pico原則循證醫(yī)學(xué)

1、How to practice Evidence Based Medicine 黃曉明【提要】概述了循證醫(yī)學(xué)的根本概念以及在臨床實踐中運用循證醫(yī)學(xué)的方法 和步驟.【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 證據(jù)、醫(yī)生和患者是循證醫(yī)學(xué)的三個要素. 實踐循證醫(yī)學(xué)的5個步驟：提出問題,尋找證據(jù),評價證據(jù),應(yīng)用證據(jù), 效果評價. 循證醫(yī)學(xué)并不否認臨床經(jīng)驗.在長期傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療實踐中,醫(yī)生往往根據(jù)經(jīng)驗、直覺、根底理論知識或 個案研究結(jié)果來指導(dǎo)臨床實踐.前哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長Sydney Burwell曾對醫(yī)學(xué) 生說過“在10年內(nèi),你們現(xiàn)在所學(xué)習的知識有一半會證實是錯誤的,更糟糕的 是沒有老師能告訴你們哪一半是錯的1.這讓初涉臨床

2、,經(jīng)驗缺乏的年輕醫(yī)生 十分困惑,遇到實際的臨床問題,我該何去何從.近十多年來隨著循證醫(yī)學(xué)evidence-based medicine, EBM的開展,這個問題得到了很好地解決,EBM已 被越來越多的醫(yī)生接受,成為代表當前醫(yī)學(xué)實踐的主流方法學(xué). 對于社區(qū)醫(yī)生要 想成為高素質(zhì)的臨床醫(yī)生,必需了解 EBM的根本概念和方法.什么是循證醫(yī)學(xué)EBM的創(chuàng)始人著名流行病學(xué)家 David Sackett將EBM定義為2000年：“慎 重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好研究證據(jù),同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人 專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗,考慮患者的價值和愿望,將三者完美結(jié)合制定出診療 舉措.也就是說,臨床醫(yī)生在獲得了患

3、者準確臨床依據(jù)的前提下,根據(jù)自己的 臨床經(jīng)驗和知識技能,分析并找出患者的主要臨床問題,應(yīng)用最正確的科學(xué)證據(jù)作 出對患者的診療決策,同時在患者的合作下接受和執(zhí)行這種診治決策,從而盡可能地取得最好的臨床效果.高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最正確的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的根本方法和知識及患 者的參與是EBM的根底.臨床醫(yī)生是實踐 EBM的主體,對疾病的診治和任何 處理都是通過醫(yī)生去實施的.臨床流行病學(xué)是實踐EBM的學(xué)術(shù)根底.最正確臨床研究證據(jù)是指對臨床研究文獻,應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原那么和方法進行分析和評價 所獲得的成果.醫(yī)生任何診治決策的實施,都必須通過患者的接受和合作,才會取得相應(yīng)的效果,因此患者的參與和合作

4、是實踐EBM的關(guān)鍵之一.因此,EBM是將最正確研究證據(jù)、個人臨床經(jīng)驗和患者的需求有機地結(jié)合在一起.循證臨床實踐的根本步驟在臨床中實踐EBM包括5個步驟3,有人用“FIREE來概括：F:提出臨 床可答復(fù)的問題formulate an answerable question ; I:尋找證據(jù)information search ； R： 評價證據(jù)的可靠性 review of information and critical appraisal； E： 將證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐 employ your result in your clinical practice ; E:評 價實踐效果evaluat

5、e your performance : 下面通過一個臨床病例具體闡述這 5個步驟：男性,38歲.因“低熱、腹脹近3個月入院.近3個多月出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38c 左右,午后為著,伴乏力、盜汗.漸出現(xiàn)腹脹、納差、腹圍增大,無腹痛、腹瀉等.既往無相關(guān)病史,半年前同事患“結(jié)核病.患者自20歲開始素食.體檢：體溫 C,心率 80 次/min ,呼吸 20 次/min ,血壓 130/80 mm Hg 1mmHg=.一般情況可,體型偏瘦.雙下肺呼吸音低,心律齊,未聞及病理性雜音及心包摩擦音,腹膨隆,觸診韌,輕壓痛,未及包塊,移動性濁音+.雙下肢不月中.除血紅蛋白HB 95 g/L、ESR44 mm/1h外,

