫(yī)院多以業(yè)務(wù) 增收為追求。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院將業(yè)務(wù)創(chuàng)收目標(biāo)分

13、解到各科室，將輔 助檢查、藥品的開單任務(wù)下達(dá)到各科室，然后根據(jù)科室創(chuàng)收多少，制度一定的提成比例核算工作人員的工資待遇； 一些醫(yī)院在科室二級核 算中，又將業(yè)務(wù)創(chuàng)收任務(wù)分解到各個醫(yī)療小組甚至員工個人， 最終形 成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益共同體。 正是由于醫(yī)院管理手段的經(jīng)濟(jì)化， 出現(xiàn)醫(yī)院 公益性質(zhì)淡化、學(xué)術(shù)氛圍不濃、基礎(chǔ)質(zhì)量滑坡、過度診療、違規(guī)收費 現(xiàn)象。公立醫(yī)院的院長多數(shù)沒有接受過醫(yī)院管理技能和知識的系統(tǒng)培 訓(xùn)，缺乏醫(yī)院管理理論知識、方法和技能，在發(fā)揮管理職能，有效利 用醫(yī)院的人、財、物、信息等資源的綜合效益上受到一定的制約。另 一方面，現(xiàn)行醫(yī)院管理體制存在弊端， 以致醫(yī)院院長在醫(yī)院內(nèi)決定重 大投資和項目發(fā)展

14、、資產(chǎn)處置、資金利用上具有較大權(quán)力，非崗位職 責(zé)行為沒有制約機(jī)制， 存在效率低下和資產(chǎn)浪費等問題， 制約了醫(yī)院 管理水平的提高，難以適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院管理的需三、醫(yī)院管理模式目前就全世界范圍而言，醫(yī)院管理模式（ hospital management models）主要有以下幾種：市場主導(dǎo)型（美國為代表）、國家福利型 （英國、瑞典為代表） 、公共合同型（德國為代表）和公私功能互補(bǔ) 型（新加坡為代表）。（一）市場主導(dǎo)型美國美國實行的是自由市場經(jīng)濟(jì)模式， 以私有制為基礎(chǔ)； 在醫(yī)院管理 上也完全實行自由經(jīng)濟(jì)、自主經(jīng)營、自由競爭，政府干預(yù)有限。在組 織管理體制上大多數(shù)實行董事會。 董事會是

15、醫(yī)院的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)， 董 事會的主要職責(zé)是： 聘任和考評醫(yī)院的主要行政負(fù)責(zé)人； 評價和監(jiān)控 醫(yī)院提供的全部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量； 保證醫(yī)院在財務(wù)上的足夠充足； 保證 醫(yī)院遵循所有適合于醫(yī)院的法律、 法規(guī)和規(guī)章條例； 任命醫(yī)師和各類 醫(yī)務(wù)人員。在美國，醫(yī)院董事長為義務(wù)服務(wù)者，由醫(yī)院所在地區(qū)社區(qū) 選舉產(chǎn)生，懂事會成員一般任期為 23 年，可以連任，在選舉董事會 民員時一般要考慮到各種特殊能力或技能，例如法律、財務(wù)、基金籌 集和政治等多方面。 醫(yī)院院長由董事會任命， 通常院長也是董事會成 員。凡不設(shè)董事會的醫(yī)院， 院長直接由醫(yī)院職工民主選舉產(chǎn)生。醫(yī)院 院長全面主持醫(yī)院的各項管理工作并對董事會負(fù)責(zé)。 下設(shè) 2

16、4 名資深 副院長，分別主持醫(yī)療業(yè)務(wù)和行政財務(wù)管理工作。 下設(shè)的 2 名副院長 屬醫(yī)療技術(shù)資深副院長領(lǐng)導(dǎo)， 分別分管護(hù)理和醫(yī)技服務(wù)； 下設(shè) 2 名院 長助理屬行政管理資深副院長領(lǐng)導(dǎo)， 分別分管護(hù)理和醫(yī)技服務(wù)； 下設(shè) 2名院長助理屬行政管理資深副院長領(lǐng)導(dǎo)，分別分管如人力資源、職 工保健、環(huán)境衛(wèi)生、總務(wù)、安全、合同管理等。上述院長、資深副院 長、副院長和院長助理組成醫(yī)院的院務(wù)委員會， 討論決定醫(yī)院重大的 行政事宜。醫(yī)院設(shè)立管理委員會，有兩個執(zhí)行委員會：醫(yī)療執(zhí)委會下 設(shè)諸如內(nèi)科、外科、急診委員會、藥事委員會、感染控制委員會、質(zhì) 量控制委員會、醫(yī)療資格委員會、教育委員會等；行政執(zhí)行委員會下 設(shè)諸如空間

