AECOP營(yíng)養(yǎng)病例

1、 病例分享病例分享 某某，男，某某，男，7 70 0歲，歲，代主訴：間斷咳、痰、喘代主訴：間斷咳、痰、喘4040余年余年, ,氣喘加重伴咯血?dú)獯又匕榭┭?020年，年，再發(fā)伴發(fā)熱再發(fā)伴發(fā)熱2 2天，意識(shí)不清天，意識(shí)不清1010分鐘。分鐘。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：4040年前受涼后始出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰、氣喘，在當(dāng)?shù)刂文昵笆軟龊笫汲霈F(xiàn)間斷咳嗽、咳痰、氣喘，在當(dāng)?shù)刂委熀蠛棉D(zhuǎn)。每遇受涼后發(fā)作，每年多次冬春季節(jié)發(fā)作，經(jīng)治療后緩解，療后好轉(zhuǎn)。每遇受涼后發(fā)作，每年多次冬春季節(jié)發(fā)作，經(jīng)治療后緩解，緩解期能勝任日常生活工作。近緩解期能勝任日常生活工作。近2020年氣喘逐漸加重，輕微活動(dòng)即有癥年氣喘逐漸加重，輕微活動(dòng)即

2、有癥狀，狀，1717年來(lái)間斷出現(xiàn)咯血，量約年來(lái)間斷出現(xiàn)咯血，量約1010到到100ml100ml不等，曾就診于北京、鄭州不等，曾就診于北京、鄭州等多家醫(yī)院，多次住院治療，被診為等多家醫(yī)院，多次住院治療，被診為“支氣管哮喘，慢性阻塞性肺病，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺病，多發(fā)肺大泡，支氣管擴(kuò)張多發(fā)肺大泡，支氣管擴(kuò)張”等，在家長(zhǎng)期吸氧，吸入等，在家長(zhǎng)期吸氧，吸入ICS+LABA+LAMAICS+LABA+LAMA。2 2天前受涼后上述癥狀再發(fā)伴發(fā)熱，體溫天前受涼后上述癥狀再發(fā)伴發(fā)熱，體溫38.538.50 0C C左右，在家吸氧，自服左右，在家吸氧，自服“莫西沙星莫西沙星”等，效果欠佳，咳嗽、咳痰、氣

3、喘加重，伴呼吸困難，等，效果欠佳，咳嗽、咳痰、氣喘加重，伴呼吸困難，約約1010分鐘前逐漸出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，家人急呼分鐘前逐漸出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，家人急呼120120入院。入院。 既往史既往史：既往有高血壓病史：既往有高血壓病史2020年，常服用年，常服用“拜心同拜心同10mg qd”10mg qd”血壓血壓在在130/70mmH130/70mmH左右，發(fā)現(xiàn)前列腺增生左右，發(fā)現(xiàn)前列腺增生1515年，常服用年，常服用“哈樂(lè)哈樂(lè)”。無(wú)。無(wú)“糖尿病糖尿病”，“冠冠心病心病”等病史。等病史。 入院查體：入院查體： T 3T 36.66.6，P160P160次次/ /分，分，R5R5次次/ /

4、分，分，Bp60/20mmHgBp60/20mmHg， SaOSaO2 2 0-30%0-30% 中度昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約中度昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4mm,4mm,光反射遲鈍，顏面及全身重度紫光反射遲鈍，顏面及全身重度紫紺，雙肺呼吸音弱，可聞及大量痰鳴音及哮鳴音。心率紺，雙肺呼吸音弱，可聞及大量痰鳴音及哮鳴音。心率160160次次/ /分，律齊。腹分，律齊。腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音消失。雙下肢無(wú)水腫。軟，肝脾未觸及，腸鳴音消失。雙下肢無(wú)水腫。 輔助檢查：輔助檢查： 血常規(guī)：血常規(guī)： WBC WBC 11.6011.6010109 9/L/L， N N 97.70%97.70%

