危急值報告質(zhì)量持續(xù)改進之歐陽家百創(chuàng)編

1、危急值報告質(zhì)量持續(xù)改進歐陽家百(2021.03.07)PDCA、檢查問題：“危急值” (Critical Values )是指某項或某類檢驗異常結(jié) 果，而當這種檢驗異常結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命 危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患 者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能 出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。從其定義即可看出危急值的 重要性。我院2016年9月20日制定云安區(qū)人民醫(yī)院“危急 值”報告管理制度，并從10月份開始認真執(zhí)行危急值的登記 及處置管理，逐漸嚴格要求，己取得初步成效，由開始零星登 記，到有較多的漏登記.未處理，再到僅部分的遺漏。2

2、016年 11月和12月醫(yī)務(wù)科進行二次督查時仍有部分科室有漏報告、漏 登記、未處理、無記錄、登記不規(guī)范等情況。二、成立?！卷撔〗M：針對上述冋題，醫(yī)務(wù)科決定成立一個專項小組對進行調(diào)查分 析，以最大限度的減少危急值漏登、未處理的現(xiàn)象存在，促使危 急值的登記、處理質(zhì)量持續(xù)改進。三、PDCA過程()、制定時間表2017年1月5日召開專項小組會議，并制定計劃如下:時間表內(nèi)容時間備注專項小組會議2017年1月5日（下午）現(xiàn)場調(diào)查2017 年 1 月 6、9、10 日制定新的調(diào)查表2017年1月10日自查自檢2017年1月10日至2月10日效果檢查2017年2月13日總結(jié)會議2017年2月16日（下午）（二

3、）、現(xiàn)場調(diào)查 通過1月6、9. 10日多個臨床科室現(xiàn)場調(diào)查 后發(fā)現(xiàn)，仍有相當數(shù)量的醫(yī)師弄不清危急值的定義，并在少數(shù)臨 床科室發(fā)現(xiàn)仍有少部分的醫(yī)師不能認真執(zhí)行危急值的登記和及時 處理；而醫(yī)技科室的醫(yī)生對危急值不重視，存在漏報告、遲報 告。上述可能造成對患者潛在的傷害并可能誘發(fā)醫(yī)患糾紛?，F(xiàn)場 檢查結(jié)果如下：類型分布情況科室分布情況（三）、原因分析通過和相關(guān)的醫(yī)師溝通并匯總分析原因如下：1、醫(yī)務(wù)科層面的冋題：醫(yī)務(wù)科雖然以現(xiàn)場督查過2次，但每 次查過后沒有對當事人正式提出警告或處罰，也未以書形式發(fā) 出限期整改通知，僅頭要求科室整改。2、科室管理層面的冋題：1） 部分科室管理松懈；培訓(xùn)、考 核力度不夠；

4、2）.整改不到位；3）.質(zhì)控組亦未履行職責。3、個人自身的冋題：1） 少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認真或認識不到 位，尚沒有充分認識到危急值的重要性；2）.少數(shù)報告因工作繁 忙遺忘而造成遺漏；3).部分是由于他人代接電話后忘記告知。4、檢驗科的問題：1).檢驗科的信息系統(tǒng)不能自動識別危急 值；2).檢驗科人員不足；3).有極少數(shù)的危急值檢驗科沒有及 時告知臨床，從而造成遺漏。危急值報告制度執(zhí)行不到位魚骨圖分析歐陽索引創(chuàng)編2021.02.02危急值報告制度執(zhí)行不到位（四）、制定整改措施1、組織學(xué)習(xí)云安區(qū)人民醫(yī)院“危急值”報告管理制度；2、以云安區(qū)人民醫(yī)院“危急值”報告管理制度文件及二 級醫(yī)院評審標準為依據(jù)科室

5、先自行梳理整改；3、醫(yī)務(wù)科下發(fā)新的督查表格，各科室按該表格自查；4、醫(yī)務(wù)科再次組織各科室資料員、科主任進行第三次現(xiàn)場督 查。（五）、效果檢查于2017年2月13日醫(yī)務(wù)科再次到各相關(guān)科室進行檢查，結(jié)果如 下：類型分布情況圖表標題瑋報炳萬無登記正宇科室分布情況（六）、成效分析1、取得的成績：自2016年10月我院開始嚴格執(zhí)行危急值報告、 登記、處置以來，由開始零星登記到有部分遺漏，再到大部分科室 都能嚴格的遵循及落實制度，已取得長足的進步；從專項整改活動 檢查結(jié)果比較由整改前執(zhí)行不到位率為53% ,整改后下降到20%, 下降明顯。取得該成績與醫(yī)院髙度的重視、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管力度強化、科室的培訓(xùn)考核是分不開。第三次督查時抽查了 10位醫(yī)生了解“危急值報告制度與處置流程”的情況，對該制度無不知曉的，完 全知曉占到80%； o2、不足之處：極少數(shù)的科主任、醫(yī)生對危急值的意義認識不深 刻，存在應(yīng)付了事的態(tài)度，對科室的管理仍較松懈，致使仍存在登 記遺漏、處置不到位的現(xiàn)象。（七）、下一步的改進措施1. 形成常態(tài)化的嚴格監(jiān)管，定期組織人員到各臨床醫(yī)技科室進行 現(xiàn)場督察；2. 要求有危急值漏登、未處理的科室進行整改；并加強科室的