CVP監(jiān)測與臨床護理

1、歷史背景介紹鎖骨下靜脈穿刺介紹鎖骨下靜脈穿刺Aubaniac發(fā)表監(jiān)測發(fā)表監(jiān)測CVP文章文章Wilson（USA）發(fā)表經(jīng)驗性文章熱點熱點PICC北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院19521962196371997Contents適應(yīng)癥適應(yīng)癥1CVP監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測技術(shù)2臨床護理要點臨床護理要點3適應(yīng)癥給予藥物血流動力學(xué)監(jiān)測腎臟替代治療、血漿置換適應(yīng)癥外周靜脈通路困難容量復(fù)蘇 禁忌癥Uncooperative or combative patientsOperator inexperienceCellulitis over the vein siteInfection over catheter site Cl

2、ot in the selected vein 絕對禁忌癥不為穿刺而穿刺Are you ready？思想思想組織組織設(shè)備設(shè)備Consent安全信息核查麻醉手術(shù)電子病歷物品清單物品清單深靜脈穿刺包壓力套件肝素鹽水1%利多卡因無菌手套操作者操作者助手助手Contents適應(yīng)癥適應(yīng)癥1CVP監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測技術(shù)2臨床護理要點臨床護理要點3穿刺點的選擇穿刺點的選擇 優(yōu)缺點比較優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點頸內(nèi)靜脈IJV易于控制出血氣胸是少見直接進入SVC氣管插管或大脖子難于建立通路敷料難以維持肥胖患者的定位頸動脈穿刺率、血栓形成率比SCV高鎖骨下靜脈SCV最舒適肥胖病人易定位最低血栓形成率最低導(dǎo)管相關(guān)感染率氣胸高風(fēng)險出

3、血部位壓迫困難從皮膚到靜脈距離長（肥胖）嚴(yán)重的肺部疾病、凝血功能紊亂者禁忌股靜脈FV快速、便捷高成功率不干預(yù)氣管插管氣胸0風(fēng)險難于保持穿刺部位無菌難于監(jiān)測CVP限制病人活動血栓形成率、感染率比SCV高鎖骨上路徑鎖骨下路徑前路中路后路低位（CPCR） 經(jīng)股靜脈或貴要靜脈導(dǎo)管是否能測定CVP尚存爭議，頸外靜脈置管很困難，不推薦應(yīng)用。穿刺路徑IJVSCVFVR-internal jugular vein （中路）（中路） IJV起始于顱底，在頸部全程位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣下面、頸總動脈的前外方，經(jīng)頸動脈三角形的頂點下行，在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈入上腔靜脈。Subclavian vei

4、n SCV易于發(fā)現(xiàn)，在病人SCV置管比IJV舒適。 由于SCV跨過第一肋骨，于鎖骨內(nèi)側(cè)1/3直徑1-2cm。在此處，SCA位于其前或后。他們伴行至腋窩。 右側(cè)胸膜頂可延至左側(cè)第一肋骨以上而右側(cè)少見，選擇右側(cè)SCV穿刺也避免了損害左側(cè)胸導(dǎo)管的風(fēng)險。Step-by-Step Procedures GuideC-SOAPIM Comfort舒適的環(huán)境，適當(dāng)鎮(zhèn)靜 Sterility全無菌隔離衣，面罩，防護鏡，手套和一個額外的無菌單覆蓋整個病人 Oxygen充分氧合，F(xiàn)iO2=1.0（COETT） Airway維持氣道通暢 Positiontrendenlendburg體位 IV access便于處理并

5、發(fā)癥和急救復(fù)蘇 Monitors包括SpO2、HR、BP、ECG，打開所有參數(shù)報警設(shè)置。RIJV置管流程Seldinger法無菌技術(shù)試穿穿刺置管測壓確認(rèn)導(dǎo)管位置上至下頜角內(nèi)至喉正中線外至上臂外側(cè)下至乳頭水平1%利多卡因3ml局麻2ml生理鹽水22G針邊進針邊回抽，直到回流暗紅色血液18G針穿刺導(dǎo)入鋼絲導(dǎo)入鋼絲20cm退針，擴皮置管置管12-15cm連接肝素帽或三通縫合，固定，縫合，固定，消毒，覆蓋消毒，覆蓋恢復(fù)正常體位密切監(jiān)測五項密切監(jiān)測五項生命體征生命體征聽診雙肺呼吸音，安排CXRRIJV穿刺置管流程NEMJCVP監(jiān)測電子壓力傳感器測量法 一次性換能器及生理鹽水每日更換一次CVP監(jiān)測流體壓力

