膿毒性休克的液體復(fù)蘇治療(1)

1、精選ppt膿毒性休克的液體復(fù)蘇治療RICU呼吸危重癥及機(jī)械通氣教程第呼吸危重癥及機(jī)械通氣教程第25講講精選ppt病例分析u重癥肺炎重癥肺炎-膿毒性休克（膿毒性休克（HR 130次次/分，分，BP 70/40mmHg)u治療首選：治療首選：u 1、生理鹽水?dāng)U容、生理鹽水?dāng)U容u 2、琥珀酰明膠擴(kuò)容、琥珀酰明膠擴(kuò)容u 3、去甲腎上腺素泵入治療、去甲腎上腺素泵入治療精選ppt液體復(fù)蘇u1、膿毒性休克血流動力學(xué)特點(diǎn)膿毒性休克血流動力學(xué)特點(diǎn)u2、液體復(fù)蘇的重要性、液體復(fù)蘇的重要性u3、液體復(fù)蘇的歷史、液體復(fù)蘇的歷史u3、復(fù)蘇液體的種類及優(yōu)缺點(diǎn)、復(fù)蘇液體的種類及優(yōu)缺點(diǎn)u4、復(fù)蘇液體的指南、復(fù)蘇液體的指南精選

2、ppt血流動力學(xué)特點(diǎn) 病理生理病理生理 1、 嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克早期血流動嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克早期血流動力學(xué)特點(diǎn)：低血容量性、心源性和分布力學(xué)特點(diǎn)：低血容量性、心源性和分布性休克性休克 2、毛細(xì)血管滲漏增加和靜脈容量減少導(dǎo)、毛細(xì)血管滲漏增加和靜脈容量減少導(dǎo)致回心血量減少致回心血量減少液體復(fù)蘇的重要地位液體復(fù)蘇的重要地位 膿毒性休克膿毒性休克精選ppt精選ppt液體復(fù)蘇 The integrity or leakiness of this layer is important to fluid resuscitation, particularly under inflammatory c

3、onditions, such as sepsis.精選ppt液體復(fù)蘇u1、膿毒性休克血流動力學(xué)特點(diǎn)、膿毒性休克血流動力學(xué)特點(diǎn)u2、液體復(fù)蘇的歷史液體復(fù)蘇的歷史u3、液體復(fù)蘇的重要性、液體復(fù)蘇的重要性u3、復(fù)蘇液體的種類及優(yōu)缺點(diǎn)、復(fù)蘇液體的種類及優(yōu)缺點(diǎn)u4、復(fù)蘇液體的指南、復(fù)蘇液體的指南精選ppt液體復(fù)蘇u概念：概念：應(yīng)用不同液體來救治低血容量性急危重應(yīng)用不同液體來救治低血容量性急危重癥的方法被稱之為液體復(fù)蘇。（癥的方法被稱之為液體復(fù)蘇。（Fluid Resuscitation）。）。u目的：目的：糾正血容量不足糾正血容量不足,增加有效循環(huán)血量增加有效循環(huán)血量,以以保證有效的心輸出量和器官的血

4、流灌注，最終保證有效的心輸出量和器官的血流灌注，最終改善組織缺氧。改善組織缺氧。u失敗往往會導(dǎo)致病人發(fā)生多器官功能障礙失敗往往會導(dǎo)致病人發(fā)生多器官功能障礙/衰衰竭綜合征竭綜合征(MODS/MOF),甚至死亡。甚至死亡。 精選ppt液體復(fù)蘇的歷史u(一一)晶體液：晶體液： u1.1831年用低滲的氯化鈉溶液經(jīng)靜脈輸入成功復(fù)蘇了幾例霍亂病年用低滲的氯化鈉溶液經(jīng)靜脈輸入成功復(fù)蘇了幾例霍亂病人。人。u2.1885年年左右左右，產(chǎn)科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生Coates重新發(fā)現(xiàn)急性失血時(shí)，靜脈輸入重新發(fā)現(xiàn)急性失血時(shí)，靜脈輸入氯化鈉溶液，使血管中有足夠的血容量就可維持生命。氯化鈉溶液，使血管中有足夠的血容量就可維持生