6、其他檢驗指標正常.胸片示雙肺 紋理增厚.腹部B超示：肝脾正常,腹水,下腔靜脈和門靜脈未見血栓.超聲心動檢查示少量心包積液.腹水檢查：常規(guī)黃色微渾,細胞總數(shù)X1012/L , WBCX1012/L,單核細胞,黎氏試驗+,總蛋白TP 48 g/L,白蛋白ALB 27g/L,血清腹水白蛋白梯度SAAG 6 g/L,腺甘脫氨酶ADA U/L ,腹水培 養(yǎng)無細菌生長,抗酸桿菌-.診斷考慮：結(jié)核性腹膜炎,結(jié)核性心包炎.1 .提出臨床問題:臨床問題可分為兩類冏：背景問題background question 和前景問題foreground question .背景問題是關(guān)于疾病的一般知識性問題, 如“什么是

7、結(jié)核性心包炎、“抗結(jié)核藥物有哪些等,前景問題是醫(yī)生在診斷 和治療患者的過程中遇到的實際問題.如：“腹水腺甘脫氨酶 ADA在診斷結(jié)核性腹膜炎中的意義",“結(jié)核性心包炎是否需要糖皮質(zhì)激素治療 等.前景問題是循證臨床實踐中的主要問題,根據(jù)關(guān)注角度不同,前景問題也可以分為4類：治療問題,診斷問題,病因和不良反響問題,預(yù)后問題.在遇到臨床問題 時,臨床醫(yī)師需要根據(jù)" picO'原那么3,4將問題譯成可檢索可答復(fù)的問題(分解 后的PICO常作為檢索時的關(guān)鍵詞).P (patient/population) :患者的臨床特 征；I (intervention or exposur

8、e ):關(guān)注的處理舉措或暴露因素； C comparison): 對照舉措,如果是診斷性研究,通常為“金標準；O (outcome):關(guān)注的結(jié)局指標.從本例出發(fā),根據(jù)PICO原那么可以提出的問題舉例(表1):表1 "PICO'原那么問題舉例問題類型臨床問題PICO可答復(fù)的問題治療結(jié)核性心包炎患者是 否需要用糖皮質(zhì)激素 治療P:成人結(jié)核性心包炎I ：抗跨+糖皮質(zhì)激素治療C:單純抗跨.死亡糖皮質(zhì)激素能否降 低成人結(jié)核性心包 炎患者的死亡風 險診斷腹水ADA寸診斷結(jié)核 性腹膜炎的意義.P:腹腔積液患者I :腹水ADA僉查C:結(jié)核性腹膜炎診斷金標準.確診結(jié)核性腹膜炎腹水ADA僉查對于

9、 診斷結(jié)核性腹膜炎 的敏感性和特異性 有多大病因和 不良反 應(yīng)素食者患結(jié)核病的風險有多大P：成人I :素食C:普通飲食.患結(jié)核病素食者是否比正常 飲食者患結(jié)核病的 風險增加預(yù)后結(jié)核性心包炎患者是否會開展為縮窄性心P:結(jié)核性心包炎患者.開展為縮窄性心包結(jié)核性心包炎患者未來發(fā)生縮窄的幾包炎炎(預(yù)后問題常沒有I和C)率有多大哪些是 預(yù)測患者可能出現(xiàn) 縮窄的預(yù)后因素注：P患者的臨床特征,I關(guān)注的處理舉措或暴露因素,C對照舉措,O關(guān)注的結(jié)局指標2 .尋找證據(jù)：EBM勺證據(jù)來源于臨床研究結(jié)果.在信息化的今天,全世界每 年發(fā)表的醫(yī)學(xué)文章以百萬計,上網(wǎng)搜索文獻并不難.但如何在浩如煙海的文獻中 找到需要的證據(jù)對

