重視脊柱關(guān)節(jié)病髖關(guān)節(jié)病變ppt課件

1、 為什么要注重為什么要注重ASAS的髖關(guān)節(jié)病變？的髖關(guān)節(jié)病變？(1)(1)l脊柱關(guān)節(jié)病的髖關(guān)節(jié)病變發(fā)生率高脊柱關(guān)節(jié)病的髖關(guān)節(jié)病變發(fā)生率高l 可高可高 達(dá)達(dá)30*l尤其在少年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)病易累及髖關(guān)節(jié)尤其在少年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)病易累及髖關(guān)節(jié)* 診斷與診斷評(píng)析書一 為什么要注重為什么要注重ASAS的髖關(guān)節(jié)病變？的髖關(guān)節(jié)病變？(2)(2)l致殘性或功能妨礙致殘性或功能妨礙l是是AS致殘的主要緣由，準(zhǔn)確發(fā)生率不清致殘的主要緣由，準(zhǔn)確發(fā)生率不清l有些患者活動(dòng)受限、功能妨礙有些患者活動(dòng)受限、功能妨礙 為什么要注重為什么要注重ASAS的髖關(guān)節(jié)病變？的髖關(guān)節(jié)病變？(3)(3)l髖關(guān)節(jié)病變常為隱匿起病髖關(guān)節(jié)病變

2、常為隱匿起病l早期病癥不典型早期病癥不典型l不引起人們的關(guān)注不引起人們的關(guān)注 為什么要注重為什么要注重ASAS的髖關(guān)節(jié)病變？的髖關(guān)節(jié)病變？(4)(4)l只需認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)重性只需認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)重性l從醫(yī)生到患者和家屬都注重起來從醫(yī)生到患者和家屬都注重起來l才干積極去治療才干積極去治療l才干減少疾病的危害性才干減少疾病的危害性髖關(guān)節(jié)病變的主要特征髖關(guān)節(jié)病變的主要特征l 髖關(guān)節(jié)疼痛髖關(guān)節(jié)疼痛l 常為雙側(cè)，也可以為單側(cè)常為雙側(cè)，也可以為單側(cè)l 查體時(shí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或部分叩痛查體時(shí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或部分叩痛l 重者重者ESR快或快或CRP升高升高l 早期早期X線無改動(dòng)，晚期可見關(guān)節(jié)間隙消逝線無改動(dòng)，晚期

3、可見關(guān)節(jié)間隙消逝l 早期早期MRI示關(guān)節(jié)腔積液示關(guān)節(jié)腔積液 滑膜增生滑膜增生l 關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞 關(guān)節(jié)間隙消逝關(guān)節(jié)間隙消逝ASAS髖關(guān)節(jié)病變開展順序髖關(guān)節(jié)病變開展順序 液滑膜炎液滑膜炎 軟骨破壞軟骨破壞 關(guān)節(jié)間隙消逝關(guān)節(jié)間隙消逝 軟骨下骨破壞軟骨下骨破壞 髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直應(yīng)與無菌性股骨頭壞死鑒別應(yīng)與無菌性股骨頭壞死鑒別相對(duì)無髖關(guān)節(jié)受累患者，髖關(guān)節(jié)受累者的相對(duì)無髖關(guān)節(jié)受累患者，髖關(guān)節(jié)受累者的BASDAIBath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù) (ASPECT: 5.6 vs 5.2, p = 0.009; REGISPONSER: 4.6 vs 3.9

4、, p 0.001)和和BASFIBath強(qiáng)強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)直性脊柱炎功能指數(shù) (ASPECT: 5.8 vs. 4.8, p 0.001, REGISPONSER: 5.2 vs. 3.4) 評(píng)分評(píng)分情況更加嚴(yán)重。此外，與無髖受累患者相比，髖受累患者發(fā)病更早。情況更加嚴(yán)重。此外，與無髖受累患者相比，髖受累患者發(fā)病更早。p0.001P=0.009p0.001p0.001ASPECTASPECTREGISPONSERREGISPONSER髖關(guān)節(jié)受累髖關(guān)節(jié)受累否否是是p p值值否否是是p p值值n = 617n = 617n = 230n = 230n = 1070n = 1070n = 33

