臨床科室輸血管理登記本

1、輸血管理登記本科 室 名 稱：2018年月臨床輸血管理臨床輸血管理制度一、有關(guān)人員認真學(xué)習(xí)臨床輸血技術(shù)規(guī)范，確實掌握輸血的各種指征。做到合理、科學(xué)用血，不得浪費和濫用血液。二、本院臨床輸血管理委員會負責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育培訓(xùn)。三、 輸血科負責(zé)臨床用血的計劃申報、儲存血液以及對臨床用血執(zhí)行情況進行檢查。四、輸血科對驗收合格的血液，認真做好入庫、登記、按溫度要求進行儲存、并做好冷藏溫度的監(jiān)測登記工作。五、輸血前準備工作（一）患者病情需要輸血時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定履行申報手續(xù)，由上級醫(yī)師簽字 后報送輸血科。（二）輸血治療前，由主管醫(yī)師逐項填寫輸血治療同意書

2、，并向患者及其家屬說明同種異體輸血的不良反應(yīng)及輸血傳播疾病的可能性，征得其同意后，在輸血治療同意書上簽字，并載入病歷。無家屬簽字的無意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意，并記入病歷。（三）為提高輸血安全率，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85 號）第十二、十三和十四條之規(guī)定：1. 輸血前進行輸血相容性檢測：ABO型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗 體篩選）和交叉配血試驗。進行肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。2. 首次輸血患者必須進行輸血前檢查，間隔三個月輸血應(yīng)重新進行肝功能測定和感染性疾病篩查

3、（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者，每次輸血前都應(yīng)進行不規(guī)則抗體篩查（抗體篩 選）。3. 手術(shù)患者、待產(chǎn)孕婦和有創(chuàng)診療操作原則上應(yīng)將輸血相容性檢測作為入院常規(guī)。內(nèi)科住院、門急診可能需要輸血的患者也應(yīng)提前進行輸血相容性檢測，確保意外大出血時輸血治療的及時和安全。如患者及家屬拒絕檢查，應(yīng)有簽署知情拒絕檢查的文字記錄隨住院病歷歸檔或記入門診病歷，經(jīng)治醫(yī)師事前應(yīng)向患者和/ 或家屬說明拒絕檢查的不良后果。（四）用血申報和發(fā)放時間1. 手術(shù)用普通類成分（懸浮紅細胞、病毒滅活血漿）于手術(shù)前一天備血，并嚴格遵守臨床用血申請分級管理制度；非手術(shù)用普通

4、類成分（ 同上） 小量用血，待交叉配血結(jié)果出來后即可發(fā)放。2. 洗滌紅細胞、冷沉淀、 去白細胞全血，根據(jù)血站及輸血科庫存情況盡快發(fā)放臨床。3. 機采新鮮血小板提前一天預(yù)訂，中心血站送來后立即發(fā)放臨床；冰凍血小板至少提前兩小時預(yù)訂，中心血站送來后立即發(fā)放臨床。4. RH陰性類的所有血液及成分根據(jù)血站及輸血科庫存情況盡快發(fā)放臨床（急癥酌情 處理）。5. 輸注任何血液制品（紅細胞、血小板、血漿、冷沉淀），都應(yīng)抽取備血標本（或有保留在輸血科的3 天以內(nèi)的備血標本）。由醫(yī)務(wù)人員持臨床輸血申請單和貼好標簽的患者血標本，送交輸血科，擇期用血者需提前1 天（急癥用血除外）備血。輸血科與送血者當(dāng)面認真核對受血者

5、姓名、性別、床號、住院號、科別及血標本聯(lián)號等。六、輸血科發(fā)放血液時應(yīng)附帶輸血記錄單，與取血者認真核對受血者及供血者姓名、性別、床號、住院號、科別、血型、血袋編碼及交叉配血實驗結(jié)果等。凡存在以下情形，嚴禁發(fā)出。（一）標簽破損、字跡不清；（二）血袋有破損、漏血；（三）血液中有明顯凝塊；（四）血漿中有明顯凝塊；（五）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（六）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（七）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（八）紅細胞層呈紫紅色；（九）過期或其他須查證的情況。七、各科室從輸血科取回的血液盡快輸用，不得自行儲血，血液出庫后不得退回，急癥搶救患者應(yīng)按需取血，不得一次取回數(shù)袋

6、放室溫備用。八、臨床科室的護士給患者輸血前，應(yīng)認真檢查血袋標簽記錄，必須由二人對照病史卡記錄，嚴格核對科別、床號、住院號、姓名、性別、血型、品種、規(guī)格、交叉試驗及采血時間（有效期），準確無誤后，經(jīng)二人簽名方可進行輸血治療。出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，積極治療搶救，及時向上級醫(yī)師匯報并詳細記錄。同時保留血袋及輸血器、認真填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，抽取患者血標本，一并及時送至輸血科。九、輸血后，病房將輸血記錄單存入病歷。十、各臨床科室應(yīng)針對醫(yī)療實際需要積極推行成份輸血，合理用血，并做好成份輸血的宣教工作。十一、本院臨床使用的全血和成份血，統(tǒng)一由血站供給。未經(jīng)泰安市中心血站批準我院不能私自