6、測量法定時沖管，每日更換調(diào)節(jié)三通，呼氣末測壓三尖瓣水平三通，標(biāo)尺確認(rèn)導(dǎo)管通暢確認(rèn)導(dǎo)管通暢測壓測壓零點調(diào)節(jié)零點調(diào)節(jié)裝置裝置波形分析 正常CVP波形包括3個峰值（a,c,v峰）和2個降支（x和y）。 a峰代表動脈收縮，緊跟ECG上的P波。這 表示右心室收縮前的心房收縮。 隨著心房壓降低，c峰是由三尖瓣的關(guān)閉引起。 X段表示心房壓力持續(xù)降低。 V峰代表心室收縮過程中的心房事件被動心房充盈 出現(xiàn)在ECG上的T波之后。 當(dāng)心房壓足夠時，三尖瓣開放，產(chǎn)生y段。然后周而復(fù)始。測定結(jié)果的解釋右心室充盈壓靜脈內(nèi)壁壓（即靜脈內(nèi)血容量）靜脈外壁壓（即靜脈收縮壓和張力）靜脈毛細血管壓影響因素：血容量、靜脈張力、右心功

7、能影響因素：血容量、靜脈張力、右心功能 CVP升高：高血容量、血管收縮、心功能降低、心包填塞、PAH、PEEP、 CVP降低：低血容量、血管擴張 CVP可結(jié)合心排血量（CO）分析 如果無法測定CO，在容量負荷試驗前后監(jiān)測CVP和MAP變化，能改進對對血流動力學(xué)的判斷測定結(jié)果的解釋：CVP+MAP=?CVP+MAP=?MAP60-100CVP4-12意義意義處理原則處理原則低低血容量不足，CO減少補液低正常CO減少、容量血管收縮、血容量不足或充足強心，補液試驗補液試驗低高心功能不全、CO減少、血容量過多，APE？強心、利尿、限制補液，氧療、糾酸，謹(jǐn)慎擴管正常低血容量輕度不足適當(dāng)補液正常高容量血管

8、收縮，PAH？擴管 補液實驗補液實驗取0.9%氯化鈉注射液250ml，于510分鐘內(nèi)靜脈注入。如MAP升高而CVP不變，提示血容量不足。如MAP不變而CVP增高則提示心功能不全。注意事項HeadEyeHand零點調(diào)節(jié)零點調(diào)節(jié)平臥（三尖瓣水平）側(cè)臥？導(dǎo)管尖端位置導(dǎo)管尖端位置動脈？軟組織？檢測測壓管道系統(tǒng)檢測測壓管道系統(tǒng)無凝血無空氣Valsalva動作動作嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作體位與局部解剖體位與局部解剖PAH CHFICP20cmH2ODYSNEAContents適應(yīng)癥適應(yīng)癥1CVP監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測技術(shù)2臨床護理要點臨床護理要點3護理要點1監(jiān)測和記錄并觀察CVP變化趨勢2確保所有流程是符合無菌技術(shù)

9、規(guī)程的3監(jiān)測和防治并發(fā)癥常見并發(fā)癥出血和血腫其他感染（感染（CRI）發(fā)生率：2.5%-10%注意無菌操作注意無菌操作加強術(shù)后護理加強術(shù)后護理誤穿動脈所致（血小板 50K和INR 1.5）局部壓迫局部壓迫糾正凝血功能紊亂糾正凝血功能紊亂氣栓、血栓氣胸、血胸心律失常心包壓塞神經(jīng)損傷導(dǎo)管脫出、扭曲、導(dǎo)管脫出、扭曲、斷裂和堵塞斷裂和堵塞熟悉局部解剖熟悉局部解剖嚴(yán)格操作規(guī)程嚴(yán)格操作規(guī)程加強導(dǎo)管護理加強導(dǎo)管護理并發(fā)癥薈萃分析并發(fā)癥IJV穿刺插管（穿刺插管（%）SCV插管（%）數(shù)據(jù)庫15人報告人報告9973例例67人報告17326例穿刺失敗部位錯誤血栓形成栓塞靜脈炎敗血癥動脈損傷氣胸液胸死亡1.760.85

10、 000.010.010.610.050.0505.65.50.240.030.10.341.391.01.00.13穿刺部位的換藥 中心靜脈置管部位更換敷料間隔時間與感染率有密切關(guān)系，建議72 h更換1次敷料，在ICU可24 h更換1次。 但有滲血及敷料污染應(yīng)及時換藥，患者出汗多、敷料松動須及時換藥。 步驟：由四周向中心揭開貼膜，再自下向上拆除敷料，檢查穿刺點有無滲出、紅腫，再次洗手。皮膚消毒三次，要求消毒直徑達到12cm，待消毒液干后貼好新的敷料和貼膜。 導(dǎo)管堵塞：血栓48%+非血栓52% 輸液前確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)：輸液前回抽見回血方可輸液，若無回血，嚴(yán)禁加壓推注 正確封管 維持靜脈輸液速度

