《臨床流行病學(xué)ABC》

1、整理課件臨床流行病學(xué)臨床流行病學(xué)ABC北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院何權(quán)瀛何權(quán)瀛整理課件流行病學(xué)定義流行病學(xué)是研究疾病在人群中發(fā)生發(fā)展和分布的規(guī)律以及如何科學(xué)地制定預(yù)防、控制乃至消滅這些疾病的對策與措施的一門科學(xué)。醫(yī)學(xué)可分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)三大板塊，而流行病學(xué)主要屬于預(yù)防醫(yī)學(xué)。整理課件流行病學(xué)概念、內(nèi)涵的變遷傳染病 全部疾病。 擴展：涵蓋的病種逐漸增多，方法逐漸深入、細化、準(zhǔn)確（計算機、統(tǒng)計方法的改進） 臨床流行病學(xué) 應(yīng)用流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計的原理和方法，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計、測量和評估，研究疾病的病因、發(fā)病因素和疾病的診斷、治療、預(yù)后，為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。整理課件遺傳流行病學(xué)分子流

2、行病學(xué)藥物流行病學(xué)整理課件臨床流行病學(xué)研究的范圍各種疾病分布規(guī)律及影響分布的因素研究各種疾病的病因疾病預(yù)防、控制的對策和措施整理課件臨床流行病學(xué)的用途了解各種疾病分布特點、規(guī)律及影響因素，為宏觀醫(yī)學(xué)決策提供依據(jù)。探討各種疾病病因及影響疾病流行的因子，為制定適當(dāng)?shù)募膊☆A(yù)防、控制對策提供依據(jù) 提高診斷，鑒別診斷水平 探討病因未明疾病之病因評價藥物治療效果，藥物或治療措施安全性，指導(dǎo)臨床選擇合適治療方案研究影響疾病預(yù)后因子死因調(diào)查整理課件為什么臨床醫(yī)生要學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)，掌握臨床流行病學(xué)研究方法？臨床醫(yī)學(xué)臨床流行病學(xué)對象個體群體內(nèi)容疾病個體診斷、治療、康復(fù)疾病總體的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律方法物理、化學(xué)調(diào)查、

3、實驗跳出臨床醫(yī)生工作、思維的局限性，從宏觀上（空間、時間范疇）去更全面、深刻認識各種疾病，把握控制疾病，這是一種思維方法的飛躍整理課件臨床流行病學(xué)的應(yīng)用舉例用于探求、尋找病因協(xié)助臨床尋求早期診斷方法、評估篩選方法評價臨床治療的療效 注意試驗對象代表性 診斷準(zhǔn)確、可靠：明確嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)本含量合適 隨機分組，對照 雙盲 序貫分析整理課件4、判斷，分析治療的不良反應(yīng)5、評價醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院管理 醫(yī)療照顧的需要性 醫(yī)療費用的應(yīng)用分配 醫(yī)療設(shè)施的利用6、判斷預(yù)后 隨訪的重要性 描述預(yù)后的指標(biāo)：病死率 存活率、生存率 壽命表分析整理課件流行病學(xué)三角：病因、宿主、環(huán)境（社會自然環(huán)境）病因宿主環(huán)境氣候異常

4、變化，暴風(fēng)雪饑荒、戰(zhàn)爭流感大流行（SARS）AIDS結(jié)核病糖尿病結(jié)核病ABCDE整理課件疾病分布影響因素：自然環(huán)境、社會環(huán)境、醫(yī)療條件研究疾病流行規(guī)律、發(fā)病原因，為制定疾病防控對策提供依據(jù) 國家之間 國家之內(nèi) 城鄉(xiāng)、地理區(qū)域 人群（民族、性別、年齡、職業(yè)等）整理課件若干基本概念死亡率（mortality rate） 某種疾病死亡率某年內(nèi)因某病死亡人數(shù)某種疾病死亡率某年內(nèi)因某病死亡人數(shù) / 同期平均人數(shù)同期平均人數(shù)100，000 （/10萬）萬）用于評價各種嚴(yán)重、病死率高的疾病的流行態(tài)勢 可根據(jù)疾病種類、年齡、性別、職業(yè)、地區(qū)、種族分別計算 平均人口數(shù)：6月30日人口數(shù) （年初年終人口數(shù)）/2