7、采血。附：臨床用血分級審批制度為了更好的貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號）及臨床輸血技術(shù)規(guī)范。加強醫(yī)院臨床用血的管理，合理應(yīng)用血液資源，保證臨床科 學(xué)、合理、安全、有效輸血?，F(xiàn)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第二十條規(guī)定特制 定本制度：一、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行，臨床用血指征：見附件一。二、急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時申請，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求 補辦手續(xù)三、嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第二十條規(guī)定：1 .同一患者一天申請備血量 800ml （或紅細胞4U）以下的，由具有中級以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。

8、2 .同一患者一天申請備血量 800ml1600ml （或紅細胞4U8U）的，由具有中級 以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出中請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后， 方可備血。3 .同一患者一天申請備血量達到或超過 1600ml的（或單例患者用RBCg過8U）, 由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù) 處批準，方可備血。附件一：輸血適應(yīng)癥一覽表項目輸血適應(yīng)癥懸浮紅細胞1 .急性失血超過全血量 20% ;2 .手術(shù)及創(chuàng)傷病人血紅蛋白V70g/L應(yīng)考慮輸，血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定；3

9、 .內(nèi)科長期慢性貧血病人且伴缺氧癥狀，血紅蛋白v60g/L或HCR 0.2全血1.急性大量出血且失血量超過全血量30 % ;2. 急性失血性休克；3.其它原因，需聯(lián)絡(luò)血庫醫(yī)師方可執(zhí)行。冷凍血漿1 .PT或APII正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血；2 .患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患 者自身血容量）；3 .病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；4 .緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP: 5-8ml/kg ）;5 .血清白蛋白v 25g/L,且白蛋白無法正常供應(yīng)。血小板1 .血小板10-50 X 109/L 根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注；2 .血小板

10、計數(shù)v 5X109/L 應(yīng)立即輸血小板防止出血；3.血小板功能障礙。冷凍沉淀品 型血友?。谎苄匝巡?（vWD）纖維蛋白原缺之癥。白細胞1 .白細胞低下0.5*10 9/L,需輸注白細胞來改善或控制病情；2 .病人患有敗血癥或嚴重感染病，在經(jīng)抗生素治療48小時后仍無法穩(wěn)定，持續(xù)發(fā)燒或細菌感染仍無法控制者；3 .病人之骨髓造血機能低下但造血機能短期內(nèi)有恢復(fù)之可能者；4 .新生兒敗血癥。去白紅細胞懸液1 .過去輸血時，曾發(fā)生非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)者；2 .器官、骨髓移植、考慮要接受器官、骨髓移植、癌癥或免疫不全等患者，避免巨細胞 病毒傳染。洗滌紅細胞I.IgA缺乏癥，須輸洗滌紅細胞者；2.陣發(fā)性夜

11、間血色素尿癥，須輸洗滌紅細胞者；3.須輸洗滌紅細胞者但對血漿成份有過敏之病患。冰凍紅細胞1.對血漿蛋白有過敏反應(yīng)的貧血患者；2.有血型患者輸血；3.生兒溶血病換血。自體輸血1.避免傳染疾?。?.稀有血型找/、到血液；3.已知有眾多何種異體抗體存在者；4.有嚴重輸血反應(yīng)病史者；5.因宗教信仰拒絕輸他人血液者；6.血荒時。輸血病歷檢查表科室： 科主任： 檢查人員： 檢查日期:檢查項目項目內(nèi)容住院號：住院號：住院號：輸血前檢測輸血前檢測6項是否齊全是 否是 否是 否檢測6項醫(yī)囑是否在輸血前開出是 否是 否是 否檢測6項抽取血樣是否在輸血前是 否是 否是 否病歷中是否有檢驗6項報告單是 否是 否是 否

12、緊急輸血，檢測結(jié)果未回是否注明是 否是 否是 否輸血知情同意書后無輸血治療知情同忌書是 否是 否是 否有無患者（患者家屬）簽字是 否是 否是 否用無醫(yī)師登字是 否是 否是 否輸血指征原則上，血紅蛋白70g/L或成年 患者失血量20%者不輸血是 否是 否是 否輸血前是否有輸血前常規(guī)檢測是 否是 否是 否輸血病程記錄病程中是否有相關(guān)記錄一一輸血 指征、有無不良反應(yīng)、效果評估是 否是 否是 否輸血品種、數(shù)量，在病程記錄、手 術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)護理記錄 是否符合是 否是 否是 否出血重在麻醉記錄、手術(shù)記錄符合是 否是 否是 否輸血時間在病程記錄與醫(yī)囑符合是 否是 否是 否輸血記錄單病歷中是否有輸血