5、5n = 335性別(男性比例)67.20%70.30%NS73.90%79.10%0.056炎性腸病10%11%NS5.10%5.40%NS葡萄膜炎24%24%36%36%0.0010.00120%24%0.114曾患附著點(diǎn)炎癥48%48%54%54%0.0850.08529%29%35%35%0.0410.041開始使用抗TNF制劑 39%56% 0.00115%25% 0.001年齡4444NS4752 0.001癥狀開始年齡28282323 0.001 0.001272726260.0410.041BASDAI5.25.25.65.60.0090.0093.93.94.64.6 0.0

6、01 0.001BASFI4.84.85.85.8 0.001 0.0013.43.45.25.2 0.001 0.001BASRI-6 61010 0.001 0.001NS：無顯著性差別從表可知，髖關(guān)節(jié)受累的AS患者易患葡萄膜炎、附著點(diǎn)炎癥，病癥開場(chǎng)年齡早，BASDAI/BASFI/BASRI評(píng)分升高更快1. Anterior superior iliac spine2. Ilium3. Anterior inferior iliac spine4. Pelvic brim5. Acetabular fossa6. Head of femur7. Fovea8. Superior ramu

7、s of pubis 9. Obturator foramen10. Inferior ramus of pubis11. Pubic symphysis12. Ischium13. Lesser trochanter14. Intertrochanteric crest15. Greater trochanter16. Neck of femur髖關(guān)節(jié)受累髖關(guān)節(jié)受累X線改動(dòng)線改動(dòng)ASASASAS髖關(guān)節(jié)病變與股骨頭壞死的區(qū)別髖關(guān)節(jié)病變與股骨頭壞死的區(qū)別lAS髖關(guān)節(jié)病變：滑膜炎髖關(guān)節(jié)病變：滑膜炎 軟骨破壞軟骨破壞 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)l 間隙消逝間隙消逝 軟骨下骨破壞軟骨下骨破壞 骨性強(qiáng)直骨性強(qiáng)直 l 早期

8、出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限l 無菌性股骨頭壞死：股骨頭缺血壞死無菌性股骨頭壞死：股骨頭缺血壞死 軟軟 l 骨破壞骨破壞 關(guān)節(jié)間隙消逝關(guān)節(jié)間隙消逝 骨性強(qiáng)直骨性強(qiáng)直l 晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 股骨頭壞死股骨頭壞死X X線改動(dòng)線改動(dòng)l 答案很一定答案很一定:一定要干涉一定要干涉l 而且呼吁早期、有效地干涉而且呼吁早期、有效地干涉 出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)病變了能否要早期有效的干涉？出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)病變了能否要早期有效的干涉？為什么要早期、有效地干涉為什么要早期、有效地干涉l早期病變相對(duì)輕容易控制早期病變相對(duì)輕容易控制l病癥能夠不重、時(shí)間也不長(zhǎng)，病癥能夠不重、時(shí)間也不長(zhǎng)，l 然而已出現(xiàn)慢性滑

9、膜炎病理改動(dòng)然而已出現(xiàn)慢性滑膜炎病理改動(dòng) l 為什么要早期有效的干涉？為什么要早期有效的干涉？1 1 髖關(guān)節(jié)慢性滑膜炎病理改動(dòng)髖關(guān)節(jié)慢性滑膜炎病理改動(dòng)l患者男性，患者男性，18歲歲l6個(gè)月前出現(xiàn)炎性下有個(gè)月前出現(xiàn)炎性下有l(wèi) 腰痛腰痛l3個(gè)月前出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)個(gè)月前出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié) l 疼痛疼痛l查體左腿查體左腿“4字實(shí)驗(yàn)字實(shí)驗(yàn)lHLA-B27+l骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)CT:雙側(cè)蟲蝕雙側(cè)蟲蝕l 樣改動(dòng)伴增生硬化樣改動(dòng)伴增生硬化l髖關(guān)節(jié)滑膜活檢示慢性髖關(guān)節(jié)滑膜活檢示慢性l 滑膜炎滑膜炎(大量淋巴細(xì)胞大量淋巴細(xì)胞侵侵l 潤(rùn)潤(rùn) 新西蘭的新西蘭的Paul總結(jié)性地報(bào)道了多篇關(guān)于總結(jié)性地報(bào)道了多篇關(guān)于RA滑膜組織不同階滑