5、每月人口數(shù)1/12后再逐月相加 影響因素：醫(yī)療條件 社會經(jīng)濟文化水平整理課件病死率（fatality rate） 表示一定時期內(nèi)患某種疾病的人群中因該疾病而死亡的頻率 某疾病病死率某時期因某病死亡人數(shù)某疾病病死率某時期因某病死亡人數(shù) / 同期患某病總?cè)藬?shù)同期患某病總?cè)藬?shù)100影響因素：診斷早晚、 病情輕重 疾病種類 醫(yī)療水平 患者經(jīng)濟水平、文化水平等 主要反映醫(yī)療水平整理課件發(fā)病率（incidence rate） 表示一定時間內(nèi)（通常為一年內(nèi)）某人群中新發(fā)疾病的頻率。某病發(fā)病率某年內(nèi)發(fā)生某種疾病新病例數(shù)某病發(fā)病率某年內(nèi)發(fā)生某種疾病新病例數(shù) / 同年暴露人口數(shù)同年暴露人口數(shù)100，000/10萬

6、萬 或或 1000用以描述疾病分布規(guī)律、探討發(fā)病因素，提出病因假設(shè)，評價防疫措施的效果 可根據(jù)病種、性別、年齡、職業(yè)、地區(qū)等不同人群分別計算、統(tǒng)計整理課件患病率（prevalence rate） 表示某個時間內(nèi)患有某種疾病例數(shù)（包括新發(fā)的、原有的，但不包括死亡、已愈病例）與同期平均人口之比。某病患病率某時間內(nèi)某病總例數(shù)某病患病率某時間內(nèi)某病總例數(shù) / 同期平均人口數(shù)同期平均人口數(shù)1000 或或 100，000 / 10萬萬患病率是橫斷面調(diào)查得到的數(shù)據(jù)：包括時點患病率或期間患病率主要用于病程長的疾病，用以分析評價流行因素與防治效果。整理課件存活率（survival rate），又稱生存率n年存活

7、率隨訪滿年存活率隨訪滿n年存活的病例數(shù)年存活的病例數(shù) / 隨訪滿隨訪滿n年的病例總數(shù)年的病例總數(shù)100用以評價某些慢性病遠期防控效果整理課件 當(dāng)兩地人口、年齡、性別構(gòu)成不同，比較兩地的死亡率時需要標(biāo)準(zhǔn)化或調(diào)整。標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（standardized mortality ratio SMR） 分別列出各年齡組總?cè)丝跀?shù) 列出各年齡組死亡率（所有死因）作為標(biāo)準(zhǔn)死亡率 計算并預(yù)期死亡數(shù)SMR每年平均死亡總例數(shù)（各年齡組）每年平均死亡總例數(shù)（各年齡組） / 預(yù)期死亡數(shù)預(yù)期死亡數(shù)100整理課件如果將分界線（診斷標(biāo)準(zhǔn)線）右移到B，則出現(xiàn)漏診（b區(qū)）左移到A，則出現(xiàn)誤診（a區(qū)）漏診假陰性該診斷的沒診斷誤診假陽

8、性不該診斷的錯診斷整理課件診斷指標(biāo)診斷效果的評價方法診斷指標(biāo)有病無病陽性A（真陽性）C（假陽性）陰性B（假陰性）D（真陰性）靈敏度靈敏度 敏感性敏感性A / （A+B） 100特異度特異度 特異性特異性D / （C+D）100假陰性（漏診率）假陰性（漏診率）B / （A+B） 100假陽性（誤診率）假陽性（誤診率）C / （C+D）100整理課件調(diào)查研究設(shè)計1、明確研究的目的、理由、性質(zhì) 明確本研究的近期目標(biāo)、遠期目標(biāo)，要有簡單明了的主攻方向2、明確研究的類型：病例對照研究，隊列研究3、明確研究所需要得到的數(shù)據(jù)，測定什么項目，相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，所需數(shù)據(jù)的最低限、高限。4、研究人群代表性，合作程度，穩(wěn)

