心內(nèi)核心研究解讀ACS篇

1、拜訪思路拜訪思路 LDL-C斑 塊事 件55%ASAP(+)ARBITER(+)42%48%ASTEROID(+)METEOR(-)普伐他汀普伐他汀33%LIPID（+） CARE（+）PACT（-）氟伐他汀氟伐他汀33%LIPS（+）FLORIDA（-）深刻理解“事件鏈”ACS: 更早他汀治療能否獲益？更早他汀治療能否獲益？更強(qiáng)治療比常規(guī)治療能否進(jìn)一步獲益？更強(qiáng)治療比常規(guī)治療能否進(jìn)一步獲益？MIRACLPROVE ITARMYDA-ACSACS: 更早他汀治療能否獲益？更早他汀治療能否獲益？更強(qiáng)治療比常規(guī)治療能否進(jìn)一步獲益？更強(qiáng)治療比常規(guī)治療能否進(jìn)一步獲益？MIRACLPROVE ITARM

2、YDA-ACS在急性冠脈綜合征中在急性冠脈綜合征中立普妥對早期再發(fā)缺血性事件的作用立普妥對早期再發(fā)缺血性事件的作用 MIRACL 研究研究Effects of Atorvastatin on Early Recurrent Ischemic Events in Acute Coronary Syndromes The MIRACL StudyMIRACL研究目的 評估使用立普妥80mg/天對不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波急性心梗的患者，進(jìn)行早期、快速、強(qiáng)化的降膽固醇治療能否減少早期缺血事件的復(fù)發(fā)MIRACL試驗(yàn)設(shè)計(jì)立普妥立普妥80 mg/天天n患者有不穩(wěn)定性患者有不穩(wěn)定性 心絞痛或非心絞痛或非Q波急波

3、急 性心肌梗死性心肌梗死 n入院后入院后24-96小時(shí)小時(shí) 內(nèi)隨機(jī)分組內(nèi)隨機(jī)分組3086例患者例患者常規(guī)治療及安慰劑常規(guī)治療及安慰劑隨訪隨訪16周周主要終點(diǎn)主要終點(diǎn):第一次出現(xiàn)心臟事件的時(shí)間第一次出現(xiàn)心臟事件的時(shí)間（復(fù)合終點(diǎn)：致死（復(fù)合終點(diǎn)：致死/非致死非致死MI，心絞痛加重住院），心絞痛加重住院）Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.MIRACL研究結(jié)果*基線基線6 周周治療終點(diǎn)治療終點(diǎn)*P0.0001 在第6和16周與安慰劑相比060120180240LDL-C（mg/dl）*立普妥立普妥80mg安慰劑安慰劑LDL-C自基線值變

4、化自基線值變化: 135 vs. 72時(shí)間時(shí)間 (周周)Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.MIRACL研究結(jié)果P=0.048立普妥立普妥 80mg安慰劑安慰劑0510150481216時(shí)間時(shí)間 (周周)累積事件發(fā)生率（）累積事件發(fā)生率（）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率主要終點(diǎn)事件發(fā)生率降低降低16%Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.MIRACL研究要點(diǎn) 第一個(gè)顯示ACS早期、強(qiáng)化他汀治療顯著獲益的證據(jù) 更早降低事件：立普妥80mg早期、強(qiáng)化治療僅4個(gè)月即可顯著降低ACS患者心

5、血管事件Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy (TIMI 22) 普伐他汀普伐他汀 或立普妥或立普妥 療效評估及抗炎治療療效評估及抗炎治療(TIMI 22)Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350PROVE IT研究背景PROVE IT研究目的n急性冠脈綜合征后早期即進(jìn)行他汀治療，是否降低心臟事件危險(xiǎn)性？n強(qiáng)效降脂（LDL-C降至65mg/dL）是否比標(biāo)準(zhǔn)治療（LDL-C降至9

6、5mg/dL）帶來更顯著臨床獲益？PROVE IT試驗(yàn)設(shè)計(jì)ACS穩(wěn)定后穩(wěn)定后10天內(nèi)患者（天內(nèi)患者（N=4162），），TC 240mg/dl22因子隨機(jī)化因子隨機(jī)化 N=4000普伐他汀普伐他汀每日每日40mg立普妥立普妥汀汀每日每日80mg155天后隨訪調(diào)查天后隨訪調(diào)查加替沙星加替沙星400mg/天天10天天/月月 加替沙星加替沙星400mg/天天10天天/月月安慰劑安慰劑 安慰劑安慰劑ASA+標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療第第30天隨訪調(diào)查，其后每四個(gè)月隨訪調(diào)查，天隨訪調(diào)查，其后每四個(gè)月隨訪調(diào)查，平均隨訪兩年，最少平均隨訪兩年，最少18個(gè)月個(gè)月主要終點(diǎn)：全因死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管