10、于繁忙的臨床醫(yī)生來說不是一件易事.目前臨床醫(yī)生常用的數(shù)據(jù)庫大致可以分為兩大類：一類是傳統(tǒng)型數(shù)據(jù)庫,即原始文獻數(shù)據(jù)庫,如Pubmed Embase Cochrane圖書館等.使用這類數(shù)據(jù)庫要求臨 床醫(yī)生自己檢索相關(guān)文獻、評價文獻的質(zhì)量、分析整合得出結(jié)論.它的優(yōu)點為時 效性強,免費檢索,能獲得最新最前沿的臨床研究證據(jù),缺點是需要醫(yī)生有較強的臨床流行病學(xué)知識進行評價分析,比擬費時費力.另一類是現(xiàn)代模式的數(shù)據(jù)庫, 也稱為二次分析數(shù)據(jù)庫,如 UpToDate Best Evidence、EBM guidelines、MD consult等.它的優(yōu)點是由專家進行原始文獻的篩選、評價和分析,臨床醫(yī)生檢 索到

11、證據(jù)后可直接應(yīng)用,方便省時.缺點是往往不是免費的,且為保證時效性需 要定時更新.例如本例提出的關(guān)于治療的問題“糖皮質(zhì)激素能否降低成人結(jié)核性心包炎患者的 死亡風險,我們用“結(jié)核性心包炎" (tuberculous pericarditis )和“糖 皮質(zhì)激素" (stroid/glucocorticoid/perdisone )作為關(guān)鍵詞檢索 Pubmed 會 得到51篇原始文獻,你需要評價分析,從中選出證據(jù)級別較高的系統(tǒng)評價或隨 機臨床試驗(RCT研究.如果我們用絲核性心包炎檢索UpToDate ,在治療局部你就會直接得到Strange5,6等發(fā)表的關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性

12、縮窄性 心包炎及結(jié)核性心包積液的兩個 RCTPF究和Mayosi7等關(guān)于糖皮質(zhì)激素對改善 結(jié)核性心包炎預(yù)后研究的系統(tǒng)評價.可見對于臨床醫(yī)生來說,二次分析數(shù)據(jù)庫能 更方便快捷地獲取最正確證據(jù).但此類數(shù)據(jù)庫因需要二次分析,有一定的滯后性, 對于研究熱點問題往往不能得到最新的證據(jù).此外醫(yī)生過分依賴二次分析數(shù)據(jù)庫, 分析原始文獻的水平得不到提升,不利于科研水平的培養(yǎng)3 .評價證據(jù)：EBM雖調(diào)要使用當前最正確的臨床證據(jù),那么什么是最正確證據(jù) 根據(jù)EBM專家的分級水平,根據(jù)研究問題不同治療、診斷、預(yù)后、病因研究, 按質(zhì)量和可靠程度分級表2.EBMW不排斥證據(jù)級別較低的研究,如果當前 沒有更高級別的研究證據(jù)

13、,可依次使用其他證據(jù),在以后出現(xiàn)更好的證據(jù)時應(yīng)該 及時運用這些證據(jù),這才符合EBM既念中“依據(jù)當前可得到的最正確證據(jù)的理念.表2不同研究問題的證據(jù)分級分級治療診斷預(yù)后病因I級II級研究的系統(tǒng)評價II級隨機對照試驗RCT橫斷面研究隨機患者或包括疾病各階段的患者起始隊列研究前瞻性隊列研究III級非隨機對照試驗或隊列研究及病例對照研究非隨機患者的橫斷面研究或病例對照研究回憶性隊列研究或病例對照研究回憶性隊列研究或病例對照研究IV級病例系列報告病例系列報告病例系列報告橫斷面研究注：證據(jù)可靠性自IIV級由高漸低得到最正確證據(jù)還需要評價判斷證據(jù)研究的真實性.真實性包括內(nèi)部真實性即嚴格的研究設(shè)計和外部真實性

