冠狀動(dòng)脈性心臟病規(guī)范化診治

1、冠狀動(dòng)脈性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病。 指由于脂質(zhì)代謝不正常， 血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。疾病分類一、隱匿型患者有冠狀動(dòng)脈硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)，或患者痛閾較高因而無(wú) 疼痛癥狀。二、心絞痛型在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與 缺氧的臨床綜合征。三、心肌梗死型在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷， 使相應(yīng)的心肌嚴(yán) 重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。四、心力衰竭型（缺血性心肌病）心肌纖維化,

2、心肌的血供長(zhǎng)期不足，心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。五、猝死型分類標(biāo)準(zhǔn)患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈 痙攣或栓塞，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時(shí)的嚴(yán)重心律失致病原因冠心病的主要病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但動(dòng)脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚， 可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。 認(rèn)為本病發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：年齡和性別（45 歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性），家族史（父兄在 55歲以前，母 親/姐妹在65歲前死于心臟病），血脂異常（低密度脂蛋白膽病醇LDL-C過(guò)高， 高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過(guò)低），高血壓,尿糖病

3、，吸煙，超重，肥胖，痛風(fēng)， 不運(yùn)動(dòng)，等。發(fā)病機(jī)制由于脂質(zhì)代謝異常,血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上， 在動(dòng)脈內(nèi)膜一 些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄， 使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血,產(chǎn)生心絞痛。如果動(dòng)脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂、 就會(huì)形成血栓，使整個(gè)血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少見(jiàn)發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣 (血管可以沒(méi)有粥樣硬化)，產(chǎn)生變異性心絞痛，如果痙攣超過(guò)30分鐘，也會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死(甚至猝死)。1疾病癥狀臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型(缺血性心肌病)、猝死 型五個(gè)類型。其中最常見(jiàn)的是心絞痛型，最嚴(yán)重的是心

4、肌梗死和猝死兩種類型。心絞痛是一組由于急性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧所起的癥候群：(1)胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)1-5分鐘，偶有長(zhǎng)達(dá)15分鐘，可自行緩解；(2)疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無(wú)名指；(3)疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重(例如體力活動(dòng)增加、過(guò)度的精神刺激和受寒)時(shí)出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失；(4)疼痛發(fā)作時(shí)，可伴有(也可不伴有)虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、 惡心或頭暈癥狀。心肌梗塞是冠心病的危急癥候，通常多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重作為基礎(chǔ)， 也有 無(wú)心絞痛史而突發(fā)心肌梗塞的病例(此種情況最危險(xiǎn)，常因沒(méi)有防備而造成猝死) 心肌梗塞的表現(xiàn)為

5、:(1)突發(fā)時(shí)胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時(shí)以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解；(2)呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細(xì)微；(3)皮膚濕冷、灰白、重病病容；(4)大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克一典型癥狀冠心病的診斷主要靠臨床表現(xiàn)(病人癥狀)。當(dāng)一個(gè)具有冠心病發(fā)病基礎(chǔ)(年齡 較大，多重危險(xiǎn)因素)的患者出現(xiàn)具有下列特征的胸痛時(shí)，要高度懷疑冠心病。(1)疼痛部位：胸骨后；(2)放射：向下頜、左上肢、左肩；(3)性質(zhì)：壓榨性，燒灼樣；(4)持續(xù)時(shí)間：1-5分，不超過(guò)15分；(5)誘因：勞累、寒冷或飽餐；(6)緩解方式：休息、舌下含化硝酸酯類(1-3分)。輔助檢查

6、一、普遍心由圖大部分耐心病病人,沒(méi)有癥狀發(fā)作時(shí)的心電圖都是正常的，或基本正常。所以， 心電圖正常不能排除耐心病那么，冠心病心絞痛的心電圖特點(diǎn)是什么呢？一一當(dāng)出現(xiàn)心絞痛癥狀時(shí)，發(fā)生暫時(shí)的 T波倒置，或ST段壓低（下移）；當(dāng)癥狀消 失后（經(jīng)過(guò)休息或含化硝酸甘油片），心電圖恢復(fù)正常。當(dāng)然，少數(shù)情況下發(fā)生較嚴(yán)重的缺血（如時(shí)間超過(guò)十五分鐘），心電圖異?？梢猿掷m(xù)較長(zhǎng)時(shí)間（數(shù)天）。 相反，病人沒(méi)有明顯的癥狀，而心電圖長(zhǎng)期的異常（多數(shù)為T波倒置，或伴ST段壓低），多數(shù)不是冠心病，可能為心肌病，高血壓性心臟病,也常見(jiàn)于正常人。 有些人心電圖T波倒置30多年，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)什么器質(zhì)性的心臟疾病。一些基層醫(yī)院，把體檢發(fā)