9、定程度整理課件選擇調(diào)查對象時注意事項兩組一定要有可比性，盡量避免選擇偏倚，即除欲研究的因素外，兩組被研究對象其他方面盡量具有可比性，可用隨機分組或配對方法達到這種要求，要事前進行檢驗。充分考慮到危險因子的暴露頻率，根據(jù)危險因子暴露頻率選擇研究人群疾病的頻率：會影響到需要隨訪的樣本含量及隨訪時間研究對象的代表性：從特殊人群中得到的研究結(jié)果不能隨意外推到其它人群（醫(yī)院，醫(yī)學(xué)生是一種特殊人群）整理課件決定所需樣本數(shù)含量大小的因素（1）、預(yù)期發(fā)病率高低：發(fā)病率高抽查樣本數(shù)可相對少些，反之相應(yīng)較多（2）、對試驗正確性的要求，用可信限的級差表示（confidence limits），可信區(qū)間越小需要樣本數(shù)

10、越大，反之越?。?）、要求的準(zhǔn)確度的高低：要求準(zhǔn)確度高（P值越?。┬枰臉颖緮?shù)越大，通常用5，如果定為1要加大樣本數(shù)（4）、調(diào)查材料變異性：變異系數(shù)（CV）越大，樣本越大，反之樣本數(shù)可減小（5）、把握度大小：把握度（power）1， 為假陰性錯誤的概率。把握度要求越大，所需樣本越大5、抽樣方法 及樣本數(shù)，確定病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，對照組的設(shè)置要有確切的標(biāo)準(zhǔn)，隨機方法。整理課件6、數(shù)據(jù)收集 規(guī)定最低的必須調(diào)查項目 對調(diào)查人員統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一要求，詳細規(guī)定測量方法 考慮到誤差，變異來源及減少誤差的措施 統(tǒng)一表格，卡片 制訂統(tǒng)一流程圖7、避免減少偏倚8、標(biāo)本的處理：明確何時、何地、何法處理9、數(shù)據(jù)分析10、報

11、告結(jié)果整理課件誤差與偏移醫(yī)學(xué)研究中，從研究設(shè)計、指標(biāo)測量、數(shù)據(jù)分析到結(jié)果推論均可因設(shè)計和處理不當(dāng)而產(chǎn)生各種各樣的誤差（error），其中因人為因素造成的觀察結(jié)果偏離真實值則被稱為偏倚（bias）。誤差：非研究設(shè)計需要，但能增加標(biāo)準(zhǔn)差的各種因素 分為抽樣誤差、系統(tǒng)誤差、過失誤差 1、抽樣誤差，隨機誤差：隨機抽樣過程中不可避免的誤差，增大樣本可減少抽樣誤差 2、系統(tǒng)誤差，定向誤差：某種不確定的比較恒定的使實驗結(jié)果偏向某一方向的因素。 產(chǎn)生原因多與儀器、試劑、操作過程、技術(shù)缺陷有關(guān)，增大樣本數(shù)無效。 3、過失誤差：由操作錯誤引起，避免糾正方法，熟練掌握技術(shù)，仔細正規(guī)操作，細致觀察記錄整理課件病例對照

12、研究通常是用以探索病因的一種流行病學(xué)研究方法一組患有某種疾病的患者（病例），以一組或幾組未患這種疾病但是在與患病有關(guān)的某些其他已知因素與病例組相似的人作為研究對照組。調(diào)查評價過去對某一種或某幾種可疑病因（研究變量）的暴露有無相關(guān)和程度輕重，通過比較研究組和對照組推斷研究變量作為病因的可能性：如病例組中有暴露史者的比例或嚴(yán)重暴露者比例顯著高于對照組，則可認為這種變量的暴露與患病之間存在聯(lián)系，甚至是因果關(guān)系，通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)線索建立假設(shè)，病例對照研究是從研究對象的現(xiàn)狀出發(fā)，從果推因，多為回顧性研究，其次也可用于評估防治措施的效果。整理課件方法步驟研究對象的選擇（病例選擇）：診斷標(biāo)準(zhǔn)，來源；對照