5、, HGB , HGB 119119g/Lg/L， PLT PLT 19519510109 9/L/L 尿常規(guī)：尿酮體尿常規(guī)：尿酮體+- +- ，尿蛋白，尿蛋白+ + ，尿糖，尿糖+ + 動(dòng)脈血?dú)猓ㄒ巡骞苌蠙C(jī)，動(dòng)脈血?dú)猓ㄒ巡骞苌蠙C(jī)，F(xiàn)iOFiO2 21.01.0）：）：PH 7.051 pcoPH 7.051 pco2 2 101.9mmHg po 101.9mmHg po2 2 51mmHg HCO51mmHg HCO3 3- -19.8mmol/L BE -2.8mmol/L Lac 7.00mmol/L19.8mmol/L BE -2.8mmol/L Lac 7.00mmol/L。 尿常

6、規(guī)：尿酮體尿常規(guī)：尿酮體+-+-；尿蛋白尿蛋白+；尿糖尿糖+ +；鏡檢：尿紅細(xì)胞；鏡檢：尿紅細(xì)胞12/HP12/HP。鏡檢：尿紅細(xì)胞：。鏡檢：尿紅細(xì)胞：66.80/ul 66.80/ul 比重：比重：1.0151.015。 生化檢查：電解質(zhì)：血清鈉生化檢查：電解質(zhì)：血清鈉138.70mmol/L138.70mmol/L；血清鉀；血清鉀4.06mmol/L4.06mmol/L；血氯；血氯98.30mmol/L98.30mmol/L； 腎功能：血肌酐腎功能：血肌酐77umol/L77umol/L；血尿素氮；血尿素氮3.00mmol/L3.00mmol/L；血糖定量血糖定量13.07mmol/L13

7、.07mmol/L； 肝功能：肝功能：前蛋白：前蛋白：137mg/l137mg/l 總蛋白：總蛋白：63g/l63g/l，白蛋白：白蛋白：33g/l33g/l 血谷丙轉(zhuǎn)氨酶血谷丙轉(zhuǎn)氨酶21U/L21U/L；血；血清總膽紅素清總膽紅素8.0umol/L8.0umol/L；血清直接膽紅素；血清直接膽紅素5.0umol/L5.0umol/L；ALT21U/LALT21U/L；AST22U/LAST22U/L；CK67U/LCK67U/L；LDH200U/LLDH200U/L；膽固醇；膽固醇3.07mmol/L3.07mmol/L；甘油三酯；甘油三酯0.51mmol/L0.51mmol/L；載脂蛋白；

8、載脂蛋白A11.32g/LA11.32g/L；載脂；載脂蛋白蛋白B0.2g/LB0.2g/L；HDL-ch1.37mmol/LHDL-ch1.37mmol/L。 凝血功能：凝血功能：PT:11.80Sec INR1.04 APTT:23.10Sec TT:25.20Sec FIB:3.63g/L PT:11.80Sec INR1.04 APTT:23.10Sec TT:25.20Sec FIB:3.63g/L 。 心力衰竭測(cè)定：心力衰竭測(cè)定：NT-proBNPNT-proBNP：557pg/mL557pg/mL。8月12日1 1重癥社區(qū)獲得性肺炎重癥社區(qū)獲得性肺炎 休克休克 2 2型呼吸衰竭型

9、呼吸衰竭 酸堿失衡：呼酸酸堿失衡：呼酸+ +代酸代酸2.2.慢性阻塞性肺病急性發(fā)作慢性阻塞性肺病急性發(fā)作 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 多發(fā)肺大泡多發(fā)肺大泡 慢性肺源性心臟?。ㄐ墓δ艽鷥斊冢┞苑卧葱孕呐K?。ㄐ墓δ艽鷥斊冢?陣發(fā)性房顫、房撲陣發(fā)性房顫、房撲3.3.高血壓高血壓3 3級(jí)極高危級(jí)極高危4.4.前列腺增生前列腺增生立即氣管插管、呼吸機(jī)輔助治療（立即氣管插管、呼吸機(jī)輔助治療（ASVASV、SIMV/VCSIMV/VC、ASVASV）。）?？刂聘腥荆ㄊ嫫丈羁刂聘腥荆ㄊ嫫丈?.0gQ6h2.0gQ6h）抗炎（甲強(qiáng)龍抗炎（甲強(qiáng)龍40mg/q8h40mg/q8h）、舒張氣道（布地奈德）、舒張氣道（布地

