執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試神經(jīng)系統(tǒng)重點

1、神經(jīng)系統(tǒng)概論一 常見癥狀、體征及其臨床意義1.感覺障礙局限于病變部位的疼痛如椎間盤突出，病變在椎間盤，卻放射到坐骨神經(jīng)從一個神經(jīng)擴散到另一個神經(jīng)3 ）感覺異常（ 1 ）疼痛局部疼痛放射痛擴散性疼痛（ 2 ）感覺過敏2. 感覺系統(tǒng)損害的定位意義（ 1 ）周圍神經(jīng) 損傷后表現(xiàn)為 手套和襪子感（ 2 ）脊神經(jīng)后根脊髓前面管運動，后面管感覺，后面出問題了那是感覺障礙，所以表現(xiàn)為 劇然的根性疼痛。（ 3 ）脊髓橫斷后表現(xiàn)為橫斷面以后什么感覺都沒有了。（ 4 ）腦干以腦橋為代表，記住交叉癱。交叉性癱瘓八個字“同側(cè)面部，對側(cè)軀體” 的感覺障礙（ 5 ）內(nèi)囊 對側(cè)三偏：偏癱、偏盲、偏身感覺障礙（深淺感覺都障礙

2、）（ 6 ）皮質(zhì) 大腦分前后：中央前回和中央后回。中央后回管感覺， 受到刺激就表現(xiàn)為感覺性癲癇，如果受到破壞，就會表現(xiàn)為對側(cè)單癱二運動系統(tǒng)分為上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元，之間靠脊髓皮質(zhì)束連接。上運動神經(jīng)元好比是老子，下運動神經(jīng)元好比是兒子老子是一家之主嘛，就是中樞系統(tǒng)（管事兒的 - 指揮） ， 它損害表現(xiàn)為硬癱。兒子圍著老子轉(zhuǎn)，所以是周圍系統(tǒng)（跑腿的 - 執(zhí)行） 。 它損害表現(xiàn)為軟癱 。（一）上運動神經(jīng)元癱瘓解剖生理、臨床表現(xiàn)、定位診斷1. 解剖生理2. 臨床表現(xiàn)上運動神經(jīng)元癱瘓?zhí)攸c： 病灶對側(cè)癱瘓。 患肢肌張力增高、 腱反射亢進(jìn)、 淺反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射， 無肌萎縮和肌束震顫， 但長

3、期癱瘓后可見失用性肌萎縮， 肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，無失神經(jīng)電位。 記住硬癱。3. 定位診斷4. 1 ）皮層： 記住 "對側(cè)單癱 " 表現(xiàn)為對側(cè)的一邊上肢、下肢或面部癱瘓。 刺激性病灶還可以引起對側(cè)軀體相應(yīng)部位局灶性抽動發(fā)作，稱為 杰克遜癲癇。 想一下杰克遜的舞蹈。5. 2 ）內(nèi)囊 提到內(nèi)囊想到三偏6. 3 ）腦干 擔(dān)到腦干想支交叉癱。八個字“同側(cè)面部，對側(cè)軀體” ， 還有個 Weber 綜合征：病灶側(cè)動眼神經(jīng)癱，對側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及肢體上運動神經(jīng)元癱；7. 4 ）脊髓 脊髓有兩個膨大：頸和腰頸膨大以上病變出現(xiàn)四肢硬癱頸膨大病變出現(xiàn)上肢軟癱癱、下肢硬癱。腰膨大病變導(dǎo)致

4、下肢軟癱脊髓半切綜合： 總結(jié) 6 個字“對側(cè)淺，同側(cè)深” ，脊髓半切損害就是對側(cè)淺感覺和同側(cè)深感覺障礙三、下運動神經(jīng)元癱瘓解剖生理、臨床表現(xiàn)、定位診斷1 . 臨床表現(xiàn)下運動神經(jīng)元引起的是軟癱。 表現(xiàn)為肌肉的肌張力降低， 腱反射減弱或消失， 肌萎縮早期出現(xiàn)， 可見肌束震顫， 無病理反射。 肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低和失神經(jīng)電位。 都是抑制的，沒有亢進(jìn)的。2 .定位診斷1 .脊髓前角細(xì)胞：局限于前角的病變引起的 弛緩性癱瘓，而無感覺障礙，癱瘓呈節(jié)段性分布 慢性起者因部分損傷的前角細(xì)胞受病變刺激出現(xiàn)肉眼可識別的肌束震顫（小兒麻痹）2 .前根： 呈節(jié)段性分布，不伴感覺障礙。3 .神經(jīng)叢：引起單肢多數(shù)周