10、膜組織不同階段病理改動(dòng)段病理改動(dòng) 的研討，得出非常有價(jià)值的結(jié)論：的研討，得出非常有價(jià)值的結(jié)論：慢性滑膜炎的病理改動(dòng)均可以在所謂的早期慢性滑膜炎的病理改動(dòng)均可以在所謂的早期RA中見到中見到這就可以解釋早期這就可以解釋早期RA雖然無病癥或病癥較輕，其實(shí)滑膜病雖然無病癥或病癥較輕，其實(shí)滑膜病理已出現(xiàn)慢性炎癥改動(dòng)，當(dāng)病情繼續(xù)開展，才出現(xiàn)典型的臨理已出現(xiàn)慢性炎癥改動(dòng)，當(dāng)病情繼續(xù)開展，才出現(xiàn)典型的臨床病癥，所以有些病例剛出現(xiàn)典型臨床病癥，很快就出現(xiàn)軟床病癥，所以有些病例剛出現(xiàn)典型臨床病癥，很快就出現(xiàn)軟骨和骨的破壞骨和骨的破壞這也可以解釋為什么有些患者在出現(xiàn)病癥之前一段時(shí)間即可這也可以解釋為什么有些患者在出

11、現(xiàn)病癥之前一段時(shí)間即可檢測(cè)到本身抗體檢測(cè)到本身抗體最后他結(jié)論到在出現(xiàn)最后他結(jié)論到在出現(xiàn)RA病癥后，立刻開場(chǎng)用病癥后，立刻開場(chǎng)用DMARD治療治療絕對(duì)不算過度治療絕對(duì)不算過度治療 來自2019-APLAR能否能能否能 借見借見RA早期治療的一種實(shí)際根據(jù)？早期治療的一種實(shí)際根據(jù)？l 當(dāng)然當(dāng)然RA和脊柱關(guān)節(jié)病的滑膜炎的發(fā)病機(jī)理不一樣和脊柱關(guān)節(jié)病的滑膜炎的發(fā)病機(jī)理不一樣l 但病理上都是慢性滑膜炎癥改動(dòng)但病理上都是慢性滑膜炎癥改動(dòng)l 也有學(xué)者用治療也有學(xué)者用治療RA的藥物治療的藥物治療AS有效有效 能否能能否能 借見借見RA早期治療的一種實(shí)際根據(jù)？早期治療的一種實(shí)際根據(jù)？l 目前人類還沒有才干修復(fù)曾經(jīng)破

12、壞目前人類還沒有才干修復(fù)曾經(jīng)破壞 l 的軟骨的軟骨l只能經(jīng)過很好地控制滑膜炎癥，而防只能經(jīng)過很好地控制滑膜炎癥，而防l 止和減緩軟骨和骨的破壞止和減緩軟骨和骨的破壞 為什么要早期有效的干涉？為什么要早期有效的干涉？2 2l 積極控制炎癥反響在最短的時(shí)間內(nèi)積極控制炎癥反響在最短的時(shí)間內(nèi) l 首選非甾體抗炎藥樂松緩解病情首選非甾體抗炎藥樂松緩解病情藥藥l 或盡快選用生物制劑或盡快選用生物制劑MTX 或或SASPl有很多人會(huì)以為有很多人會(huì)以為AS病情不像病情不像RA那么兇猛那么兇猛l 治療不需那么積極。治療不需那么積極。l 什么是早期有效的干涉？什么是早期有效的干涉？疾病治療必需遵照個(gè)體化治療原那么

13、疾病治療必需遵照個(gè)體化治療原那么請(qǐng)留意請(qǐng)留意l國際國際AS評(píng)價(jià)任務(wù)組評(píng)價(jià)任務(wù)組(ASAS)和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟l (EULAR)組織來自組織來自14個(gè)國家的個(gè)國家的22位專家位專家,根據(jù)各根據(jù)各人人l 的閱歷的閱歷,并經(jīng)過文獻(xiàn)檢索對(duì)有關(guān)問題進(jìn)展分析、并經(jīng)過文獻(xiàn)檢索對(duì)有關(guān)問題進(jìn)展分析、總總l 結(jié)結(jié),最后提出最后提出AS治療的治療的10條建議條建議l建議中的第一條：治療個(gè)體化建議中的第一條：治療個(gè)體化 疾病的個(gè)體化治療是永遠(yuǎn)的主題疾病的個(gè)體化治療是永遠(yuǎn)的主題ZochlingJ,VanHD,BurgosVR,etal. ASAS/EULA Rrecom mendations for th

