宿松縣城鎮(zhèn)居民參保人員慢性病就醫(yī)卡申請表

1、宿松縣城鎮(zhèn)居民參保人員慢性病就醫(yī)卡申請表編號：個人保號：姓名：性別：出生年月：家庭住址：聯(lián)系電話：所選一家慢性病定點醫(yī)療機構名稱：可申報病種口高血壓（極高危）心臟疾?。ü谛牟?慢性肺源性心臟病 慢性心功能不全） 口腦出血及腦梗塞恢復期（限1年）口支氣管哮喘口慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣 腫口類風濕性關節(jié)炎 干燥綜合癥 硬皮病 精神疾病 口前列腺增生糖尿病 口癲癇 結核病（需抗結核化學藥物治療，限2年）肝豆狀核變性原發(fā)性血小板減少性紫版 運動神經(jīng)元疾病口重癥肌無力 口甲亢（限3年） 強直型脊柱炎 口股竹頭壞死克羅恩病口潰瘍性結腸炎口結節(jié)性多動脈炎中樞性尿崩癥口肝硬化失代償期 口冠心病支架植入術后兩年

2、內(nèi)（限2年）帕金森氏?。ㄅ两鹕暇C合癥） 口慢性活動性肝炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡惡性腫瘤的延續(xù)治療（非放化療）卅能異常增生綜合癥口慢性腎小球腎炎腎病綜合癥肺栓塞抗凝治療口慢性腎功能不全失代償期口血友病口乳腺癌內(nèi)分泌治療（限5年） 慢性腎功能不全衰竭期 口再生障礙性貧血前列腺癌內(nèi)分泌治療（限5年） 口白血病 口惡性腫瘤放化療（限2年）口移植術后抗排異治療第一年口移植術后抗排異治療第二年口移植術后抗排異治療第三年及以后慢性腎功能不全尿毒癥期委員會鑒定意見 縣醫(yī)療保險專家同意申報病種名稱：審核專家簽名：年月日審批意見 縣醫(yī)保中心年月日申報須知：一、基本醫(yī)療保險參保人員，患有“可申報病種”一欄中所列出的疾病

3、時，可填寫此表申請慢性病門診就診卡。二、填寫字跡需端正、清晰，所填內(nèi)容需客觀、真實、完整。三、參保人員在所申報的病種前的口處打J以表示所申報的病種：在申報“組織器官移植術后 抗排異治療”此類病種時，需注明進行移植手術的具體時間。四、申報時參保人員需攜帶醫(yī)療保險就診證、宿松縣基本醫(yī)療保險參保人員慢性病就診卡 申請表及真實有效的臨床資料。五、臨床資料包括以下內(nèi)容：1.診斷依據(jù)：二級甲等及以上定點醫(yī)療機構確診此病的原始病歷 （住院診療的首先提供住院病歷）、化驗單、檢查報告單等。2.既往治療情況：既往治療此病的原始 病歷、化驗單、檢查報告單等。3.目前情況及下一步的治療方案：近期治療此病的原始病歷、化

4、驗 單、檢查報告單等。門診資料須原件，住院資料可提供復印件，但須就診醫(yī)院蓋章后方可有效。六、參保人員一經(jīng)申報，無論通過與否，慢性病就診卡申請表及申請材料留醫(yī)保中心存檔。七、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險慢性病申報地點為縣人社局服務大廳17號窗口，受理時間為每年的5月 份和11月份的工作日；冠心病支架植入術后兩年內(nèi)、惡性腫瘤放化療、乳腺癌內(nèi)分泌治療、前列腺 癌內(nèi)分治療、慢性腎功能不全（失代償期、衰竭期、尿毒癥）、白血病、移植術后抗排異治療隨時申 報。宿松縣城鎮(zhèn)職工參保人員慢性病就醫(yī)卡申請表編號：參保人員填寫個人保號：姓名：性別：出生年月：家庭住址：聯(lián)系電話：所選一家慢性病定點醫(yī)療機構名稱：可申報病種口高血壓（

5、極高危）心臟疾?。ü谛牟?慢性肺源性心臟病 慢性心功能不全） 口腦出血及腦梗塞恢復期（限1年）口支氣管哮喘口慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣 腫口類風濕性關節(jié)炎 干燥綜合癥 硬皮病 精神疾病 口前列腺增生糖尿病 口癲癇 結核?。ㄐ杩菇Y核化學藥物治療，限2年）肝豆狀核變性原發(fā)性血小板減少性紫版 運動神經(jīng)元疾病口重癥肌無力 口甲亢（限3年） 強直型脊柱炎 口股竹頭壞死克羅恩病口潰瘍性結腸炎口結節(jié)性多動脈炎中樞性尿崩癥口肝硬化失代償期 口冠心病支架植入術后兩年內(nèi)（限2年）帕金森氏?。ㄅ两鹕暇C合癥） 口慢性活動性肝炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡惡性腫瘤的延續(xù)治療（非放化療）卅髓異常增生綜合癥口慢性腎小球腎炎腎病綜合癥肺

6、栓塞抗凝治療口慢性腎功能不全失代償期口血友病口乳腺癌內(nèi)分泌治療（限5年） 慢性腎功能不全衰竭期 口再生障礙性貧血前列腺癌內(nèi)分泌治療（限5年） 口白血病 口惡性腫瘤放化療（限2年）口移植術后抗排異治療第一年口移植術后抗排異治療第二年口移植術后抗排異治療第三年及以后慢性腎功能不全尿毒癥期委員會鑒定意見 縣醫(yī)療保險專家同意申報病種名稱：審核專家簽名：年月日審批意見 縣醫(yī)保中心年月日申報須知：一、基本醫(yī)療保險參保人員，患有“可申報病種”一欄中所列出的疾病時，可填寫此表申請慢 性病門診就診卡。二、填寫字跡需端正、清晰，所填內(nèi)容需客觀、其實、完整。三、參保人員在所申報的病種前的口處打J以表示所申報的病種：

7、在申報”組織器官移植術后 抗排異治療”此類病種時，需注明進行移植手術的具體時間。四、申報時參保人員需攜帶醫(yī)療保險就診證、宿松縣基本醫(yī)療保險參保人員慢性病就診卡 申請表及真實有效的臨床資料。五、臨床資料包括以下內(nèi)容：1.診斷依據(jù)：二級甲等及以上定點醫(yī)療機構確診此病的原始病歷 （住院診療的首先提供住院病歷）、化驗單、檢查報告單等。2.既往治療情況：既往治療此病的原始 病歷、化驗單、檢查報告單等。3.目前情況及下一步的治療方案：近期治療此病的原始病歷、化驗 單、檢查報告單等。門診資料須原件，住院資料可提供復印件，但須就診醫(yī)院蓋章后方可有效。六、參保人員一經(jīng)申報，無論通過與否，慢性病就診卡申請表及申請材料留醫(yī)保中心存檔。七、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險慢性病申報地點為縣人社局服