念珠菌致肺部彌漫性病變例ppt課件

1、念珠菌致肺部彌漫性病變一例1基本情況基本情況 患者楊患者楊XXXX，女，女，6262歲歲 主訴：活動后氣短主訴：活動后氣短2 2年，痰中帶血年，痰中帶血2 2月月2現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者近患者近2 2年來無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣短，休息時年來無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣短，休息時尚可，無明顯胸痛、胸悶，未引起重視。尚可，無明顯胸痛、胸悶，未引起重視。2 2月前間月前間斷出現(xiàn)痰中帶血，量少，無發(fā)熱，無胸痛，無盜斷出現(xiàn)痰中帶血，量少，無發(fā)熱，無胸痛，無盜汗。汗。 2012-06-18 2012-06-18到到307307醫(yī)院呼吸門診就診，行肺部醫(yī)院呼吸門診就診，行肺部CTCT提示雙肺磨玻璃樣改變。提示雙肺磨玻

2、璃樣改變。2012-06-262012-06-26門診以肺部門診以肺部感染收入院。感染收入院。3既往史既往史 高血壓：高血壓病史高血壓：高血壓病史2020余年，現(xiàn)服用氨氯地平，余年，現(xiàn)服用氨氯地平，血壓控制可。血壓控制可。 退行性骨關(guān)節(jié)炎：病史退行性骨關(guān)節(jié)炎：病史2 2年，未行特殊診療。年，未行特殊診療。4其他病史其他病史 北京本地人，小學(xué)教師，無特殊接觸史，無吸煙北京本地人，小學(xué)教師，無特殊接觸史，無吸煙史，近期未外出旅游，家中無特殊動物及花草。史，近期未外出旅游，家中無特殊動物及花草。5入院查體入院查體 神志清楚，肥胖體型，呼吸平穩(wěn)，口唇甲床無紫神志清楚，肥胖體型，呼吸平穩(wěn)，口唇甲床無紫紺

3、，左頸部可觸及一直徑約紺，左頸部可觸及一直徑約1cm1cm大小淋巴結(jié)，雙肺大小淋巴結(jié)，雙肺聽診呼吸音低，可聞及少許爆裂音，心率聽診呼吸音低，可聞及少許爆裂音，心率7979次次/ /分，分，律齊，雙下肢無水腫。律齊，雙下肢無水腫。6輔助檢查輔助檢查 入科后急查動脈血氣分析：入科后急查動脈血氣分析：(FiO(FiO2 2 21%)PH 7.3921%)PH 7.39、 PaOPaO2 2 72.2mmHg 72.2mmHg、PCOPCO2 2 41.3mmHg 41.3mmHg、P(A-a)O2 P(A-a)O2 29.4mmHg29.4mmHg。 肺功能：肺通氣功能正常，通氣儲量百分比肺功能：肺

4、通氣功能正常，通氣儲量百分比 60% 60%，輕度不足，殘氣占肺總量百分比輕度升高，肺彌輕度不足，殘氣占肺總量百分比輕度升高，肺彌散功能輕度減退，氣道阻力升高。散功能輕度減退，氣道阻力升高。7CT2012-06-188診療計劃診療計劃 因患者主要不適為喘息，進行性加重，雙肺聽診因患者主要不適為喘息，進行性加重，雙肺聽診聞及爆裂音，胸部影像學(xué)提示為雙肺磨玻璃樣改聞及爆裂音，胸部影像學(xué)提示為雙肺磨玻璃樣改變，血氣分析提示為低氧血癥，因此診療上考慮變，血氣分析提示為低氧血癥，因此診療上考慮從間質(zhì)性肺疾病方面考慮。并尋找間質(zhì)性肺疾病從間質(zhì)性肺疾病方面考慮。并尋找間質(zhì)性肺疾病的原因的原因 9 1 1、職

5、業(yè)和環(huán)境因素？、職業(yè)和環(huán)境因素？ 2 2、藥物因素？、藥物因素？ 3 3、心功能不全？、心功能不全？ 4 4、真菌等感染性疾病、真菌等感染性疾病? ? 5 5、結(jié)締組織疾病、結(jié)締組織疾病? ? 6 6、特發(fā)？、特發(fā)？10 初始治療初始治療 入院后給予（入院后給予（2012-06-262012-06-26） 乙酰半胱氨酸片乙酰半胱氨酸片 0.6g 0.6g 口服口服 2 2次次/ /日日 阿奇霉素阿奇霉素 0.5 0.5 靜滴靜滴 1 1次次/ /日日 注射用多索茶堿注射用多索茶堿 0.3g 0.3g 靜滴靜滴 1 1次次/ /日日 未給予改善心功能藥物治療未給予改善心功能藥物治療 11結(jié)果回報

6、結(jié)果回報常規(guī)檢查常規(guī)檢查: : 白細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞比例正常白細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞比例正常 尿液分析、便常規(guī)正常尿液分析、便常規(guī)正常 出凝血功能正常出凝血功能正常 丙梅艾、乙肝抗體均為陰性丙梅艾、乙肝抗體均為陰性12結(jié)果回報結(jié)果回報心臟功能方面：心臟功能方面： BNP BNP： 36.9pg/ml 36.9pg/ml 心電圖心電圖 ：竇性心律，正常心電圖：竇性心律，正常心電圖 心臟超聲：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常心臟超聲：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常13結(jié)果回報結(jié)果回報感染方面：感染方面： 真菌真菌D-D-葡聚糖葡聚糖 84.99pg/ml 84.99pg/ml（2012-06-272

