混合痔臨床路徑

1、混合痔臨床路徑一、混合痔臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為混合痔（TCDBWG000,ICD-10l84.901）;行混合痔外切內(nèi)扎術(shù)或 PPH術(shù)（編號(hào)49.451 ）。（二）診斷依據(jù)。參照“十一五”國家中醫(yī)藥管理局肛腸重點(diǎn)?？茀f(xié)作組的痔病診療方案，進(jìn) 行診斷。1、疾病診斷（1）臨床表現(xiàn)：混合痔臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在。其中內(nèi)痔表現(xiàn)為II期（度）以上內(nèi)痔，臨床表現(xiàn)為出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。夕卜 痔臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血 栓及炎癥可有疼痛。（2）輔助檢查：肛門指診：可在齒線上方摸到縱行皺折和/或隆起的痔結(jié)節(jié)。

2、肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面粘膜有無出血、 水腫、糜爛等。全結(jié)腸鏡檢查:以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、 年齡超過50歲者、大便隱血試驗(yàn)陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議有條件 者行全結(jié)腸鏡普查。（三）治療方案的選擇。參照“十一五”國家中醫(yī)藥管理局肛腸重點(diǎn)專科協(xié)作組的痔病診療方案，進(jìn) 行治療1、診斷明確：混合痔2、禁忌癥：（ 1）混合痔伴有化膿性感染； （2）混合痔伴有痢疾或嚴(yán)重腹瀉患者；（3）嚴(yán)重心肺疾病患者；（ 4）嚴(yán)重肝、腎疾病或血液病患者； （5）因腹腔腫瘤或門脈高壓引起的混合痔； （6）不能配合手術(shù)的精神病患者。3、有禁忌癥時(shí)：采用保守治療減

3、輕痔癥狀。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日w 14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 、第一診斷必須符合 ICD ： D25 混合痔疾病編碼；2、有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證；3、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影 響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。4 、患者同意接受手術(shù)。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1 2 天，必須的檢查項(xiàng)目。1 、血、尿、糞常規(guī)； 2、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖； 3、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病傳染病檢查；4、凝血功能檢查；5 、全胸部 X 片6、心電圖；（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1、按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；術(shù)前 2

4、小時(shí)內(nèi)一次性使用。2 、術(shù)后 72 小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 2 3 天。1 、術(shù)前 1 天口服甘露醇、清潔灌腸做好腸道準(zhǔn)備。2、麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉3、手術(shù)方式：混合痔外切內(nèi)扎、或者 PPH 術(shù)。4、病理。（九）術(shù)后住院w 14天。1 、術(shù)后第二天傷口換藥，中藥熏洗； 2、預(yù)防性用藥：術(shù)后 72 小時(shí)內(nèi)停止使用抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn) （圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。 手術(shù)結(jié)扎線脫落、創(chuàng)面干燥、患者無發(fā)熱，能正常排便。（十一）有無變異及原因分析。 對(duì)臨床路徑實(shí)施過程中，因任何因素導(dǎo)致的未能按臨床路徑履行流程的病例，包括患者在認(rèn)知與知情同意 /簽名時(shí)不同意者

5、，均作為變異情況、混合痔臨床路徑表單日期月日（入院第1天）月日或至日（住院第2天）月日（術(shù) 日，住 院第 3日）詢問病史、體格檢實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查二級(jí)醫(yī)師完查檢診，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄成手下達(dá)醫(yī)囑、開出各完成術(shù)前評(píng)估術(shù)治項(xiàng)檢杳單元成術(shù)前討論，確疋手術(shù)方式療完成首次病程記錄向家屬交待病情和手術(shù)事項(xiàng) 24完成入院記錄簽署“手術(shù)知情同意書”小時(shí)完成初步診斷下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑、提交手術(shù)通知單內(nèi)完麻醉醫(yī)生杳看病人，簽署“麻醉知情同意書”成手診療工作完成術(shù)前小結(jié)術(shù)記錄完 成術(shù) 后首 次病 程記 錄觀 察術(shù) 后生 命體 征及 創(chuàng)直 滲血 情況 評(píng) 估疼 痛程 度了 解術(shù) 后首 次排 尿情 況，必 要時(shí)