11、5ml/h 使用深靜脈管道輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次 24小時持續(xù)輸液，必須保證每日沖管1次 管道留置期間患者劇烈咳嗽、入廁或進食后確認(rèn)管道是否繼續(xù)保持通暢 一旦確認(rèn)導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，可試行溶栓。 當(dāng)輸液系統(tǒng)通暢性降低，而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導(dǎo)管接口處順利回抽靜脈血時，應(yīng)立即更換輸液肝素封管液的配置與使用 出血傾向的患者禁用肝素鹽水封管，應(yīng)用生理鹽水q8h封管1次 體外循環(huán)術(shù)后患者肝素液濃度要低 血液高凝狀態(tài)，有人主張用250 U/ml肝素15-20 ml封管 對于凝血機制正常者使用10-100 U/ml肝素鹽水封管是安全的。 SASHS生理鹽水10m

12、lA給藥S生理鹽水10mlH稀釋肝素液（100 U/ml ） 劑量：3-5 ml/dose，q12h，正壓封管。深靜脈血栓（DVT）？ 觀察患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有無腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適。懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，請血管科會診，常規(guī)血管B超（必要時血管造影，金標(biāo)準(zhǔn)）及時診斷處理。 處理措施：拔管制動溶栓抗凝 尿激酶對35天的新鮮血栓效果較好。25萬U+NS100ml快速靜滴bid，兩周。PT延長超過5秒時停用?？諝馑ㄈ鸙alsalva動作動作中心靜脈導(dǎo)管的留置時間 IJV和SCV置管5d后，發(fā)生局部感染的危險增加（金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌

13、）。但沒有必要在置管后的5-7d常規(guī)更換導(dǎo)管。但如果 發(fā)生無法解釋的發(fā)熱或中性粒細胞增高，通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管即可。然而，如果穿刺部位出現(xiàn)蜂窩織炎或血培養(yǎng)陽性時，則必須拔管，在其他位置重新置管。 由于FV置管容易受排泄物的污染感染率高，留置時間以不超過72 h為宜。 需長期輸液而又血管條件允許的病人可以考慮留置經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（PICC），留置時間可達1年。 拔管 拔管方法病人仰臥手臂低于心臟，胳膊下置一止血帶，穿刺點局部消毒，從穿刺點部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，每次510cm，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂。拔管后讓患者休息至少30分鐘。注意觀察患者有無不適癥狀。 防治局部血腫拔除導(dǎo)管后，按壓穿刺點5m

14、in以上。 防治感染和/或空氣栓塞局部用碘酒、酒精消毒，覆蓋無菌油紗或抗生素軟膏封閉皮膚創(chuàng)口，再用敷料封閉式固定。小結(jié)麻醉手術(shù)電子病歷麻醉手術(shù)電子病歷ContraindicationsConsentCVP測量測量Seldinger法置管法置管穿刺定位穿刺定位監(jiān)測和防治并發(fā)癥監(jiān)測和防治并發(fā)癥導(dǎo)管護理導(dǎo)管護理監(jiān)測監(jiān)測IndicationsThank you！ RIJV穿刺置管流程NEMJCVP監(jiān)測電子壓力傳感器測量法 一次性換能器及生理鹽水每日更換一次波形分析 正常CVP波形包括3個峰值（a,c,v峰）和2個降支（x和y）。 a峰代表動脈收縮，緊跟ECG上的P波。這 表示右心室收縮前的心房收縮。

15、隨著心房壓降低，c峰是由三尖瓣的關(guān)閉引起。 X段表示心房壓力持續(xù)降低。 V峰代表心室收縮過程中的心房事件被動心房充盈 出現(xiàn)在ECG上的T波之后。 當(dāng)心房壓足夠時，三尖瓣開放，產(chǎn)生y段。然后周而復(fù)始。Contents適應(yīng)癥適應(yīng)癥1CVP監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測技術(shù)2臨床護理要點臨床護理要點3穿刺部位的換藥 中心靜脈置管部位更換敷料間隔時間與感染率有密切關(guān)系，建議72 h更換1次敷料，在ICU可24 h更換1次。 但有滲血及敷料污染應(yīng)及時換藥，患者出汗多、敷料松動須及時換藥。 步驟：由四周向中心揭開貼膜，再自下向上拆除敷料，檢查穿刺點有無滲出、紅腫，再次洗手。皮膚消毒三次，要求消毒直徑達到12cm，待消毒液干后貼好新的敷