13、組設(shè)立，選擇估計樣本含量，計算，調(diào)查收集資料：現(xiàn)場調(diào)查，回顧性，前瞻性結(jié)果分析結(jié)果解釋：偏倚所致 其他因子的混淆作用 機遇造成（抽樣誤差） 因果關(guān)系整理課件隊列研究（cohort study），又稱群組研究這是用來研究病因的一種流行病學(xué)方法隊列（群組）：具有共同經(jīng)歷，暴露或特征的一群人基本做法：在人群中抽取一個樣本，根據(jù)現(xiàn)在或過去某一時間內(nèi)是否暴露于某種可疑病因（危險因子暴露程度），將樣本人群分組，經(jīng)過一定時間隨訪觀察最后比較各組發(fā)病率或死亡率，如果各組人群除暴露情況不同外，其他與患病或死亡有關(guān)的因素基本相似，不同組別之間的患病率、死亡率具有顯著差別，可認為這種暴露與患病或死亡有關(guān)，隊列研究屬

14、于前瞻性研究，是從因到果，與病例對照研究不同 研究對象的選擇樣本數(shù)估計收集資料 隨訪與結(jié)果分析整理課件病因研究從群體角度進行研究的研究類型和方法觀察性研究 目的：尋找疾病致病因子或危險因素并提出病因假設(shè) 方法：群體關(guān)聯(lián)研究 病例對照研究 定群研究 橫斷面調(diào)查研究實驗性研究 目的：驗證病因假設(shè) 方法：現(xiàn)場干預(yù)健康人為基礎(chǔ)的實驗性研究 臨床實驗病人為基礎(chǔ)的實驗性研究整理課件現(xiàn)場觀察研究和臨床試驗或現(xiàn)場實驗研究所獲得的因素與結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)，究竟是表面上的虛假聯(lián)系還是本質(zhì)上的因果關(guān)系，必須經(jīng)過因果推論的論證。首先確定研究結(jié)果有無偏倚的影響1. 存在嚴(yán)重偏倚的研究資料不宜用來進行統(tǒng)計學(xué)檢驗，不能用來確立

15、因果關(guān)系。整理課件2、確定因素與結(jié)局是否存在統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)聯(lián) 關(guān)聯(lián)性研究獲得的結(jié)果可做三種解釋： 1）、真實的效應(yīng)； 2）、隨機誤差所致 3）、由偏倚所致 無論是觀察性研究還是實驗性研究所獲的結(jié)果，如經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗無顯著意義時，不能由此便下結(jié)論認為因素和結(jié)局之間沒有本質(zhì)的關(guān)聯(lián)或藥物無療效，可能還有樣本數(shù)量是否足夠大的問題需要考慮。整理課件3、按判斷因果關(guān)系的原則，確定研究結(jié)果的因果性質(zhì) 任何一項觀察性研究或?qū)嶒炐匝芯克@結(jié)果，若要下因果關(guān)系的結(jié)論，除要保證研究結(jié)果不存在任何偏倚的影響和經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗證實存在統(tǒng)計學(xué)顯著意義外，還必須嚴(yán)格的判斷因果關(guān)系的下述法則進行邏輯關(guān)系的檢驗： 原因和結(jié)局的時間順序（temporality） 劑量反應(yīng)關(guān)系（dose response relationship） 聯(lián)系的強度（strength） 合理性（plausibility）整理課件定兩事物間定兩事物間是否存在統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系是否存在統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系無顯著統(tǒng)計學(xué)意義無顯著統(tǒng)計學(xué)意義有顯著統(tǒng)計學(xué)意義有顯著統(tǒng)計學(xué)意義確定是否偏倚所致確定是否偏倚所致無無有有非