6、 留置 導(dǎo)尿長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期肛腸科常規(guī)護(hù)理停所有長囑醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：肛普食根據(jù)已定術(shù)式開具術(shù)前醫(yī)囑腸科對(duì)癥治療（必要時(shí)）術(shù)前飲食規(guī)定術(shù)后臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)區(qū)備皮護(hù)理二大常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、二血糖級(jí)護(hù)乙肝、丙肝、艾滋理重點(diǎn)醫(yī)囑病、梅毒檢杳流凝血功能檢杳質(zhì)（腰心電圖腧穴全胸X片麻醉肝膽脾B超或鞍麻禁食6小時(shí)后進(jìn) 流質(zhì)）預(yù) 防感染的 抗生 素臨時(shí) 醫(yī)囑：指 導(dǎo)術(shù) 后飲 食協(xié) 助安 全下 床告 知注 意事 項(xiàng)指 導(dǎo)術(shù) 后首 次排 尿護(hù)理工作按入院流程做入院 介紹進(jìn)行入院健康教育 介紹入院各項(xiàng)檢查 前注意事項(xiàng)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療 護(hù)理措施完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)理操作。根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各

7、項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測(cè)。父待術(shù)前沐浴更衣，取下飾品等各項(xiàng)注意事項(xiàng)。術(shù)前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育。進(jìn)行耳壓、辨證施膳。晨晚間護(hù)理、夜間巡視完 成各 項(xiàng)術(shù) 前準(zhǔn) 備工 作。交 接病 人，檢 杳生 命體 征及 用藥 情況。按 醫(yī)囑 進(jìn)行 治療 隨 時(shí)觀 察患 者情況晨 晚間 護(hù)理、 夜間 巡視變異記錄無有，具體原因：1.2.無有，具體原因：1.2.無有，具體 原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期月日（術(shù)后第1日，住院第4日）月日（術(shù)后第2日，住院第5日）月日（術(shù)后第3-11日，住院第6-13日）診療工作醫(yī)師查房及病程記錄觀察術(shù)后生命體征評(píng)估疼痛程度醫(yī)師查房，觀察切口情況評(píng)估疼痛程度詢問排便情

8、況醫(yī)師查房，觀察切口 情況。觀察手術(shù)結(jié)扎線脫落情況術(shù)后換藥術(shù)后換藥術(shù)后3天復(fù)杳血常規(guī)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理半流普食普食預(yù)防感染的抗生素續(xù)用預(yù)防感染的抗生停用抗菌素。（必要相關(guān)疾病的治療（必素時(shí)可續(xù)用）要時(shí)）相關(guān)疾病的治療（必要相關(guān)疾病的治療（必臨時(shí)醫(yī)囑：時(shí)）要時(shí)）結(jié)合病情處理臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：重點(diǎn)醫(yī)囑中醫(yī)辨證施治結(jié)合病情處理結(jié)合病情處理不同證型、對(duì)癥服藥：風(fēng)中醫(yī)辨證施治：續(xù)方中醫(yī)辨證施治：續(xù)方傷腸絡(luò)型（內(nèi)服涼血地使用。使用。黃湯）、濕熱下注型（內(nèi)特色治療：中藥薰洗特色治療：中藥薰洗服止痛如神湯）、氣滯血 癖型（內(nèi)服桃紅四物湯 合黃連解毒湯）、脾虛氣陷型（內(nèi)服補(bǔ)

9、中益氣湯）坐浴坐浴護(hù)理工作觀察患者創(chuàng)面滲血及 排便情況術(shù)后康復(fù)、健康教育 術(shù)后飲食指導(dǎo)，食具 有潤暢通便作用的食物 協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡 視術(shù)后康復(fù)、健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視術(shù)后康復(fù)、健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡 視變異記錄無有，具體原因：1.2.無有，具體原因：1.2.無有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期月日（出院日，住院第14日）診療工作確定患者可以出院完成出院記錄向患者交代出院注意事項(xiàng)及隨診方案填寫驗(yàn)單復(fù)印申請(qǐng)書（必要時(shí)）填寫醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)資料（必要時(shí)）通知出院處開具院診斷書開具出院帶藥。重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：停止