7、重建術(shù)和腦卒中的聯(lián)合終點(diǎn)主要終點(diǎn)：全因死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)和腦卒中的聯(lián)合終點(diǎn)Christopher P.C annon,et al.Am J Cardiol 2002;89:860-1.4922120100PROVE IT研究結(jié)果Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10LDL-C（mg/dl）隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間基線基線30天天4個(gè)月個(gè)月8個(gè)月個(gè)月16個(gè)月個(gè)月研究結(jié)束研究結(jié)束立普妥立普妥 80mg 平均降至平均降至 62mg/dL 普伐他汀普伐他汀40mg平均降至平均降至 95mg/dLP0.001

8、80604020PROVE IT研究結(jié)果0死亡或主要心血管事件（）死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)隨訪月數(shù)P=0.005立普妥立普妥 80mg 普伐他汀普伐他汀40mgChristopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.主要終點(diǎn)事件發(fā)生率主要終點(diǎn)事件發(fā)生率降低降低16%PROVE IT研究結(jié)果30天天90天天180天天隨訪結(jié)束隨訪結(jié)束風(fēng)險(xiǎn)降低（風(fēng)險(xiǎn)降低（RR）171814160.50.751.01.251.5立普妥立普妥 80mg更好更好普伐他汀普伐他汀40mg更好更好Christophe

9、r P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.立普妥立普妥強(qiáng)效降脂在強(qiáng)效降脂在30天時(shí)即可出現(xiàn)臨床獲益天時(shí)即可出現(xiàn)臨床獲益強(qiáng)效降脂安全性同樣出色Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10PROVE IT研究安全性研究安全性立普妥立普妥 80mg普伐他汀普伐他汀40mgP值值A(chǔ)LT 3倍正常上限倍正常上限*3.3%1.1%0.001因肝酶升高和其他不良反應(yīng)因肝酶升高和其他不良反應(yīng)藥物減量藥物減量1.9%1.4%0.20CK3倍正常上限倍正常上限1.5%1.1%0.24因肌痛因肌痛/CK升高停止治療

10、升高停止治療3.3%2.7%0.23*他汀類藥物肝酶增高為劑量依賴型，劑量增加，肝酶增高的比例增加Pasternak RC,et al. JACC 2002;40:567-72PROVE IT結(jié)論“在動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病防治中，將很快出現(xiàn)潮流性的巨變。通過監(jiān)測LDL-C或生物學(xué)炎癥指標(biāo)證明，他汀通過強(qiáng)化降脂治療可更大程度地顯現(xiàn)他汀類藥物全部的非凡臨床益處?！?Topol EJ 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 研究研究治療藥物治療藥物治療開始治療開始時(shí)間時(shí)間N隨訪隨訪主要終點(diǎn)危險(xiǎn)主要終點(diǎn)危險(xiǎn)降低降低 (%) P 值值 FLORIDA普伐他汀普伐他汀 80 mg vs. 安慰劑安慰劑8 天天5401 年年8NS

11、 PACT普伐他汀普伐他汀 20/40 mg vs. 安慰劑安慰劑24 小時(shí)小時(shí)340830 天天6.4NS A to Z辛伐他汀辛伐他汀40/80 mg vs. 安慰劑辛伐他汀安慰劑辛伐他汀 20 mg5 天天 to 4 months44972 年年11NS MIRACL立普妥立普妥 80 mg vs.安慰劑安慰劑2496 小時(shí)小時(shí)308616 周周16.048 PROVE IT立普妥立普妥 80 mg vs. 普伐他汀普伐他汀 40 mg10 天天41624 月月2 年年1916.03.005在5 5個(gè)主要的 ACS ACS 研究中，只有 MIRACLMIRACL和 PROVE ITPRO

12、VE IT 顯示了立普妥能顯著降低ACSACS患者的心血管事件 Liem AH et al. Eur Heart J. 2002;23:1931-1937; Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;148:e2; de Lemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316; Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; Ray KK et al. Am J Cardiol. 2005;46:

13、1405-1410.立普妥 ：能更早降低心血管事件MIRACL：立普妥強(qiáng)化治療ACS患者16周即可顯著降低心血管事件MIRACLA-to-Z10051502314 (月月)主要終點(diǎn)發(fā)生率主要終點(diǎn)發(fā)生率()安慰劑安慰劑(n=1548)立普妥立普妥 80 mg(n=1538)P=.048100502314 (月月)安慰劑安慰劑(n=2232)辛伐他汀辛伐他汀 40 mg/80mg(n=2265)8.2%8.1%P=NS主要終點(diǎn)發(fā)生率主要終點(diǎn)發(fā)生率()主要終點(diǎn)：死亡、急性心梗、主要終點(diǎn)：死亡、急性心梗、卒中、不穩(wěn)定心絞痛卒中、不穩(wěn)定心絞痛主要終點(diǎn)：死亡、急性心梗、主要終點(diǎn)：死亡、急性心梗、心臟停搏、

14、不穩(wěn)定心絞痛心臟停搏、不穩(wěn)定心絞痛Schwartz and Olsson. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):45F.16%ATP III補(bǔ)充報(bào)告首次提出“極高?！睒O高危 (Very high risk) 存在確立的心血管病，加以 (1)多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病 (2)嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因子,尤其是繼續(xù)吸煙 (3)代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子 （尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL 且HDL-C40mg/dL) (4) 急性冠脈綜合征 理想目標(biāo)值 : LDL-C 70mg/dLNCEP Report. Circulation. 2004:110;

15、227-39Atorvastatin Pretreatment Improves Outcomes in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Early Percutaneous Coronary Intervention立普妥立普妥減少急性冠脈綜合征血管成形術(shù)中的心肌損傷研究減少急性冠脈綜合征血管成形術(shù)中的心肌損傷研究 ARMYDA-ACS ARMYDA-ACS:術(shù)前應(yīng)用他汀改善接受PCI的ACS患者的預(yù)后入選患者入選患者(n=191)n非非ST段抬高的段抬高的ACS患者患者n給予早期介入治療（給予早期介入治療（48小時(shí)）小時(shí)）

16、立普妥立普妥 80mg/天天40mg/天天(n=96)安慰劑安慰劑(n=95)PCI術(shù)術(shù)（n=171）立普妥立普妥40mg/天天立普妥立普妥40mg/天天隨機(jī)分組隨機(jī)分組主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件（死亡、心肌梗死或血運(yùn)重建）（死亡、心肌梗死或血運(yùn)重建）術(shù)前術(shù)前12小時(shí)小時(shí)Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.隨機(jī)、安慰劑對照研究隨機(jī)、安慰劑對照研究立普妥立普妥安慰劑安慰劑P=0.01Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.ARMYDA-

17、ACS：PCI術(shù)前給予立普妥 ，顯著降低主要心臟不良事件1237142130PCI術(shù)后時(shí)間（天）術(shù)后時(shí)間（天）020406080100無主要心臟不良事無主要心臟不良事件的存活率（）件的存活率（）PCI: 經(jīng)皮冠脈介入術(shù)95%83%ARMYDA-ACS的結(jié)果也與薈萃分析一致：術(shù)前他汀治療改善手術(shù)預(yù)后12個(gè)回顧性研究和個(gè)回顧性研究和3個(gè)前瞻性研究（個(gè)前瞻性研究（n=223,010）入選手術(shù)：心臟、血管或非心血管手術(shù)入選手術(shù)：心臟、血管或非心血管手術(shù)0.11.0 10比值比（比值比（95% CI）有利于他汀治療有利于他汀治療心臟手術(shù)心臟手術(shù)血管手術(shù)血管手術(shù)心血管手術(shù)心血管手術(shù)術(shù)前他汀治療，術(shù)后總死亡

18、率降低術(shù)前他汀治療，術(shù)后總死亡率降低有利于對照組有利于對照組所有類型手術(shù)所有類型手術(shù)0.2 0.5250.62 0.48-0.790.41 0.27-0.610.54 0.44-0.660.56 0.43-0.71Katja Hindler et al. Anesthesiology 2006;105:12601272ACS研究要點(diǎn) 唯一性：只有立普妥的研究得到了顯著益處 更早降低事件：曲線分離數(shù)月 強(qiáng)化：40% 立普妥常用劑量20-40mg/日 早期 長期： 如無不良反應(yīng)，高劑量不用減量既往他汀循證重心：探討降低LDL-C與事件關(guān)系Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-143