10、奈德+ +復(fù)方異丙托溴復(fù)方異丙托溴銨、多索茶堿）、化痰、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、維持內(nèi)環(huán)銨、多索茶堿）、化痰、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療境穩(wěn)定等治療入院入院1 1小時(shí)后，指脈氧小時(shí)后，指脈氧95%95%左右，生命體征漸平穩(wěn)，但很快出現(xiàn)血左右，生命體征漸平穩(wěn)，但很快出現(xiàn)血壓下降至壓下降至6060/2/20 0mmHg,mmHg,立即給予快速擴(kuò)容及升壓藥物應(yīng)用。立即給予快速擴(kuò)容及升壓藥物應(yīng)用。補(bǔ)液補(bǔ)液1 1小時(shí)后，再次出現(xiàn)呼吸困難，雙肺哮鳴音，指脈氧小時(shí)后，再次出現(xiàn)呼吸困難，雙肺哮鳴音，指脈氧70%70%左右，左右，HR160HR160次次/min/min，考慮急性肺水腫，給

11、予強(qiáng)心、利尿治療，考慮急性肺水腫，給予強(qiáng)心、利尿治療 入院入院5 5小時(shí)后，血壓升至小時(shí)后，血壓升至99/63mmHg99/63mmHg（去甲（去甲18mg,1ml/h18mg,1ml/h），呼之睜），呼之睜眼，神志轉(zhuǎn)清，生命體征較前平穩(wěn)眼，神志轉(zhuǎn)清，生命體征較前平穩(wěn)。 治療原則治療原則 呼吸支持、氣道管理呼吸支持、氣道管理 感染控制感染控制 抗炎治療抗炎治療 支氣管舒張劑支氣管舒張劑 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：NRS-2002 NRS-2002 第一步第一步 篩查項(xiàng)目篩查項(xiàng)目 是是 （）否（）否（） 1 BMI20.5 1 BMIAPACHE10APAC

12、HE10分分( (該患者該患者2222分分) )的的ICUICU患者患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分 沒(méi)有沒(méi)有 0 0分分 正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 輕度輕度 1 1分分 3 3個(gè)月內(nèi)體重丟失個(gè)月內(nèi)體重丟失55或食物攝入比正常需要量低或食物攝入比正常需要量低25%-50%25%-50% 中度中度 2 2分分 一般情況差或一般情況差或2 2個(gè)月內(nèi)體重丟失個(gè)月內(nèi)體重丟失5%5%，或食物攝入比正常需要量低，或食物攝入比正常需要量低50%- 75%50%- 75% 重度重度 3 3分分 BMIBMI18.518.5且一般情況差，或且一般情況差，或1 1個(gè)月內(nèi)體重丟失個(gè)月內(nèi)體重丟失55( (或或3

13、3個(gè)月體重下個(gè)月體重下 降降1515) )，或者前，或者前1 1周食物攝入比正常需要量低周食物攝入比正常需要量低7575100100年齡評(píng)分年齡評(píng)分 分值分值 = =總分總分 年齡年齡 超過(guò)超過(guò)7070歲者總分加歲者總分加1 1，即年齡調(diào)整后總分值，即年齡調(diào)整后總分值 總分總分3 3分：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃（該患者評(píng)分分：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃（該患者評(píng)分6 6分）分） 總分總分3APACHE10APACHE10分分( (該患者該患者2222分分) )的的ICUICU患者患者選擇依據(jù)選擇依據(jù) ESPENESPEN推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)： 只要胃腸道解剖與功能允許，