14、e management of ankylosing spondylitisJ.Ann Rheum Dis,2019,65:442-452.l AS的治療應(yīng)根據(jù)以下情況做到治療個(gè)體化的治療應(yīng)根據(jù)以下情況做到治療個(gè)體化:l (1)目前疾病的臨床表現(xiàn)目前疾病的臨床表現(xiàn)(中軸關(guān)節(jié)炎、外周關(guān)節(jié)炎、中軸關(guān)節(jié)炎、外周關(guān)節(jié)炎、肌腱附著肌腱附著 l 點(diǎn)炎、關(guān)節(jié)外病癥和體征點(diǎn)炎、關(guān)節(jié)外病癥和體征)l (2)目前臨床及預(yù)后目的的嚴(yán)重程度目前臨床及預(yù)后目的的嚴(yán)重程度(疾病活動(dòng)度疾病活動(dòng)度,炎炎癥、疼痛、癥、疼痛、l 功能妨礙功能妨礙,殘疾、構(gòu)造破壞殘疾、構(gòu)造破壞,髖關(guān)節(jié)受累髖關(guān)節(jié)受累,脊柱畸形脊柱畸形)l (3)

15、普通情況普通情況(年齡、性別、家族類似病史及相關(guān)用年齡、性別、家族類似病史及相關(guān)用藥情況藥情況)l (4) 患者的期望值。患者的期望值。 疾病的個(gè)體化治療是永遠(yuǎn)的主題疾病的個(gè)體化治療是永遠(yuǎn)的主題l國際國際AS評(píng)價(jià)任務(wù)組評(píng)價(jià)任務(wù)組(ASAS) 提出提出AS治療的治療的10條條l 建議中第八條抗風(fēng)濕藥建議中第八條抗風(fēng)濕藥l 即沒有證聽闡明緩解病情抗風(fēng)濕藥即沒有證聽闡明緩解病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)包括包括 l 柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶(SASP)和甲氨蝶呤和甲氨蝶呤(MTX)對(duì)中軸關(guān)節(jié)對(duì)中軸關(guān)節(jié) l 受累的受累的AS有效。有效。 外周關(guān)節(jié)炎可思索外周關(guān)節(jié)炎可思索SASP治療。治療。 ASAS評(píng)價(jià)

16、任務(wù)組提出治療建議評(píng)價(jià)任務(wù)組提出治療建議lASAS沒有給出詳細(xì)的治療方案沒有給出詳細(xì)的治療方案l 個(gè)人以為：個(gè)人以為：AS的髖關(guān)節(jié)病變有滑膜炎，也有附著端炎的髖關(guān)節(jié)病變有滑膜炎，也有附著端炎l 一定要積極加用療效確切的緩解病情藥一定要積極加用療效確切的緩解病情藥l 同時(shí)盡快誘導(dǎo)病情緩解同時(shí)盡快誘導(dǎo)病情緩解l詳細(xì)方案：詳細(xì)方案： 最好早期用生物制劑最好早期用生物制劑 DMRADl 經(jīng)濟(jì)條件允許經(jīng)濟(jì)條件允許l 或緩解病情藥足量的非甾體抗炎藥或緩解病情藥足量的非甾體抗炎藥l 激素還是慎用激素還是慎用 緩解病情藥對(duì)根關(guān)節(jié)能否有效？緩解病情藥對(duì)根關(guān)節(jié)能否有效？O. Rumiantseva, A. Boc

17、hkova, E. Loginova, et alAnn Rheum Dis 2019;67(Suppl II):516 背景：背景：1. 髖關(guān)節(jié)炎是髖關(guān)節(jié)炎是AS中最讓患者覺得不適的表現(xiàn)之一中最讓患者覺得不適的表現(xiàn)之一 2. 評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)炎的治療效果非常重要評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)炎的治療效果非常重要 目的：評(píng)價(jià)英夫利西對(duì)目的：評(píng)價(jià)英夫利西對(duì)AS患者髖關(guān)節(jié)炎的療效患者髖關(guān)節(jié)炎的療效 方法：方法： 22名名“活動(dòng)期活動(dòng)期AS患者運(yùn)用英夫利西治療患者運(yùn)用英夫利西治療 患者符合修訂的患者符合修訂的AS紐約規(guī)范且伴有紐約規(guī)范且伴有“活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)炎 “活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)炎以患者髖關(guān)節(jié)疼痛和伴有關(guān)節(jié)滲出為規(guī)活動(dòng)

