惡性胸腔積液診治共識解讀

1、惡性胸腔積液診治共識解讀惡性胸腔積液（MPE ）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。目前國內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學(xué)的調(diào) 查研究資料，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年MPE 的發(fā)病患者數(shù)超過150000 人。幾乎所有的惡性腫瘤均可出現(xiàn) MPE。肺癌是最常見的病因，約占 MPE的1/3, 乳腺癌次之, 淋巴瘤也是導(dǎo)致出現(xiàn)MPE 的重要原因, 卵巢癌和胃腸道癌出現(xiàn) MPE 者也不少見，5%-10% 的 MPE 找不到原發(fā)腫瘤病灶。出現(xiàn) MPE 表明腫瘤播散或已進(jìn)展至晚期, 患者預(yù)期壽命將顯著縮短。MPE 從確立診斷開始計(jì)算，中位生存期為3-12 個(gè)月，這與原發(fā)腫瘤類型和分期有關(guān)。已

2、有證據(jù)顯示, 肺癌所致MPE 患者生存期最短, 卵巢癌所致 MPE 生存期最長，無法找到原發(fā)灶的MPE 患者生存期介于上述兩者之間。1 ?臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷首先強(qiáng)調(diào)，確定MPE 診斷的 全標(biāo)準(zhǔn)是在胸腔積液細(xì)胞沉淀中找到惡性細(xì)胞”或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理變化。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)可作為診斷MPE 的重要線索。大部分MPE 患者 均有臨床癥狀，但約25% 的患者也可無癥狀, 通過體檢或X 線胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn)MPE。呼吸困難是最常見的癥狀。影像學(xué)檢查：大多數(shù)MPE患者胸部X線檢查均能觀察到中到大量的 胸腔 積液，一般500-2000ml 具中約 10%的患者表現(xiàn)為大量胸腔積液（

3、胸腔積液占一側(cè)胸腔的一半以上），約15%的患者胸腔積液 500mL CT有助于發(fā)現(xiàn)惡性 腫瘤患者少量MPE , 有助于判斷MPE 是否伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并能對潛在的肺實(shí)質(zhì)病變進(jìn)行評估。磁共振成像（ MRI ）對 MPE 的診斷價(jià)值有限，但MRI 可能有助于評估腫瘤侵襲縱隔或胸壁的范圍。初步的研究顯示，氟脫氧葡萄糖正電子發(fā) 射CT掃描（ PET-CT ）對 MPE 具有良好的預(yù)測價(jià)值，但有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。診斷性胸腔穿刺術(shù)： 進(jìn)行胸腔穿刺無絕對禁忌證, 相對禁忌證包括胸腔積液量過少（單側(cè)臥位胸腔積液平面距離胸壁1 cm ）、出血傾向、正 在接受抗凝治療和機(jī)械通氣等。絕大多數(shù)MPE 為滲

4、出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主；但也有極少數(shù)是漏出液。胸腔積液細(xì)胞學(xué)是診斷MPE 最簡單的方法，其診斷率與原發(fā)性W 瘤 的類型及其分化程度有關(guān)，波動在62%-90% 。多次細(xì)胞學(xué)檢查可提高陽性率。某些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1. 糖類抗原（如 CA125 、 CA15-3 、CA19-9 等）有助于MPE 的診斷。聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物可提高其診斷率。閉式胸膜活檢術(shù)： 閉式胸膜活檢術(shù)對MPE 診斷的敏感度低于細(xì)胞學(xué)檢查，其診斷率為4 0%-75% 。如果 CT 發(fā)現(xiàn)胸膜異常（如間皮瘤），建議在超聲或CT 弓 I 導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。內(nèi)科胸腔鎬檢查術(shù)：內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)主要用于

5、不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷；也可通過內(nèi)科胸腔鏡噴灑滑石粉行胸膜固定術(shù)治療MPE 。由于內(nèi)科胸腔鏡檢查可獲取更大、更具有代表性的病變組織，因此 比閉式胸膜活檢術(shù)更利于對胸膜惡性腫瘤做出較早期診斷、組織學(xué)分類及臨床分期。外科活檢術(shù)：外科活檢術(shù)可采用胸腔鏡或開胸兩種方式。夕卜科胸腔鏡活檢術(shù)通常要求全身麻醉和雙腔氣管插管，由于術(shù)中單側(cè)肺通氣，因此外 科胸腔鏡的可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊，可同時(shí)進(jìn)行診斷與治療操作?；?者不能耐受單肺通氣是外科胸腔鏡活檢術(shù)的禁忌證, 此時(shí)應(yīng)考慮開胸活檢術(shù)。支宅管鎬檢查術(shù)：當(dāng)懷疑存在W 內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸腔積液無縱隔移位時(shí), 則應(yīng)行支氣管鏡