7、012-06-27） 風(fēng)疹病毒抗體、風(fēng)疹病毒抗體、EBEB病毒抗體、巨細胞病毒抗體、病毒抗體、巨細胞病毒抗體、 單純皰疹病毒抗體均為陰性單純皰疹病毒抗體均為陰性 肺泡灌洗液細菌肺泡灌洗液細菌 草色鏈球菌草色鏈球菌 白色念珠菌白色念珠菌 肺泡灌洗液常規(guī)肺泡灌洗液常規(guī) 20 20* *1010（6 6）/l /l ，未分類，未分類14其他方面：其他方面： 腫瘤標(biāo)志物正常范圍腫瘤標(biāo)志物正常范圍 抗核抗體譜陰性抗核抗體譜陰性15結(jié)果回報結(jié)果回報 氣管鏡：各級支氣管粘膜普遍性充血，水腫，未見氣管鏡：各級支氣管粘膜普遍性充血，水腫，未見明顯阻塞、狹窄、腫物、出血等異常。于右肺中明顯阻塞、狹窄、腫物、出血等

8、異常。于右肺中下葉灌洗（注入鹽水下葉灌洗（注入鹽水50ml50ml，回收，回收20ml20ml），灌洗液），灌洗液 外觀混濁。診斷為氣道粘膜炎癥。外觀混濁。診斷為氣道粘膜炎癥。肺泡灌洗液病理：中性粒細胞百分比肺泡灌洗液病理：中性粒細胞百分比70%70%，淋巴細胞，淋巴細胞百分比百分比30%30%。16調(diào)整治療調(diào)整治療 真菌真菌D-D-葡聚糖結(jié)果回報后葡聚糖結(jié)果回報后 加用加用 氟康唑膠囊氟康唑膠囊 0.15g 0.15g 口服口服 1 1次次/ /日日 抗感染抗感染治療（治療（2012-06-272012-06-27，入院后第二天），入院后第二天）17療效評價療效評價 2012-07-04 2

9、012-07-04評價評價 癥狀：喘息較前好轉(zhuǎn)癥狀：喘息較前好轉(zhuǎn) 血氣分析血氣分析 (FiO (FiO2 2 21%) PH 7.421%) PH 7.4、PaOPaO2 2 69mmHg 69mmHg、PCOPCO2 2 39 39 mmHgmmHg、P(A-a)O2 32mmHgP(A-a)O2 32mmHg 肺功能：肺通氣功能正常，通氣儲量百分比肺功能：肺通氣功能正常，通氣儲量百分比5757% %，中度，中度不足，殘氣占肺總量百分比輕度升高，肺彌散功能正常，不足，殘氣占肺總量百分比輕度升高，肺彌散功能正常，氣道阻力正常。氣道阻力正常。18復(fù)查復(fù)查CT2012-07-0219 2013-0

10、7-052013-07-05出院后繼續(xù)給予氟康唑、乙酰半胱氨酸出院后繼續(xù)給予氟康唑、乙酰半胱氨酸治療治療1 1個半月后復(fù)查胸部個半月后復(fù)查胸部CTCT202012-08-15212012-06-182012-08-1522復(fù)習(xí)指南復(fù)習(xí)指南 侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則( (草案草案) )（20062006） 重點復(fù)習(xí)念珠菌感染部分重點復(fù)習(xí)念珠菌感染部分23診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) IPFIIPFI的診斷組成的診斷組成24宿主因素宿主因素 外周血中性粒細胞減少外周血中性粒細胞減少 中性粒細胞計數(shù)中性粒細胞計數(shù)0.50.5109/L,109/L,且持續(xù)且持續(xù)

11、 10 d 10 d； 體溫體溫3838或或3636，并伴有以下情況之一：，并伴有以下情況之一： 之前之前60d60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少（內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少（10d10d）；）； 之前之前30d30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療； 有侵襲性真菌感染病史；有侵襲性真菌感染病史； 患有艾滋病；患有艾滋病； 存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；存在移植物抗宿主病的癥狀和體征； 持續(xù)應(yīng)用類固醇激素持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3 3周以上；周以上； 有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住ICUICU，長期使用機械，長期使用機械

12、通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。等。25臨床特征臨床特征 臨床特征中沒有提及念珠菌感染主要特征臨床特征中沒有提及念珠菌感染主要特征 次要特征次要特征 ： (1) (1)肺部感染的癥狀和體征。肺部感染的癥狀和體征。 (2) (2)影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影。影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影。 (3) (3)持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱96h 96h ，經(jīng)積極的抗菌治療無效。，經(jīng)積極的抗菌治療無效。26微生物學(xué)檢查微生物學(xué)檢查 (1) (1)合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2 2次陽性。次陽性。

13、(2) (2)支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性。真菌培養(yǎng)陽性。 (3) (3)血液標(biāo)本真菌細胞壁成分血液標(biāo)本真菌細胞壁成分1 1，3-D3-D葡聚葡聚糖抗原糖抗原 (G (G試驗試驗) )連續(xù)連續(xù)2 2次陽性。次陽性。27組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn) （1 1）肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細胞化學(xué)方法檢）肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細胞化學(xué)方法檢出酵母菌細胞和出酵母菌細胞和( (或或) )假菌絲。假菌絲。 （2 2）肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性）肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性 或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。28診斷級別診斷級別臨床診斷臨床診斷IPFI確診確診IPFI擬診擬診IPFI29對比標(biāo)準(zhǔn)對比標(biāo)準(zhǔn)宿主因素宿主因素 臨床特征臨床特征 微生物