農(nóng)村醫(yī)療救助申請書

1、農(nóng)村醫(yī)療救助申請書X X縣民政部門：本人x x x x,男，漢族，現(xiàn)年51歲，系x x x村人。本人于20x x年9月發(fā)生車禍， 腿部折斷，頭部重創(chuàng)，由于肇事者沒有找到，近3萬的醫(yī)療費用由家人東拼西湊全部承擔。 在家里休養(yǎng)了一年多時間，終于能再次行走，勉強做點事情。然而不幸再次降臨，20xx年 1月，我突然腦溢血，發(fā)現(xiàn)及時，在廣東珠江醫(yī)院搶救保住了性命。然而，此次不幸又給本 已風雨飄搖的家庭雪上加霜。再度昂貴的費用家里己經(jīng)無力承受，雖然近3萬的醫(yī)療費用由 農(nóng)村合作醫(yī)療解決了一部分，但是加之前車禍，已然是負債累累。鑒于上述情況，特懇請民政局給予幫助！此致敬禮！申請人：申請日期:農(nóng)村醫(yī)療救助申請書

2、（2）縣民政局：我叫王X X,今年X X歲，身份證號碼為X X X X X X X X。系我縣習文鄉(xiāng)板屯村村民， 我全家共有3 口人，丈夫患癌癥去世，是大病致貧戶。我于20x x年患雙膝重度卅關(guān)節(jié)炎，無法行走，喪失了基本的勞動能力和生活能力。多 年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。今年以來，先后到安陽、邯鄲進行治療，效果都不理 想。家里的錢都花光了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進了解放 軍總醫(yī)院，先后做了兩次大手術(shù)，花去醫(yī)療費十幾萬。加上丈夫前幾年住院看病，欠下的外 債已經(jīng)是十八萬多。對于一個農(nóng)村家庭來說，這無疑是一個天文數(shù)字。我兩個兒子參軍，微薄的津貼孩子不舍得花，省下來

3、給我看病。僅有的4畝地，因無能 力耕種也給了別人，此外無任何收入。為此，特恩請民政部門給予救助。我保證上述情況完全真實，無任何虛假，如情況不實，自愿承擔全部責任，如數(shù)退還已 領(lǐng)取的救助金，并接受相關(guān)法律法規(guī)處罰。此致敬禮！申請人：申請日期:農(nóng)村醫(yī)療救助申請書（3）x x民政部門：本人X XX,女，X X族，現(xiàn)年X X歲，家住X X X村。我于20x x年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學院、重慶西南 醫(yī)院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術(shù)，換心臟瓣膜。于是，20x x年9月5日住進 遵義醫(yī)學院，并于20x x年9月10日進行了心臟簫膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學

4、院住院手術(shù)治 療11天，花去費用9萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費用 也是個無底洞。由于我家住農(nóng)村，沒有什么經(jīng)濟來源，之前的手術(shù)治療已讓我的家庭負債累累，我又失 去了勞動能力，我的家庭已經(jīng)不堪重負，后續(xù)治療怎么辦呢？萬般無賴之下，我只有向民政 部門求助，懇請市民政部門給予幫助！此致敬禮！申請人：申請日期：附：農(nóng)村大病醫(yī)療救助申請、審批程序一、個人書面申請1、申請人（戶主）向村（居）民委員會提出書面申請，填寫申請表（一式兩份），如實提供戶 主身份證復(fù)印件、戶口簿復(fù)印件、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級以上醫(yī)院醫(yī)療診斷書、醫(yī)療費用單據(jù)和農(nóng)村合 作醫(yī)療機構(gòu)報銷的憑證或證明（不含臨時看病費用）、

5、必要的病史材料；2、經(jīng)村（居）民代表會議評議同意后，報鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府審核：分散供養(yǎng)和集中供養(yǎng)的五保戶，由所在地村居民委會或敬老院直接報鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府審核。3、村（居）民委員會每年應(yīng)將享受醫(yī)療救助的人員名單、救助金額向村（居）民張榜公布， 接受群眾監(jiān)督。二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府審核1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府對上報的申請表和有關(guān)材料，可以采取入戶調(diào)查、鄰里訪問以及信函索 證等方式,對申請人的醫(yī)療支出和家庭經(jīng)濟狀況等有關(guān)情況進行逐項核實，在10個工作日內(nèi)， 將符合條件的報送民政局審批，不符合條件的，簽注理由后逐級退回申請人“2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政工作站在接到縣民政局劃撥的醫(yī)療救助資金后，必須在10日內(nèi)發(fā)到被救助 人手中。三、縣民政局審核1、縣民政局對鄉(xiāng)鎮(zhèn)上報的有關(guān)材料進行復(fù)審核實，對符合醫(yī)療救助條件的家庭，協(xié)同有 關(guān)部門核準其享受農(nóng)村大病醫(yī)