10、所有長囑臨時(shí)醫(yī)囑：開具出院醫(yī)囑出院帶藥護(hù)理工作指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)交待出院后注意事項(xiàng)，進(jìn)行全面術(shù)后衛(wèi)生宣教指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法協(xié)助辦理出院手續(xù)送病人出院。變異記錄無有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名附國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？浦鞴ゲ》N痔病診療方案“十一五”國家中醫(yī)藥管理局肛腸重點(diǎn)?？茀f(xié)作組診療方案痔是肛管直腸末端的肛墊組織發(fā)生的病理改變和/或異常移位。本病為臨床常見、多發(fā)病，男女老少均可罹患，但以青壯年高發(fā)，發(fā)病率約為 67.9% 。本病的病因病理尚未完全清楚， 有多 種學(xué)說，如靜脈曲張學(xué)說、血管增生學(xué)說、肛墊下移學(xué)說等。本病屬中醫(yī)“內(nèi)痔”“外痔”“內(nèi)外痔”范乃疇因。飲食不節(jié)， 勞倦

11、 過度，情志內(nèi)傷，或長期便秘、瀉痢日久，婦女妊娠，以及風(fēng)、 濕、燥、熱四氣相合，導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào)，氣血運(yùn)行失暢，經(jīng)絡(luò) 交錯(cuò)，縮滯不散所致。一診斷本病種參照 2006 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì) 外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門 病專業(yè)委員會(huì)制定的痔病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。二中醫(yī)治療方案（一）辨證論治1、風(fēng)傷腸絡(luò)：癥狀：大便帶滴射血，色鮮紅，量或多或少，伴口渴欲飲， 大便干結(jié)，排出困難，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈弦數(shù)。治法：清熱疏風(fēng)，涼血止血。方藥：涼血地黃湯加減。鮮生地15g ,炒枳殼9g ,當(dāng)歸12g , 荊芥炭15g ,地榆炭15g ,粉丹皮12? g ,玄參

12、12g ,火麻仁15g , 郁李仁 15g ，生大黃 3g （后下） 。加減：射血者加防風(fēng)炭 10g ，側(cè)柏葉 10g ；大便難解加生大 黃至6g ; 口渴者加蘆根10g，天花粉8g。常用中成藥：便血者，地榆槐角丸（ 9g*10 丸），每次服 1丸， 1 日 2 次。2、濕熱下注： 癥狀：便血色鮮紅或暗紅，量較多，肛門腫痛，肛緣有腫物 隆起，表面光亮，質(zhì)軟，或腫物表面輕度潰爛，有滲液，大便次 數(shù)增多，或帶有粘液臭穢難聞，伴肛門下墜，灼熱，舌質(zhì)紅，苔 黃膩，脈濡數(shù)。治法：清熱利濕，涼血止血。方藥：龍膽瀉肝湯、五神湯加減。龍膽草10g ，柴胡 10g，澤瀉20g，車前子15g，木通15g，生地黃1

13、5g，當(dāng)歸10g，梔 子 15g ，黃芩 10g ，地榆炭 12g ，槐花 10g ，甘草 6g。加減：大便秘結(jié)加生大黃 9g ；便血加槐角 1 2g ；墜脹甚加 枳殼 6g 。常用中成藥：二妙丸（6g*30袋），每次服1袋，1日23 次。便血者，地榆槐角丸（ 9g*10 丸），每次服 1 丸， 1 日 2 次。氣滯血瘀： 癥狀：肛門疼痛，如脹如刺，或肛旁腫物隆起，色紫暗，呈 圓形或橢圓形，邊緣境界清楚，或肛內(nèi)腫物脫出墜脹疼痛，伴有 便秘，舌質(zhì)暗紅有瘀斑、苔白或黃，脈弦細(xì)澀。治法：活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減。生地黃10g，桃仁15g，紅花6g,赤芍10g，乳香8g，沒藥6g,當(dāng)

