演講中的關(guān)鍵因素

1、我們先試著把自己的聲音錄下來，然后聽聽自己磁帶中的聲音。有什么發(fā)現(xiàn)嗎？你多半會大吃一驚， 我聽上去是這樣的嗎？ 也許你們對自己的聲音會感到沮喪，在心里可能會說這不可能是我！ 我覺得我的嗓音更深沉更響亮、更圓潤 。記住對自己聲音的懷疑會使最自信的演講者都變得有些拘謹。其實一些著名的演說家和演員的嗓音也不是很理想。但我們現(xiàn)在沒有時間去接受幾年的演講培訓(xùn)。所以就讓我們花一點時間幫你克服嗓音上的一些困難，讓你能在演講時給聽眾留下最好的印象。我們將從嗓音的幾個因素開始音質(zhì)你的嗓音首先為人們所注意 的就是音質(zhì)，是刺耳帶鼻音、單薄還是洪亮。如果要與他人溝通思想與感情，你的嗓音一定要符合兩點要求容 易聽懂；有

2、抑揚頓挫我們也沒有必要讓你的音質(zhì)摧毀你的自尊，因為我們不必學(xué)得像電視里的新聞播音員那樣。記住重要的是溝通你的思想。音量很可能，別人理解你演講的最重要因素就是你的音量了。距離的因素聽眾離得越遠，你的聲音就該越高。當(dāng)你把聲音傳向遠處時，你會自然的調(diào)高音量。就像你在樓底沖著你樓上的朋友喊一樣。但是，我們也千萬不要忘記同樣的道理也適用于短距離。對你自己而言，你的聲音總是要比你的聽眾所聽到的響， 試試你 的音量把右手置于胳上，就在你的肋骨下面，不要頂著吸一口氣，感到你的膈膨脹了嗎？現(xiàn)在閉氣一秒鐘然后在呼氣時 大喊一聲嘿。發(fā)現(xiàn)自己的嗓門有多大了嗎還沒有扯開嗓子吼呢！ 練習(xí)深吸 一口氣，然后用吹起的方式把它

3、呼出來，就像吹蠟燭一樣。反復(fù)練習(xí)這兩個動作， 幫助自己在不扯開嗓門的情況下也能提高 嗓音。確定音量有一些機械裝置用起來很方便， 但是你要把它們帶來帶 去，多麻煩！所以，一般應(yīng)從聽眾的反應(yīng)判斷音量是否合適。在說話的時候，看看后排的人，看他們是否表現(xiàn)出聽清楚的樣子， 如果你不太確信，那就問他們。語速你知道自己說話有多快？自己計時算一下， 在一段的開頭做 個記號，大聲朗讀一分鐘，然后數(shù)數(shù)你讀過的字數(shù)。一般應(yīng)該是每分鐘 150 字左右。 在一般的演講中，語速和演講的思緒是密切相關(guān)的。 對演講內(nèi)容很熟的演講者在說不同內(nèi)容時語速也會不一樣。 例如，它們在說主要思想和難點時的語速要比說笑話和總結(jié)是慢。 記住

4、演講不是體育比賽。演講的目的在于溝通，而不是比誰說得多。 音調(diào)和抑揚頓挫沒有什么比變換音調(diào)更能改進你的演講的整體 效果了。但是剛開始學(xué)演講的人往往不會充分利用他們的最好音調(diào)和抑 揚頓挫。相反，他們總是用一種音調(diào)演講。即使他們說得很容易理解，但這樣的演講就太無聊了。更嚴重的是， 這會使演講者無法表達他她的思想， 通常發(fā)生演講 者的聲音變化不夠多， 沒法表達意思的細微差別的情況， 而真正的溝 通卻正是建立在這一點上的。讓我們做一個簡單的練習(xí)我們來試試看一個簡單的噢字能表示 多少種意思。我們可以用 10 種不同的方式來說這個詞。自己試一試， 用不同的音調(diào)和抑揚頓挫說噢， 表示下列的意思現(xiàn) 在我懂了。

5、我不能等了。我很失望。 你想讓我相信這個嗎？太棒了！這很精明，但不夠光明正大。 小心！真疼??！真討厭！可憐的小東西。小竅門有經(jīng)驗的演講者會在稿子的關(guān)鍵處做上記號， 幫助他們確 保每個詞都念得很準，強調(diào)重點部分，且為強調(diào)放慢語速。做記號的方法并不神秘， 每個演講者都有一套適合自己演講風(fēng)格 的記號體系， 自己創(chuàng)造一套簡單的記號體系這里的記號， 或者是關(guān)鍵 詞一定要是很簡單的來幫助自己在稿子里易出問題的地方做上記號。節(jié)奏停頓起到斷句的作用。正如標點符號逗號、 句號分隔開書面的東西一樣， 長短不同的停 頓把話分成一個個的意群隨意的停頓會把聽眾弄糊涂且嚴重影響你的演講。確保停頓在一群之間而不是在其中。

6、此外，記住書面演講和口頭演講是不同的， 不是每個逗號都需要 停頓也不是沒有標點就一定不要停頓。你還可以通過停頓來強調(diào)。 例如，當(dāng)你在說完一句很重要的話之后停頓， 你其實是在告訴聽 眾，這是重點。請注意，在某些情況下， 恰到好處的停頓比什么話都更有效地傳 遞你的意思。記住大多數(shù)情況下， 停頓對發(fā)言者而言總比對聽眾顯得要長一些， 所以能夠表明你很好地駕馭局勢。不要害怕停頓有人會覺得停頓會讓他們忘記要說什么。 還有時，他們會害怕在停頓每個人都盯著他們看其實不管在什么 情況下，他們都應(yīng)該希望出現(xiàn)這種情況。所以他們不停頓， 代之以一串嗯、 啊之類無意義的詞這反而是演 講最避諱的東西。不要害怕停頓，從來就

7、沒有誰因停頓而被攻擊。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥 肺 炎在人類總概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)

8、獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎

9、只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；

10、呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標準：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學(xué)會 （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指

11、數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患

12、者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30

13、%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人

14、易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致

15、的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌

16、發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰

17、竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多

18、較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤

19、,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1. 病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標本 3 次，并在不同部位采集可提高

20、血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值。另外，細菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標本。標本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細菌1ml，真菌和寄生蟲35ml,分支桿菌510ml。標本要盡快送檢，不得超過 2 小時。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先 挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標本是否合格。鏡檢鱗狀上皮1