5、命。u3.1892年以后才逐漸形成了應(yīng)用年以后才逐漸形成了應(yīng)用“氯化鈉注射液氯化鈉注射液”來救治急性出來救治急性出血等急危重癥患者。著名外科學(xué)家血等急危重癥患者。著名外科學(xué)家 Lane1891年在他的論文中說年在他的論文中說道：道：“NO person should die of haemorrhage”hemrdu4.20世紀(jì)世紀(jì)40年代后年代后“氯化鈉注射液氯化鈉注射液”救治急性出血才成為臨床上救治急性出血才成為臨床上常規(guī)的醫(yī)療程序。以后又配制出了更生理性的氯化鈉溶液（常規(guī)的醫(yī)療程序。以后又配制出了更生理性的氯化鈉溶液（more physiological salt solution）即林

6、格液。）即林格液。精選ppt液體復(fù)蘇的歷史u(二）膠體液膠體液u 1911年：明膠。是一種從動物骨頭或結(jié)締組織中提煉出來，年：明膠。是一種從動物骨頭或結(jié)締組織中提煉出來，帶淺黃色的膠質(zhì)，主要成分為蛋白質(zhì)。帶淺黃色的膠質(zhì)，主要成分為蛋白質(zhì)。 u 1946年：右旋醣酐。年：右旋醣酐。u 20世紀(jì)世紀(jì)6070年代：羥乙基淀粉。年代：羥乙基淀粉。u 上述膠體均與上述膠體均與“氯化鈉注射液氯化鈉注射液”配成膠晶體的混合物。配成膠晶體的混合物。 精選ppt液體復(fù)蘇u1、膿毒性休克血流動力學(xué)特點(diǎn)、膿毒性休克血流動力學(xué)特點(diǎn)u2、液體復(fù)蘇的歷史、液體復(fù)蘇的歷史u3、液體復(fù)蘇的重要性液體復(fù)蘇的重要性u3、復(fù)蘇液體

7、的種類及優(yōu)缺點(diǎn)、復(fù)蘇液體的種類及優(yōu)缺點(diǎn)u4、復(fù)蘇液體的指南、復(fù)蘇液體的指南精選ppt早期早期(6h(6h內(nèi)內(nèi)) )復(fù)蘇復(fù)蘇病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用感染源的控制感染源的控制液體治療液體治療血管活性藥物血管活性藥物正性肌力藥物正性肌力藥物類固醇激素類固醇激素重組人活化蛋白重組人活化蛋白C C血液制品的應(yīng)用血液制品的應(yīng)用嚴(yán)重感染導(dǎo)致的嚴(yán)重感染導(dǎo)致的ALI/ARDSALI/ARDS的機(jī)械通氣治療的機(jī)械通氣治療鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用血糖控制血糖控制腎臟替代治療腎臟替代治療碳酸氫鹽治療碳酸氫鹽治療深靜脈血栓深靜脈血栓(DVT)(DVT)的預(yù)防的預(yù)防

8、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防SSC 20082012液體復(fù)蘇的重要地位液體復(fù)蘇的重要地位 膿毒性休克膿毒性休克精選ppt液體復(fù)蘇的重要性液體復(fù)蘇的重要性u早期液體復(fù)蘇是提高早期液體復(fù)蘇是提高ICU患者生存率的重要手患者生存率的重要手段段u可明顯降低嚴(yán)重感染和感染性休克患者的病死可明顯降低嚴(yán)重感染和感染性休克患者的病死率（由率（由46.5%降至降至30.5%）精選ppt液體復(fù)蘇的重要性液體復(fù)蘇的重要性精選ppt液體復(fù)蘇的重要地位液體復(fù)蘇的重要地位 膿毒性休克膿毒性休克嚴(yán)重感染和感染性休克早期集束化治療嚴(yán)重感染和感染性休克早期集束化治療 （sepsis bundle）u 集束化治療：為了提高可操作