14、即推廣性.評價真實性必須詢問3個根本問 題:1研究結(jié)果的真實性如何 2結(jié)果是什么臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義? 3結(jié)果有 助于醫(yī)師處理患者嗎具體評價原那么可參考相關(guān)臨床流行病學(xué)書籍.對于本例提出的問題,Strange等5,6的RCTPF究說明,接受糖皮質(zhì)激素治療 的結(jié)核性心包炎患者臨床病癥改善更迅速,病死率較對照組低4%f 11% ,但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義.Mayos產(chǎn)等的系統(tǒng)評價結(jié)果,糖皮質(zhì)激素治療組死亡 人數(shù)略少于對照組,其差異也無統(tǒng)計學(xué)意義RR, 95%:I= ,無統(tǒng)計學(xué)意義 與樣本量過小有關(guān).Strange網(wǎng)等在2004年又發(fā)表了隨訪10年的隊列研究,多 因素分析結(jié)果顯示,糖皮質(zhì)激素降低了總

15、體病死率P=及死亡風險P=.所 以就目前能獲得的最正確證據(jù),結(jié)核性心包炎患者使用激素對改善預(yù)后有幫助,但此結(jié)論需要更大樣本量的RCTW究證實.4 .應(yīng)用證據(jù)：單憑證據(jù)絕不可能做出臨床決策.臨床決策常受社會經(jīng)濟、衛(wèi) 生政策、患者意愿、文化背景、可利用資源等多方面因素的制約.另外,每例患 者除了有很多與同類患者相似的共性, 還有各自的特性.使用證據(jù)為個體患者做 出臨床決策時需將證據(jù)、臨床經(jīng)驗及患者的價值觀結(jié)合起來綜合考慮, 并讓患者 理解權(quán)衡診療利弊的重要性,通過溝通和解釋與患者共同做出最正確決策.上例患者在將結(jié)核性心包炎的治療證據(jù)及風險詳細告知患者后,獲得患者理解和支持后在四聯(lián)標準抗結(jié)核異煙肌、

16、利福平、叱嗪酰胺、乙胺丁醇的根底上加 用潑尼松龍30 mg/d治療,激素逐漸減量.5 .效果評價：最后一步需了解應(yīng)用證據(jù)進行臨床實踐后的效果, 進一步指導(dǎo) 今后的實踐.臨床醫(yī)生需隨診患者,進行效果評價,好那么推而廣之,不好那么分析 原因,找出問題,并針對問題進行新的循證和實踐.此患者抗方及加用激素后體溫正常,腹脹好轉(zhuǎn), 3個月后停用激素,復(fù)查B 超腹水消失,超聲心動檢查未見明顯異常,遂繼續(xù)抗結(jié)核治療隨診.實踐證實該 患者在抗結(jié)核治療根底上使用糖皮質(zhì)激素取得了良好效果, 值得推廣.更科學(xué)的 效果評價需要得到高質(zhì)量、大樣本、長時間隨訪的 RCT僉證.科學(xué)地實踐EBM雖然EBM帶來了一場醫(yī)學(xué)革命,但

17、正像任何新生事物一樣,EBM不是完美 無缺的,更不是萬能的.在臨床實踐中不能夸大其作用,更不能生搬硬套.不能解決所有問題,多數(shù)臨床問題尚無相應(yīng)證據(jù)：據(jù)估計,一個臨床醫(yī)生平 均每周會遇到約60個待答復(fù)下列問題,每一患者會同時存在多個問題.期待每一個 臨床問題都有現(xiàn)成答案在當前是不現(xiàn)實的.比方RCT是EBM的重要方法,但高質(zhì)量的RCT需要大樣本量,需要長時間隨訪,本錢極高.許多少見病、罕見 病就難以進行RCT研究.不確定性是臨床醫(yī)學(xué)的根本特征,即使 EBM得到充 分開展,一定程度的不確定性仍然不可防止.在科學(xué)性和不確定性之間尋求最正確 平衡點,是臨床醫(yī)學(xué)藝術(shù)性的表達,也是醫(yī)生綜合素質(zhì)的反映.并不否認臨床經(jīng)驗：EBM提倡普遍的原那么和證據(jù),從不排斥或試圖取代經(jīng) 驗醫(yī)學(xué).EBM的奠基人之一 Sackett2教