山東省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表

1、-16 - / 10附件:受理編號:受理時(shí)間:申請編號:申請時(shí)間:XX省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表企業(yè)名稱：填報(bào)日期：年 月 日XX省建筑工程管理局制填表說明一、本表用于建筑施工企業(yè)申請延期安全生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請編號、申請時(shí)間、受理編號、受理時(shí)間由發(fā)證 機(jī)關(guān)填寫，本表第一至第五部分和第六部分安全生產(chǎn)許可 證正本、副本載明的內(nèi)容由企業(yè)填寫。表中證書有效期 一欄，請?zhí)顚懺C書有效期的截止時(shí)間。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填 寫，不得有空項(xiàng)。如遇沒有的項(xiàng)目請?zhí)顚憻o。單位名稱、 主要負(fù)責(zé)人、單位地址、經(jīng)濟(jì)類型等項(xiàng)目，應(yīng)與企 業(yè)營業(yè)執(zhí)照中的企業(yè)名稱、法定代表人、住所、

2、經(jīng) 濟(jì)性質(zhì)內(nèi)容相一致。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表在填寫時(shí)如需加頁，一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料請按第七項(xiàng)所列目錄順序用A4 型紙單獨(dú)裝訂成冊；企業(yè)在申請時(shí)，需要交驗(yàn)附件材料中涉 及的所有證件、憑證原件。七、本表可在省建管局(.sdjzy.或..)下載后 用A4型紙打印。企業(yè)法定代表人聲明本人 （法定代表人）（XX ） X重聲明，本企業(yè)填報(bào)的XX省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表及附件材 料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，無任隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請延期建筑 施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他XX行 為，本企業(yè)和本人愿

3、意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī) 給予的處罰。企業(yè)法人代表：（簽名）（企業(yè)公章）年 月曰一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址（郵編）營業(yè)執(zhí)照注冊號經(jīng)濟(jì)類型設(shè)立時(shí)間聯(lián)系傳真電子職工年平均人數(shù)資質(zhì)類別及等級主項(xiàng)資質(zhì)增項(xiàng)資質(zhì)資質(zhì)證書編號二、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡況法定代表人XX性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定移動(dòng)安全生產(chǎn)考核 合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期經(jīng)理XX性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定移動(dòng)安全生產(chǎn)考核 合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理XX性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定移動(dòng)安全生產(chǎn)考核 合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期三、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡況序號XX級別專業(yè)

4、安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期XX性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定移動(dòng)安全生產(chǎn)考核 合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期專職安全生產(chǎn)管理人員序號XX專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期!1!,專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員。五、特種作業(yè)人員簡況序號XX工種特種作業(yè)操作XX書發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期六、安全生產(chǎn)許可證延期審批情況市建設(shè)（建筑）主管部門或省直有關(guān)部門意見：負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年 月 日安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)承辦處室意見:負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年 月

5、日安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)審批意見：負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年 月 日安全生產(chǎn)許可證正本、副本載明的內(nèi)容單位名稱單位地址經(jīng)濟(jì)類型主要負(fù)責(zé)人發(fā)證日期證書編號證書有獺年 月 日至年 月 日許可X圍建筑施工七、附件材料目錄（-）建筑業(yè)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、原安全生產(chǎn)許可證 正本、副本、企業(yè)三類人員安全生產(chǎn)考核合格證書復(fù)印件（需 交驗(yàn)原件工（-）各級安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度目錄及文 件，操作規(guī)程目錄；（三）保證安全生產(chǎn)投入的證明文件；（四）設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員 的文件；（五）本企業(yè)特種作業(yè)人員及操作XX書（復(fù)印件）；（六）本企業(yè)管理人員和作業(yè)人員年度安全培訓(xùn)教育材料；（七）從業(yè)人員參加工傷保險(xiǎn)以及施工現(xiàn)場從事危險(xiǎn)作業(yè)人 員參加意外傷害保險(xiǎn)有關(guān)證明；（A）施工起重機(jī)械設(shè)備檢測合格證明；（九）職業(yè)危害防治措施；（十）危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程及施工現(xiàn)場易發(fā)生重大事故 的部位、環(huán)節(jié)的預(yù)防監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案；（十一）生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援