7、現(xiàn)的心電圖的輕微異常（T波的低平或倒置）診斷為“立 肌缺血”。如果這些所謂的異常與胸痛、胸悶癥狀沒(méi)有關(guān)聯(lián)，一般沒(méi)有臨床意義。 千萬(wàn)不能隨意扣帽子“心肌缺血”。二、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)） 它診斷冠心病的準(zhǔn)確性在70%右。當(dāng)然，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有一定風(fēng)險(xiǎn)，有嚴(yán)格的適應(yīng) 證和禁忌癥。如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、沒(méi)有控制的高血壓、心力衰竭、 急性心肺疾病等屬于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌癥。三、心肌核素灌注掃描（核醫(yī)胃 它診斷冠心?。ㄐ慕g痛）的準(zhǔn)確性也是70%但確診心肌梗死的準(zhǔn)確性接近 100% 四、冠狀動(dòng)脈CTA它診斷冠心病的準(zhǔn)確性達(dá)90犯上，可以檢測(cè)出其他檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)的早期動(dòng)脈硬 化癥。五、動(dòng)態(tài)心電圖（

8、Holter ）（1）記錄各種心律失常；十二導(dǎo)聯(lián)HOLTER:記錄無(wú)痛性心肌缺血；比較胸痛時(shí)有無(wú)S-T段壓低，以明 確胸痛的性質(zhì)；（3）胸痛時(shí)伴S-T段抬高，有助于確診冠狀動(dòng)脈痙攣（變異型心絞痛）。六、超聲心動(dòng)圖是診斷心臟疾病極其有價(jià)值的一項(xiàng)檢查。（1）確診或排除多種器質(zhì)性心臟?。ㄏ刃牟。L(fēng)心病，心肌?。?；（2）冠心病心絞痛：絕大多數(shù)病人超聲心動(dòng)圖是正常的；（3）急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死：有明確的室壁運(yùn)動(dòng)異常，超聲心動(dòng)圖可 以確診這兩類疾病。疾病鑒別心絞痛與急性心肌梗死、肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎相鑒別。心肌梗死與心絞痛、急性心包炎、急性肺栓塞及主動(dòng)脈夾層相鑒別。3急救措施 休息和舌下含化硝酸甘

9、油。一旦發(fā)生了心絞痛的癥狀，要立即休息，同時(shí)要舌下 含化一片硝酸甘油，一般經(jīng)休息或含化硝酸甘油，通常一兩分鐘內(nèi)心絞痛就可以 緩解。也可含化或服用中藥復(fù)方丹參滴丸或救心丸， 但其緩解心絞痛需要的時(shí)間 較長(zhǎng)。如果含化硝酸甘油五分鐘仍不緩解， 可再含化一片硝酸甘油。如果是初次 發(fā)生了心絞痛，無(wú)論藥物能否緩解，均需盡快到醫(yī)院去就醫(yī)，因?yàn)槌醮伟l(fā)生心絞 痛，有發(fā)牛心肌梗塞的危險(xiǎn)性。疾病治療 藥物治療硝酸酯類，如硝酸甘油，消心痛，欣康，長(zhǎng)效心痛治。他汀類降血脂藥,如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延緩或阻止動(dòng)脈硬化進(jìn)展?？寡“逯苿⑺酒チ置咳?00-300mg終生服用。過(guò)敏時(shí)可服用抵克立得或 波立維。B-受

10、體阻滯劑，常用的有倍他樂(lè)克，阿替樂(lè)爾，康可。鈣通道阻滯劑，冠狀動(dòng)脈痙攣的病人首選，如合心爽，拜心同。手術(shù)治療（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是從患者自身其他部位取一段血管， 然后將其分別接在狹窄或堵 塞了的冠狀動(dòng)脈的兩端，使血流可以通過(guò)“橋”繞道而行，從而使缺血的心肌得 到氧供，而緩解心肌缺血的癥狀。這一手術(shù)屬心臟外科手術(shù)，創(chuàng)傷較大，但療效確切。主要用于不適合支架術(shù)的嚴(yán) 重冠心病患者（左主干病變，慢性閉塞性病變，糖尿病多支血管病變）。介入治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）:支架術(shù)）介入治療不是外科手術(shù)而一種心臟導(dǎo)管技術(shù)，具體來(lái)講是通過(guò)大腿根部的股動(dòng)脈或手腕上的槎