17、委員會、 采購委員會反映， 由各委員會接受、 整理、討論、 提出建議上報告院務(wù)會審議通過。醫(yī)院人事制度全部實行公開招聘、 逐級雇傭辦法。除一些政府醫(yī)院外，醫(yī)師通常不是醫(yī)院的雇員，醫(yī)院 各醫(yī)療部門的負(fù)責(zé)人必須由全體醫(yī)務(wù)人員選舉從醫(yī)師中產(chǎn)生， 醫(yī)師在醫(yī)療工作中具有的職權(quán)范圍由院務(wù)會提出提交董事會批準(zhǔn)。美國醫(yī)院管理具有以下三個特點： 第一個特點是美國醫(yī)院經(jīng)常組 成醫(yī)療健康系統(tǒng)，由一家大的醫(yī)院為首， 聯(lián)合不同等級的醫(yī)院所構(gòu)成。 醫(yī)院與醫(yī)院之間有很強(qiáng)的互補(bǔ)性， 每個醫(yī)院都有自己的特色。 另外在 醫(yī)療資源方面確實體現(xiàn)出了資源共享， 在系統(tǒng)內(nèi)部進(jìn)行調(diào)整， 形式轉(zhuǎn) 診制度。 第二個特點是醫(yī)院之間存在競爭。 第

18、三個特點輥持續(xù)的發(fā)展 性。表現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)上、醫(yī)院規(guī)模上，特別是醫(yī)院就診的條件上，如 影像醫(yī)院，在系統(tǒng)內(nèi)是聯(lián)網(wǎng)的。比較小的醫(yī)院里可以做這樣的檢查， 比較嚴(yán)重的病人可以通過聯(lián)網(wǎng)由大醫(yī)院的醫(yī)生為其做診斷。美國醫(yī)院管理也存在一些問題： 美國是發(fā)達(dá)國家中唯一沒有提供 全民社會醫(yī)療保險的國家，其醫(yī)療保險基本上由私營保險公司提供， 居民自愿參加，政府不干預(yù)，也不補(bǔ)貼，政府僅為特殊人群提供醫(yī)療 費用補(bǔ)助，對于 65 歲以上老人和殘疾人給予醫(yī)療照顧。此外都以購 買醫(yī)療保險的形式得到醫(yī)療保健。但全美還有 4000 余萬人沒有購買 醫(yī)療保險， 也不能享受醫(yī)療照顧或醫(yī)療補(bǔ)助。 醫(yī)院的經(jīng)費來源泉主要 受醫(yī)療保險公司、政

19、府部門和“ HMO組織的制約。正是由于美國醫(yī) 療保險高度市場化， 造成保險覆蓋面不足， 保障程度低而醫(yī)療費用又 高的局面。美國是世界上醫(yī)療費用最高的國家， 單獨依靠市場（責(zé)任、 信息、公開、選擇）不能解決醫(yī)療服務(wù)的合理性和公平性問題。（二）國家福利型瑞典、英國等 這種類型的醫(yī)療體制特點是：政府高投入，國民高稅收（籌資方 式以稅收為主），全民強(qiáng)制參保，全民享受一系列的高福利政策。這 一類型的國家主要是一些發(fā)達(dá)國家，如瑞典、英國、澳大利亞和加拿 大。1、瑞典 瑞典一直被人們視為全民福利國家的楷模。瑞典社會 民主黨自 20世紀(jì) 30 年代執(zhí)政以來，即推行包括醫(yī)療保險在內(nèi)的一系 列全民福利政策。瑞典的