18、期髖關(guān)節(jié)炎以患者髖關(guān)節(jié)疼痛和伴有關(guān)節(jié)滲出為規(guī)范范 22名患者的名患者的33個(gè)髖關(guān)節(jié)符合評(píng)價(jià)規(guī)范個(gè)髖關(guān)節(jié)符合評(píng)價(jià)規(guī)范11人一側(cè)關(guān)節(jié)入選，人一側(cè)關(guān)節(jié)入選，11人雙側(cè)入選人雙側(cè)入選基線基線 IFX注射注射3次后次后 IFX注射注射5-9次后次后(n=33)(n=33)(n = 33)疼痛 (VAS, 0-100 mm)59 (1-100)1 (0-34)*3 (0-90)*滲出 (mm)9.2 (7.1-17.9)7.4 (4.5-12.4)*7.3 (5.0-18.2)*“活動(dòng)期”髖關(guān)節(jié)炎, n331716數(shù)值取中值 (括號(hào)內(nèi)是范圍). N - 關(guān)節(jié)數(shù); *p 0.0001 (與基線相比）注射英夫

19、利西注射英夫利西3次或更長(zhǎng)時(shí)間后，疼痛和滲出明顯減少次或更長(zhǎng)時(shí)間后，疼痛和滲出明顯減少疼痛減輕（不包含疼痛消失）其它中度疼痛疼痛消失1238%1546%26%410%髖關(guān)節(jié)疼痛減輕髖關(guān)節(jié)疼痛減輕 20mm關(guān)節(jié)數(shù)是關(guān)節(jié)數(shù)是 27 (84%) ，包括，包括12 (38%) 的髖關(guān)的髖關(guān)節(jié)疼痛消逝節(jié)疼痛消逝中度疼痛中度疼痛(20 - 40 mm)繼續(xù)的髖關(guān)節(jié)是繼續(xù)的髖關(guān)節(jié)是 2 (6%) 運(yùn)用英夫利西后，髖關(guān)節(jié)疼痛度表運(yùn)用英夫利西后，髖關(guān)節(jié)疼痛度表272720200 01010202030304040治療前治療前IFX治療治療重度疼痛的髖關(guān)節(jié)數(shù)重度疼痛的髖關(guān)節(jié)數(shù)在在21名患者中，治療前重度疼痛名患者

20、中，治療前重度疼痛(40 mm)的髖關(guān)節(jié)數(shù)為的髖關(guān)節(jié)數(shù)為27個(gè)，治療后個(gè)，治療后減少為減少為20個(gè)下降至個(gè)下降至74%滲出減弱（不包含滲出適度減弱）其它滲出加重滲出適度減弱運(yùn)用英夫利西后髖關(guān)節(jié)滲出情況表運(yùn)用英夫利西后髖關(guān)節(jié)滲出情況表髖關(guān)節(jié)滲出減弱髖關(guān)節(jié)滲出減弱 1mm數(shù)：數(shù)：22個(gè)個(gè) (67%) ，包括，包括16個(gè)個(gè) (49%) 髖關(guān)節(jié)滲髖關(guān)節(jié)滲出適度減弱出適度減弱(2mm) 滲出加重的髖關(guān)節(jié)數(shù)：滲出加重的髖關(guān)節(jié)數(shù)：2 個(gè)個(gè)(6%) 618%1649%927%26% 16個(gè)髖關(guān)節(jié)的個(gè)髖關(guān)節(jié)的“活動(dòng)期活動(dòng)期 病癥完全消逝病癥完全消逝 5-9次注射英夫利西后，療效維持或增效的髖關(guān)節(jié)有次注射英夫利西后，療效維持或增效的髖關(guān)節(jié)有23個(gè)占個(gè)占70%，療效減弱的有，療效減弱的有10個(gè)個(gè) 無病癥的髖關(guān)節(jié)無病癥的髖關(guān)節(jié)11人一側(cè)關(guān)節(jié)未進(jìn)入研討數(shù)據(jù)在治療過人一側(cè)關(guān)節(jié)未進(jìn)入研討數(shù)據(jù)在治療過程中未產(chǎn)生病癥程中未產(chǎn)生病癥 英夫利西治療髖關(guān)節(jié)炎的療效與髖關(guān)節(jié)改動(dòng)的影像學(xué)評(píng)分之英夫利西治療髖關(guān)節(jié)炎的療效與髖關(guān)節(jié)改動(dòng)的影像學(xué)評(píng)分之間無聯(lián)絡(luò)間無聯(lián)絡(luò) 英夫利西顯著耐久改善英夫利西顯著耐久改善AS患者髖關(guān)節(jié)病癥患者髖關(guān)節(jié)病癥p 治療AS療效最正