11、動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)血管穿刺把支架或其它器械放入冠狀動(dòng)脈里面，達(dá)到解除冠狀動(dòng)脈狹窄的目的。介入治療的創(chuàng)傷小，效果確切，風(fēng)險(xiǎn)?。?%）普通金屬裸支架的再狹窄率為 15%-30%藥物涂層支架的應(yīng)用進(jìn)一步改善了支架術(shù)的長(zhǎng)期療效，一般人群再狹 窄率3%糖尿病/復(fù)雜病變約為10%其效果可與冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)相媲美。其他治療運(yùn)動(dòng)鍛煉療法謹(jǐn)慎安排進(jìn)度適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的發(fā)展，提高體力活動(dòng)的耐受量而改善癥狀。14編輯本段疾病預(yù)后本病的預(yù)后隨病變的部位、程度、血管狹窄發(fā)展速度、受累器官受損情況和有無(wú) 并發(fā)癥而不同。有相關(guān)研究顯示1,通過(guò)對(duì)冠心病患者的教育和管理，可以明顯改善冠心病等心 血管疾病的預(yù)后，也就是強(qiáng)

12、調(diào)“心臟康復(fù)”的重要性。心臟康復(fù)要求保證使心臟病人獲得最佳的體力、精神及社會(huì)狀況的總和，從而使 病人通過(guò)自己的努力在社會(huì)上重新恢復(fù)盡可能的正常位置，并能自主生活。心臟康復(fù)的目標(biāo)是使患者恢復(fù)到最佳生理、 心理和職業(yè)狀態(tài)，防止冠心病或有高 度易患因素的患者動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，并且減少冠心病猝死或再梗塞的危險(xiǎn)性， 緩解心絞痛。心臟康復(fù)的最終目的是盡量延長(zhǎng)患者的壽命，并恢復(fù)患者的活動(dòng)和 工作能力。因此，指導(dǎo)院外患者的用藥及生活方式，進(jìn)而控制血壓、血脂、血糖等風(fēng)險(xiǎn)因素， 從而降低冠脈的冉狹窄率，降低醫(yī)療成本就顯得十分重要。編輯本段疾病預(yù)防預(yù)防方法預(yù)防冠心病首先要從生活方式和飲食做起， 主要目的是控制血壓

13、、血脂、血糖等， 降低心腦血管疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。(1)起居有常。早睡早起，避免熬夜工作，臨睡前不看緊張、恐怖的小說(shuō)和電 _ 規(guī)。(2)身心愉快。忌暴怒、驚恐、過(guò)度思虎以及過(guò)喜。(3)控制飲食。飲食且清淡，易消化，少食油膩、脂肪、糖類。要用足夠的蔬 菜和水果，少食多餐，晚餐量少，為宜喝濃茶、咖啡。(4)戒煙少酒。吸煙是造成心肌硬塞、中風(fēng)的重要因素，應(yīng)絕對(duì)戒煙。少量飲 啤酒、黃酒、葡萄酒等低度酒可促進(jìn)血脈流通,氣血調(diào)和，但不能喝烈性灑。(5)勞逸結(jié)合。避免過(guò)重體力勞動(dòng)或突然用力，飽餐后不宜運(yùn)動(dòng)。(6)體育鍛煉。運(yùn)動(dòng)應(yīng)根據(jù)各人自身的身體條件、興趣愛(ài)好選擇，如打太極拳、 乒乓球、健身操等。要量力而行，使

14、全身氣血流通，減輕心臟負(fù)擔(dān)。預(yù)防藥物用藥預(yù)防也是冠心病的疾病管理中的一部分，主要指冠心病二級(jí)預(yù)防的ABCDE所謂二級(jí)預(yù)防、指在有明確冠心病的患者(包括支架術(shù)后和搭橋術(shù)后)，進(jìn)行藥 物和非藥物干預(yù)，來(lái)延緩或阻止動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。甚語(yǔ)國(guó)家總結(jié)為ABCDE1方面: A:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)與阿司匹林(Aspirin )。B: B 阻滯齊1J ( B blocker )與控制血壓(Bloodpressurecontrol )。C:戒煙(Cigarettequitting )與降膽固醇(Choles terol lowering )。D:合理飲食(Diet )與控制糖尿病(Diabetesc

15、ontrol )。E: 運(yùn)動(dòng)(Exercise ) 與教育(Education )。阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病發(fā)生率和死亡 率均顯著下降。每5000例接受阿司匹林治療的患者中，會(huì)出現(xiàn) 1例嘔血的副作 用，但每年可阻止95例嚴(yán)重心血管事件發(fā)生。痛風(fēng)病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林會(huì)抑制尿酸排泄。對(duì)痛風(fēng)病人和其他各種原因確實(shí)不能耐受阿司匹林者,改為波立維 75mg每日一次。阿司匹林每天服75150毫克用于冠心病二級(jí)預(yù)防；對(duì)急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不穩(wěn)定心絞痛急性發(fā)作期，可把劑量增至每日150300毫克。1并發(fā)癥一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂 并關(guān)閉不全。二、心臟破裂常在心肌梗死1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓 塞