20、醫(yī)療服務(wù)體制分為三級管理：中央政府、省 級管理委員會和高級管理委員會。 政府決定醫(yī)療服務(wù)的行政撥款分配 和總體規(guī)劃，同時擁有醫(yī)院、 健康中心和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有權(quán) 和經(jīng)營權(quán)， 私有醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以與政府簽訂提供醫(yī)療服務(wù)合同。 為了提 供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 控制醫(yī)療經(jīng)費的不斷膨脹， 專門成立了醫(yī)療服務(wù)質(zhì) 量評估組織， 對服務(wù)質(zhì)量和價格進(jìn)行調(diào)查和評估。 政府對一些醫(yī)院進(jìn) 行企業(yè)化改革， 比如改制為有限責(zé)任公司， 使醫(yī)院有了一定的獨立于 政府的經(jīng)營權(quán)。 省政府還通過把醫(yī)療服務(wù)項目向社會公開招標(biāo)， 允許 私有醫(yī)療機(jī)構(gòu)承包醫(yī)療服務(wù)項目，引進(jìn)競爭激勵機(jī)制。瑞典實行三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要有：初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。初級衛(wèi)生保

21、 健服務(wù)是每個縣議會衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)。 初級衛(wèi)生保健服務(wù)小區(qū)為基本 服務(wù)單位（瑞典現(xiàn)劃分為七個醫(yī)療保健區(qū)， 每個區(qū)平均負(fù)責(zé) 100 萬居 民的衛(wèi)生保健， 這些區(qū)又再劃分為若干個初級衛(wèi)生保健小區(qū)， 每個小 區(qū)負(fù)責(zé) 50000名居民的健康。 目前瑞典共有 680 個這樣的小區(qū)。 每個 小區(qū)由一個或者幾個社區(qū)衛(wèi)生保健中心提供服務(wù)?？h級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 縣議會與市議會共同負(fù)責(zé)老年人的衛(wèi)生保健服務(wù)。 綜合醫(yī)院和?？?醫(yī)院。早在 60 年代初，瑞典開始推廣縣議會管理?？漆t(yī)院。 34 個 縣義會共同管理一個高水平的專科醫(yī)院， 這樣避免了許多醫(yī)院重復(fù)購 置不必要或貴重的醫(yī)療儀器與設(shè)備瑞典醫(yī)院管理模式存在的問題有： 首

22、先是醫(yī)療費用上漲。 問題的 主要原因是西方社會人口老齡化趨勢加快，同時醫(yī)療技術(shù)日益進(jìn)步， 治療設(shè)備更新?lián)Q代。 高科技藥物和材料層出不窮， 致使醫(yī)療費用不斷 上漲，醫(yī)療公共產(chǎn)品供給（受政府、社會和個人對衛(wèi)生事業(yè)投入的制 約）與醫(yī)療需求的矛盾日益突出。其次是醫(yī)療服務(wù)效率低下。由于是 免費服務(wù)，國民就診率較高，雖然衛(wèi)生資源豐富，但非急診病人住院 和大型檢查的等候時間過長， 在瑞典現(xiàn)行醫(yī)院管理體制下， 就診預(yù)約 等候時間過長已成為目前突出的矛盾。2、英國 英國采用以公共合同方式為主的衛(wèi)生政策。醫(yī)療服務(wù) 分為公立醫(yī)療體系及私營醫(yī)療服務(wù)兩種： 公立醫(yī)療服務(wù)又稱為國民健 康服務(wù)（national healt

23、h service，簡稱NHS,由國家用稅收來購買醫(yī)療服務(wù)， 覆蓋絕大多數(shù)的英國人： 私營醫(yī)療服務(wù)是公立醫(yī)療服務(wù) 的補(bǔ)充，服務(wù)對象是收入較高，對醫(yī)療服務(wù)要求也較高的人群。 NHS 體系分為初級衛(wèi)生保健、 二級醫(yī)療服務(wù)以及三級醫(yī)療服務(wù)。 初級衛(wèi)生 保健主要指全科醫(yī)師（general practitioner , GP的服務(wù)。全科醫(yī) 師不隸屬政府部門， 政府衛(wèi)生部門從全科工程師那里為大眾購買初級 保健服務(wù)， 并通過合同的形式對全科醫(yī)師提供的服務(wù)進(jìn)行管理， 除了 對全科醫(yī)師的服務(wù)內(nèi)容、 服務(wù)范圍進(jìn)行管理之外， 政府部門規(guī)定了包 括人員配備在內(nèi)的全科診所所最低標(biāo)準(zhǔn)。 二級醫(yī)療服務(wù)的提供者是醫(yī) 院。醫(yī)院