6、檢查術(shù)。2 . 多種治療手段應(yīng)合理選擇MPE 的診斷一旦明確，應(yīng)盡早考慮姑息治療。對患者的癥狀、一般情況及預(yù)期生存時(shí)間進(jìn)行全面評估, 然后再制定治療方案。治療的主要目的是減輕呼吸困難癥狀。臨床觀察 ：臨床觀察是指針對MPE 本身不做任何治療干預(yù), 推薦用 于原發(fā)腫瘤已明確但無癥狀的MPE 患者。對有癥狀的MPE 患者 , 需咨詢 呼吸科?？漆t(yī)生的意見，決定是否采取單純的觀察。治療性胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺排液后1個(gè)月內(nèi)MPE復(fù)發(fā)率較高z因此不推薦用于預(yù)期壽命超過1 個(gè)月的患者。反復(fù)行治療性胸腔穿刺術(shù)可暫時(shí)緩解呼吸困難，使部分預(yù)期生存時(shí)問短、體能狀況差的患者避免住院, 適用于體質(zhì)虛弱和終末期患者。肋

7、間置管引流及胸膜固定術(shù)：對預(yù)期壽命極短的患者一般不推薦反復(fù)行胸腔穿刺術(shù)，可于肋問置入小口徑引流管引流胸腔積液，以緩解呼吸困難癥狀。如果肺臟無明顯萎陷，肋間置管引流后應(yīng)行胸膜固定術(shù)以防止MPE 復(fù)發(fā)。單純肋間置管引流術(shù)而不實(shí)施胸膜固定術(shù)的患者M(jìn)PE 復(fù)發(fā)率 高， 故應(yīng)避免單純行肋問置管引流術(shù)。肋間引流管的口徑：近來的隨機(jī)對照研究比較了大口徑和小口徑(10-14F)引流管控制MPE 的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者療效相似。經(jīng)小口徑胸腔穿刺引流管注入常用硬化劑的成功率與大口徑引流管相當(dāng)，且不適感輕微。推薦在超聲定位引導(dǎo)下置入小口徑肋間引流管行胸腔積液引流和胸膜固定術(shù)。鎮(zhèn)痛和術(shù)前用藥：胸腔內(nèi)注射硬化劑可致疼痛，

8、行胸膜固定術(shù)前經(jīng)引流管注射局麻藥可減輕不適感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻藥，其起效迅速 , 應(yīng)在注射硬化劑前即時(shí)給藥。利多卡因常用劑量為3mg/kg , 一次最大劑量為 250mg o硬化劑的選擇：多項(xiàng)研究顯示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化劑。相對非均粒滑石粉, 均?；劭蓽p少胸膜固定術(shù)所致低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選用。注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末控制MPE 的療效相當(dāng)，每次劑量一般為2.5-10.Og o博來霉素是另一種可選擇的硬化劑，療效中 等z每次劑量一般 為45-60mg o其他可供選擇的硬化劑還有短小棒狀桿菌、多西環(huán)素、四環(huán)素等，療效不一。夾閉和拔除肋間引流管：胸腔內(nèi)注射硬化

9、劑后可短暫夾閉肋間引流管(1h),以防藥物迅速流出胸腔。由于尚無研究證實(shí)延長引流時(shí)間效果更好，且考慮到延長引流時(shí)間給患者帶來不適感，推薦注射硬化劑24-48h 內(nèi)拔除引流管，前提是胸部X線證實(shí)肺完全復(fù)張且 MPE引流量 150ml/d 0如未達(dá)到拔管指征應(yīng)適當(dāng)延長引流時(shí)間。胸膜定術(shù)失敗 ：肺萎陷是胸膜固定術(shù)失敗的最主要原因。目前尚無可靠的方法來預(yù)見胸膜固定術(shù)的失敗，亦無研究提示胸膜固定術(shù)失敗后下步應(yīng)采取何種治療措施。推薦繼續(xù)引流胸腔積液, 并根據(jù)肺復(fù)張情況決定是否再次行胸膜固定術(shù)或肋間置管引流。肋間引流置管通道處腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移：對懷疑或已證實(shí)為惡性胸膜問皮瘤的患者，應(yīng)在大口徑胸腔引流管置入處

10、、胸腔鏡檢查操作部位及外科手術(shù)切口處給予預(yù)防性放射治療，目前尚無證據(jù)支持胸腔穿刺處或胸膜活檢處需要采取這種治療。門診長期留置胸腔引流管：留置胸腔引流管是控制復(fù)發(fā)性MPE 的一 種有效方法，尤其對肺萎陷或希望縮短住院時(shí)問的患者。每隔一段時(shí)間將導(dǎo)管與真空引流瓶連接進(jìn)行引流，可促進(jìn)肺復(fù)張和胸腔閉鎖，大多數(shù)引流管短期留置后可拔除。胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑：對多房性MPE 、單純引流效果不佳的患者，推薦胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑如尿激鏈激酶等減輕胸膜粘連、改善MPE 引流以緩解呼吸困難癥狀。經(jīng)胸腔鏡治療：對體能狀況良好的患者，推薦用于可疑MPE 的診斷 , 也推薦用于已確診MPE 的患者行胸腔積液引流及胸膜固定術(shù)。其