14、歸梢12g，白 芷12g，牛膝10g，秦艽10g，蒼術(shù)10g，甘草6g。加減：便血者加地榆15g，側(cè)柏葉10g。常用中成藥：血府逐瘀口服液（ 10ml*10 支），每次 10ml 口服，1日23次。脾虛氣陷： 癥狀：肛門墜脹，肛內(nèi)腫物脫出需手托還納，活動(dòng)勞累之后 更甚，便后出血，血色淡紅，伴有頭暈，面色無華，神疲乏力， 舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)氣攝血。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。潞黨參15g ,黃芪15g，炒白術(shù)12g , 升麻10g，柴胡6g，淮山藥15g，白芍12g，當(dāng)歸12g，熟地 12g ，黃精 15g ，甘草 6g。加減：便血者加地榆15g，槐角10g。常用中成藥：補(bǔ)中益氣丸（ 6

15、g*30 袋），每次 1 袋口服， 1 日 3 次。補(bǔ)中益氣合劑（ 10ml*8 支），每次 1 支，每日 3次。 人參歸脾丸（ 9g*10 丸），每次 1 丸，每日 23次。（二）外用藥治療 熏洗法：本法具有活血消腫、止痛收斂的作用，適用于內(nèi)痔 脫出嵌頓、外痔腫痛，常用祛毒湯、五倍子湯、苦參湯等。藥物 如五倍子30g，蛇床子30g苦參30g，白芷15g黃柏20g野菊 花 20g 樸硝 15g 紅藤 20g 等。外敷法：用油膏、藥物等外涂患處或納入肛內(nèi)，常用藥物有 四黃膏、馬應(yīng)龍痔瘡膏，具有消腫止痛、收斂止血的功效，適用 于內(nèi)痔出血、脫出腫痛。肛門栓劑： 功能消炎止血止痛， 適用于各期內(nèi)痔或混

16、合痔手 術(shù)后。 如復(fù)方痔瘡栓， 馬應(yīng)龍痔瘡栓， 洗泌泰痔瘡栓， 消炎痛栓， 化痔栓，太寧栓等，每晚睡前 1 枚納肛或換藥時(shí)納入肛內(nèi)。（三）手法或手術(shù)治療手法復(fù)位： 適用于內(nèi)痔核脫出。 先復(fù)位小的痔核再復(fù)位大的 痔核。手法復(fù)位失敗時(shí)，可在骶麻或局麻下復(fù)位，復(fù)位后內(nèi)置消 炎痛栓，凡士林油紗布 ,丁字帶固定，平臥，控制大便 2 日。消痔靈注射術(shù)：適用于各期內(nèi)痔。 注射方法主要有以下幾種， 即單純注射法（即將藥物注射入痔粘膜下層）、雙重注射法（即 將藥物注入痔上動(dòng)脈區(qū)和痔粘膜下層） 與四步注射法 （即第一步 注射直腸上動(dòng)脈區(qū)，第二、三步注射粘膜下層和粘膜固有層，第 四步注射洞狀靜脈區(qū)）。I期內(nèi)痔采取單

17、純注射法，期內(nèi)痔采取 雙重注射法，山、W期內(nèi)痔采取四步注射法。內(nèi)痔結(jié)扎療法：適用于期內(nèi)痔。單發(fā)內(nèi)痔采取單純結(jié) 扎法，多發(fā)內(nèi)痔或環(huán)狀內(nèi)痔采取分段結(jié)扎法。外痔切除術(shù)：適用于各型外痔。單發(fā)外痔可采用局部切除， 若外痔較多較大或呈環(huán)狀者， 則采取分段切除， 血栓外痔與靜脈 曲張性外痔宜采用剝離切除術(shù)。外切內(nèi)扎術(shù)：將外痔切除或剝離至齒線以上 0.2 厘米，內(nèi)痔 以絲線結(jié)扎。適用于混合痔。外切內(nèi)注術(shù)：將外痔切除或剝離切除后，內(nèi)痔注射消痔靈； 或先注射消痔靈后處理外痔。 適用于混合痔， 特別是環(huán)狀混合痔。分段齒形切扎或切注術(shù)：適用于多發(fā)性混合與環(huán)狀混合痔。 依病情將環(huán)狀混合痔分?jǐn)?shù)段行外切內(nèi)扎或外切內(nèi)注術(shù)， 注意內(nèi)痔 結(jié)扎處不要在同一平面而應(yīng)呈鋸齒狀， 并保留足夠的皮橋與粘膜 橋。PPH手術(shù)：適用于期內(nèi)痔，特別是環(huán)狀內(nèi)痔或環(huán)狀混 合痔。 采用圓形吻