24、根據(jù)區(qū)域管理設(shè)立，由政府的醫(yī)院管理部門管理。三級醫(yī)療 服務(wù)指專科醫(yī)院， 主要解決?？苾?nèi)的疑難醫(yī)療問題， 而不是按規(guī)模劃 分，也不負(fù)責(zé)一般醫(yī)療。總體來講，英國的三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)呈金字 塔型。底層是初級保健，中間是二級全科醫(yī)療，塔尖是三級醫(yī)療專家 服務(wù)。由于NHS規(guī)定患者需通過初級保健方能轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)療服務(wù)， 然后才能享受三級醫(yī)療服務(wù)。因此，患者從塔底部向塔尖，然后再從 塔尖向底部方向流動， 這個網(wǎng)絡(luò)賦予全科醫(yī)師守門人的角色， 使得大 部分健康問題在底層得以識別、 分流，并通過健康教育等預(yù)防手段得 以控制，充分合理地利用醫(yī)療資源。英國公立醫(yī)院管理體制存在的問題有： 第一，醫(yī)院運行效率低下， 醫(yī)護(hù)質(zhì)

25、量不高。 由于英國在運行機(jī)制、 管理模式以及經(jīng)費來源泉等方 面實行計劃管理模式， 造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏活力， 設(shè)備、人手配置不足， 醫(yī)療、醫(yī)護(hù)人員效率低下等問題， 而且可能降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用新技術(shù)、 購買新設(shè)備的積極性。 公眾對近乎免費提供的醫(yī)療服務(wù)通常有過度需 求，導(dǎo)致了醫(yī)患雙方的供需矛盾， 從而使排除就醫(yī)成為公立醫(yī)院司空 見慣的現(xiàn)象。第二，醫(yī)療費用上漲。由于英國醫(yī)院服務(wù)效率低下，部 分收入較高的社會群體選擇購買商業(yè)保險， 而英國法律規(guī)定， 購買商 業(yè)醫(yī)療保險的個人和企業(yè)可享受賦稅減免優(yōu)惠， 促進(jìn)派了私人醫(yī)院的 發(fā)展和壯大， 導(dǎo)致注入國家醫(yī)療保險的財政資金減少， 不利于國家醫(yī) 療保險的可持續(xù)發(fā)展；

26、 另一方面， 私人醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)效益的傾向必然 導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用變相增長。第三，醫(yī)院費用不斷上漲，政府財 政負(fù)擔(dān)沉重。在醫(yī)療市場上，由于存在第三方付費，即患病的受保人 與醫(yī)生之間不發(fā)生直接的財務(wù)關(guān)系，患者的醫(yī)療費用由政府為之買 單，這大大削弱了患者對高醫(yī)療費用的抗拒， 促成了政府每年的醫(yī)療 保障支出節(jié)節(jié)攀升。（三）公共合同型日本、德國該類型的國家主要通過商業(yè)保險享受高水平的民辦醫(yī)療服務(wù)， 國 家同時實行較完善的社會醫(yī)療保險制度， 使低收入者的醫(yī)療也能得到 保證，如日本、德國。1、日本 日本在經(jīng)濟(jì)體制上實行的是以市場為基礎(chǔ)的“政府導(dǎo) 向型市場經(jīng)濟(jì)”，推行財產(chǎn)私有、契約化和風(fēng)險自擔(dān)的原則，政府進(jìn)

27、 行有效的宏觀調(diào)控， 大力發(fā)揮民間團(tuán)體的領(lǐng)導(dǎo)作用， 并實行終身雇傭、 終身教育、 職工參與和提倡企業(yè)精神等激勵機(jī)制， 這些原則和機(jī)制都 應(yīng)用到醫(yī)院管理中。 日本的醫(yī)院在管理上有一套嚴(yán)格可行的內(nèi)部管理 機(jī)制，使各職能部門都能互相制約、協(xié)調(diào)，從而達(dá)到管理系統(tǒng)化。綜 合性醫(yī)院科室設(shè)置齊全，功能界定明晰。主要有管理部、臨床部、救 急部、藥劑部、醫(yī)技部、看護(hù)部等。正副院長一般為 23 人，其主要 負(fù)責(zé)醫(yī)院重大事項決策。 每周有一定的時間參加醫(yī)務(wù)診療工作， 日常 人、財、物管理均由管理部負(fù)責(zé)。日本醫(yī)院的經(jīng)營管理根據(jù)醫(yī)院的性 質(zhì)有所不同。日本公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行和經(jīng)營，頗與我國醫(yī)院“差額 補(bǔ)貼”模式相似， 醫(yī)