13、記錄單是 否是 否是 否輸血記錄單是否填寫規(guī)范齊全是 否是 否是 否輸血后評估2-3天或一周內(nèi)復(fù)查血常規(guī)評估是 否是 否是 否有輸血小良 反應(yīng)回報單病歷有尢輸血小良反應(yīng)記載， 是否 填寫輸血小良反應(yīng)回報單是 否是 否是 否有輸血小良反應(yīng)回報單，但病 歷中無相關(guān)記錄是 否是 否是 否其他需要說明的問題注：輸血前6項檢查為：血型、肝功；乙肝五項；抗 -HCV;抗-HIV;抗-TP。制表部門：醫(yī)務(wù)科科室培訓(xùn)簽到表培訓(xùn)主題：臨床輸血管理制度科室：主持人：時間：地點：參加人員：電子版姓名手簽電子版姓名手簽科室考核成績統(tǒng)計分析表考核內(nèi)容:科室：主持人：時間：地點：參加人員：電子版姓名手簽成績電子版姓名手簽

14、成績培訓(xùn)考核效果評價：科主任簽字:年（）月份輸血病例檢查記錄表本月科室共輸血（）人次；輸血合格（）人次；輸血合格率（）；發(fā)生輸血反應(yīng)（）例序號輸血日期住院號輸血種類及用量是否合格后尢輸血反應(yīng)責(zé)任醫(yī)師1是2否（5）3注：如輸血病例不合格，請標注不合格原因序號：1輸血無適應(yīng)癥；2未簽署輸血治療知情同意書;3輸血前未進行交叉配血或血型測定；4輸血申請單、記錄單、取血單、評估單未填寫或填寫不全；5輸血無病程記錄，或無適應(yīng)癥分析、有無輸血反應(yīng)、輸血后效果評價等內(nèi)容；科室合理用血評價分析（每月一次）合理用血要對每位大夫用血情況進行評價。可以從用血合理性（是否嚴格按照輸血適 應(yīng)癥輸血、是否按照輸血規(guī)范輸血、

15、輸血量是否合理）、用血后療效（用血后有無療效 評價、有無不良反應(yīng)、如有不良反應(yīng)是否按照相關(guān)制度進行救治）進行評價。2018年（）月輸血病例統(tǒng)計總結(jié)分析科室：記錄人：時間：0_ 年 輸 血病 例 統(tǒng) 計 總 結(jié) 分科室：記錄人：時間：XXX人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量科室輸血管理（評分細則）考核項目1、科室輸血 管理25分考核要點項目分值評分細則1、科室有健全的輸血管理小組，有 工作制度及職責(zé)。6查科室管理組織，無輸血組織機 構(gòu)、工作制度、職責(zé)/、得分，缺 一項扣2分。2、有年度、季度工作計劃、總結(jié)。5查科主任工作手冊，無計劃、總 結(jié)不得分，缺一項扣 2.5分。3、每季度開展輸血管理相關(guān)教育和 培訓(xùn)。5查科

16、主任手冊，無培訓(xùn)內(nèi)容不得 分4、定期開展輸血管理小組活動，每 月不少于1次，并后完整記錄。9未組織相應(yīng)活動及活動無記錄扣9分，缺一次記錄扣3分，對存在 的問題有改進措施，活動記錄內(nèi) 容欠充實扣1分/處。2、嚴格執(zhí)行臨床輸血 技術(shù)規(guī)范及醫(yī)療機構(gòu) 臨床用血管 理辦法，認 真書寫輸血 相關(guān)記錄。60分1、認真填寫輸血申請單、輸血治療 同意書，輸血不良反應(yīng)回報單。10抽查病例5份，無輸血治療同意書不得分，填寫/、完善每處扣2分，有輸血小良反應(yīng)未回報，申 請單填寫不全每處扣 2分。2、完善輸血前相關(guān)實驗室檢查。10無輸血前檢查/、得分。3、嚴格履行臨床用血審批制度，備 血由中級及以上職稱醫(yī)師申請，一天備血量小于800ml由上級醫(yī)師審核， 800-1600ml需科主任審批，超過 1600ml需醫(yī)務(wù)科審批。10輸血申請單未履行審批手續(xù)的不 得分。4輸血前的評估10將適應(yīng)癥的評估情況詳細記入病 程記錄，包括癥狀、輸血指針、 風(fēng)險的評估，無評估不得分。5、輸血過程記錄10無輸血過程記錄不得分。包括輸 血原因、成分、數(shù)量、