9、性、針對性和依從性集束化治療：為了提高可操作性、針對性和依從性 ，按，按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和指南，將一些重要治療措施照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和指南，將一些重要治療措施組合組合在一在一起起,形成重點(diǎn)而形成重點(diǎn)而集中化集中化的治療方案。的治療方案。u 感染的集束化治療：感染的集束化治療：6h集束化復(fù)蘇和集束化復(fù)蘇和24h集束化管理。集束化管理。u“黃金黃金6h”在急診科完成在急診科完成精選pptu血清乳酸水平測定血清乳酸水平測定u抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本u在在1h 內(nèi)開始廣譜的抗生素治療內(nèi)開始廣譜的抗生素治療u早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（核心）早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（核心） (early g

10、oal-directed therapy, EGDT) 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇升壓藥物升壓藥物紅細(xì)胞輸注紅細(xì)胞輸注正性肌力藥物正性肌力藥物u積極的血糖控制積極的血糖控制u糖皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用u機(jī)械通氣患者限制平臺壓機(jī)械通氣患者限制平臺壓 90 mmHg，使用血管擴(kuò)張劑直到，使用血管擴(kuò)張劑直到MAP為為90mmHg或以下）。某些狀況下可在補(bǔ)液同時(shí)給予或以下）。某些狀況下可在補(bǔ)液同時(shí)給予升壓升壓藥物。藥物。如果如果ScvO2 70%，并且，并且HCT30%，則輸注紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積至少達(dá)，則輸注紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積至少達(dá)到到30%。在在CVP、MAP和和HCT都達(dá)標(biāo)后，都達(dá)標(biāo)后，ScvO2 仍然仍

11、然200和或取代基和或取代基0.4的羥乙基淀粉（的羥乙基淀粉（1B） 推薦意見推薦意見3：復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使：復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到至少達(dá)到8 mmHg(機(jī)械機(jī)械 通氣患者需達(dá)到通氣患者需達(dá)到12 mmHg)，之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療，之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1 C)(1 C) 推薦意見推薦意見4：應(yīng)用液體負(fù)荷試驗(yàn)，只要血流動力學(xué)持續(xù)改善（即動脈壓、心率、應(yīng)用液體負(fù)荷試驗(yàn)，只要血流動力學(xué)持續(xù)改善（即動脈壓、心率、尿量）就繼續(xù)補(bǔ)液尿量）就繼續(xù)補(bǔ)液（1 D1 D） 液體治療精選ppt液體治療 推薦意見推薦意見5： 在開始在開始30分鐘分鐘內(nèi)，至少要用內(nèi)，至少要用10

12、00 ml晶體液或晶體液或300500 ml膠體液。膠體液。對于組織灌注不良的患者則需要更快速、對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液更大量補(bǔ)液（1 D1 D） 推薦意見推薦意見6： 當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液應(yīng)減少補(bǔ)液（1 D1 D） 建議只要血流動力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液建議只要血流動力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)。血流動力學(xué)改善的依據(jù)，動態(tài)（脈壓改變、每博輸體挑戰(zhàn)。血流動力學(xué)改善的依據(jù)，動態(tài)（脈壓改變、每博輸出量出量SVVSVV），或靜態(tài)（動脈血壓、心率）指標(biāo)），或靜態(tài)（動脈血壓、心率）指標(biāo)（1C1C）。精選ppt液體復(fù)蘇 膿毒癥患者早期充分的液體復(fù)蘇能改善器官和組織灌膿毒癥患者早期充分的液體復(fù)蘇能改善器官和組織灌注、提高氧輸送，但液體過負(fù)荷會影響器官功能。一注、提高氧輸送，但液體過負(fù)荷會影響器官功能。