28、院收入主要靠醫(yī)療保險收入和政府補(bǔ)貼，分別約 占 70%和 30%。從部分醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得知，住院收入約占 50%，門診 約占 36%，其他門診收益占 15%。醫(yī)院藥品利潤率在 15%30%不等， 由于人頭費、低床位使用率和周轉(zhuǎn)率等因素，使 80%以上的醫(yī)院處于 經(jīng)營虧損。面對經(jīng)營虧損， 日本的一些醫(yī)院在經(jīng)營管理上采取了一些 行之有效的對策： 一是每天把醫(yī)院經(jīng)營狀況、 床位使用情況的統(tǒng)計告 知醫(yī)生與護(hù)士，使全體醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)院管理；二是與小型醫(yī)院、診 所保持良好的合作關(guān)系， 需長期住院出去， 急重病人轉(zhuǎn)進(jìn)來， 有點“醫(yī) 院集團(tuán)化”的味道；三是把非醫(yī)療性項目全部委托給企業(yè)，減少人頭 費開支；四是借鑒

29、企業(yè)做法、設(shè)備、儀器中心化，以提高使用效益， 減少開支，降低成本等。這些醫(yī)院非但沒有虧損，還有盈余來添置醫(yī) 療設(shè)備。日本醫(yī)院內(nèi)部管理體制較嚴(yán)密，主要分為 3 大類部門：臨床 部門、醫(yī)技部門、管理部門。由于醫(yī)院內(nèi)部體制精簡合理，基本上形 成了“以病人為中心，以病人看病作業(yè)流程為主線”的運行體制。掛 號、收費、出入院、病案管理、信息管理均屬管理部，無論是病人看 病流程，還是內(nèi)部管理，效益高且方便病人。目前日本醫(yī)院管理面臨許多問題， 主要包括政府對資源配置管理 過多，病人在不同規(guī)模醫(yī)院之間的流動不合同，醫(yī)療費用控制不力， 缺少不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的激勵機(jī)制等。2、德國 德國在經(jīng)濟(jì)體制上實行的是“社會

30、市場經(jīng)濟(jì)模式” 。這 種經(jīng)濟(jì)模式既包括市場經(jīng)濟(jì)， 又包括社會福利和國家政府干預(yù)， 即通 俗公式表示的“市場經(jīng)濟(jì) +總體調(diào)節(jié) +社會保障”。德國的醫(yī)院管理工 作以市場需求為導(dǎo)向， 以社會醫(yī)療保險制度為基礎(chǔ)， 政府對醫(yī)院實行 宏觀管理，高度重視區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，根據(jù)醫(yī)學(xué)專科特點、社會服務(wù)需 求和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的原則將醫(yī)院劃分為社區(qū)服務(wù)醫(yī)院、跨社區(qū)服務(wù)醫(yī)院、 中心醫(yī)院和特級醫(yī)院四個層次。根據(jù)德國的醫(yī)院管理法 ，醫(yī)院通常由州衛(wèi)生部和區(qū)衛(wèi)生處負(fù) 責(zé)行政管理。醫(yī)院內(nèi)行政、醫(yī)療、護(hù)理三方面各成體系，實行院、科 二級管理。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)（即院長）實行專業(yè)化管理。行政院長大多是大 學(xué)經(jīng)濟(jì)系或法律系畢業(yè)的管理專家， 醫(yī)療院長由各科主任、 醫(yī)學(xué)專家 擔(dān)任，護(hù)理院長由具豐富實踐經(jīng)驗或高等教育水平的高年資護(hù)士擔(dān) 任。院長一般 45年改選 1 次，也可連任。有的醫(yī)院行政院長可終身 制，有的醫(yī)院則成立醫(yī)院管理委員會，有的醫(yī)院不設(shè)置職能科室，采 用與主管院長相對應(yīng)的秘書制，實現(xiàn)主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的參謀助理功 能。職業(yè)化的管理體制能使院長全身心投入到管理工作中去， 有利于 醫(yī)院管理工作的規(guī)范化、科學(xué)化。醫(yī)院的行政