14、應(yīng)首選只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選ENEN（A A） 胃腸道功能不能利用時(shí)考慮胃腸道功能不能利用時(shí)考慮PNPN（A A） ESCOESCO專家共識(shí)專家共識(shí) 不能早期口服營(yíng)養(yǎng)治療者，應(yīng)予管飼喂養(yǎng)。不能早期口服營(yíng)養(yǎng)治療者，應(yīng)予管飼喂養(yǎng)。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌 胃腸道功能障礙或梗阻胃腸道功能障礙或梗阻 首日：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（首日：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF-DTPF-D）500ML500ML勻速泵入勻速泵入 次日加量至次日加量至1000ml1000ml 4 4日內(nèi)加量至日內(nèi)加量至2000-2500ml2000-2500ml 能量提供：能量提供：35-40kcal/kg/d35-40kcal/kg

15、/d 熱氮比：熱氮比：100-150:1100-150:1定時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。定時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。 乳清蛋白應(yīng)用乳清蛋白應(yīng)用 根據(jù)需要靜脈輸注人血白蛋白根據(jù)需要靜脈輸注人血白蛋白營(yíng)養(yǎng)方案營(yíng)養(yǎng)方案 營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)于COPDCOPD患者患者, ,至今尚無(wú)對(duì)至今尚無(wú)對(duì)COPDCOPD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的大樣本調(diào)查患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的大樣本調(diào)查; ;國(guó)外學(xué)者研究營(yíng)養(yǎng)不良的國(guó)外學(xué)者研究營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率為發(fā)病率為27-71%,27-71%,營(yíng)養(yǎng)不良更常見(jiàn)于呼吸衰竭患者營(yíng)養(yǎng)不良更常見(jiàn)于呼吸衰竭患者,50%,50%的呼吸衰竭患者有中度以上的營(yíng)養(yǎng)不良的呼吸衰竭患者有中度以上的營(yíng)養(yǎng)不良, ,需要機(jī)

16、械通需要機(jī)械通氣的患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率進(jìn)一步提高氣的患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率進(jìn)一步提高分析分析慢阻肺能量代謝特點(diǎn)慢阻肺能量代謝特點(diǎn) 患者每天的能量消耗患者每天的能量消耗(EE)(EE)指機(jī)體在指機(jī)體在2424小時(shí)內(nèi)消耗的熱卡量。包小時(shí)內(nèi)消耗的熱卡量。包括靜息能量消耗括靜息能量消耗(REE)(REE)，食物的特殊動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，食物的特殊動(dòng)力學(xué)效應(yīng)(DIT)(DIT)及活動(dòng)消及活動(dòng)消耗的能量耗的能量 靜息能量消耗增加比預(yù)計(jì)值高約靜息能量消耗增加比預(yù)計(jì)值高約15-17%15-17% 呼吸功能低下的呼吸衰竭患者呼吸功能低下的呼吸衰竭患者,DIT,DIT多見(jiàn)于因攝入較多的碳水化多見(jiàn)于因攝入較多的碳水化合物導(dǎo)致體內(nèi)合物導(dǎo)致體內(nèi)CO2CO2產(chǎn)生過(guò)多產(chǎn)生過(guò)多, ,進(jìn)而呼吸肌氧耗、呼吸功增加進(jìn)而呼吸肌氧耗、呼吸功增加 COPDCOPD呼吸衰竭患者存在的炎癥、發(fā)熱、低氧血癥、興奮、躁動(dòng)、呼吸衰竭患者存在的炎癥、發(fā)熱、低氧血癥、興奮、躁動(dòng)、氣管內(nèi)吸痰及與呼吸機(jī)抵抗等活動(dòng)因素均可使能量消耗增加。氣管內(nèi)吸痰及與呼吸機(jī)抵抗等活動(dòng)因素均可使能量消耗增加。 ESPEN-ESPEN-營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn) 1. 1. 營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能 穩(wěn)定包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）