5、圍神經(jīng)癱瘓、感覺及自主神經(jīng)功能障礙。4 .周圍神經(jīng)：手套和襪子感四、錐體外系損害的臨床表現(xiàn)主要有兩種表現(xiàn)，肌張力的變化和不自主的運動1 .錐體外系統(tǒng)肌張力增強 記住兩個詞：鉛管樣強直、齒輪樣強直，2 .震顫記住鉛管樣強直、齒輪樣強直和震顫描述是的帕金森，它的病變部位在黑質(zhì)（怕黑的女人）3 .舞蹈樣動作 它的病變在紋狀體（能文能武的女人）4 .肌張力障礙 是由促動肌和拮抗肌不協(xié)調(diào)收縮造成的不自主運動和異常扭轉(zhuǎn)姿勢。頸部肌張力障礙稱為痙攣性斜頸（和落枕差不多），全身性肌張力障礙稱為扭轉(zhuǎn)痙攣。五、小腦損害的臨床表現(xiàn)小腦問題了就會出現(xiàn)同側(cè)軀干共濟失調(diào)，即平衡障礙，表現(xiàn)為站立不穩(wěn)，搖晃欲倒（Romber

6、g 征陽性），像喝醉酒的人。還可以表現(xiàn)言語緩慢，不連貫，呈“吟詩狀言語”。指鼻試驗陽性，寫字很大六、感覺系統(tǒng)1 .一般感覺包括：淺感覺：為皮膚、，粘膜感覺，如痛覺、溫度覺和觸覺；深感覺：來自肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感覺，如運動覺、位置覺和振動覺；復(fù)合感覺：包括定位覺、兩點辨別覺、圖形覺和實體覺等。2 .特殊感覺： 如視覺、聽覺、嗅覺和味覺等。淺深感覺傳導(dǎo)束比較淺感覺傳導(dǎo)束一深感覺傳導(dǎo)束感覺類型溫度、痛覺、粗觸覺位置、運動、震動、精細(xì)覺傳導(dǎo)束脊髓丘腦束薄楔束、內(nèi)側(cè)丘系IO脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)節(jié)II O后角細(xì)胞薄楔束核交叉灰質(zhì)前聯(lián)合交叉一內(nèi)側(cè)丘系父叉III O丘腦核團丘腦核團（1）軀體皮膚粘膜痛溫覺

7、周圍感受器一脊神經(jīng)節(jié)假單極神經(jīng)元（I） 一脊神經(jīng)后根一髓內(nèi)上升1-2個節(jié)段一后角細(xì)胞（n） 一前連合交叉一脊髓丘腦側(cè)束一腦干一丘腦腹后外側(cè)核（出）一丘腦皮質(zhì)束一經(jīng)內(nèi)囊后肢一大腦皮層中央后回中上部。（2）深部感受器和精細(xì)觸覺感受器一脊神經(jīng)節(jié)假單極神經(jīng)元（I） 一脊神經(jīng)后根一脊髓后索薄束/楔束一延髓薄束核和楔束核（n） 一丘系交叉形成內(nèi)側(cè)丘系一丘腦腹后外側(cè)核（出） 一丘腦皮質(zhì)束一內(nèi)囊后肢一大腦皮層中央后回中上部。說實在上面的內(nèi)容我掌握不了啊。老師叫我們記住兩句話：淺感覺的第二神經(jīng)元是后角細(xì)胞，它在灰質(zhì)前聯(lián)合交叉。深感覺的第二神經(jīng)元是薄楔束核，它在內(nèi)側(cè)丘系交叉。背側(cè)丘腦£ 2s腹后外例I核

8、腦橋一A 延植/ A小腦中腳模束我延髓一小腦下向.1延程F護就4、腦前柬存鍵小盾后束-r脊髓非意識性本體感覺傳導(dǎo)路意識性本體感覺傳導(dǎo)路3 .感覺障礙的定位(1)周圍神經(jīng)手套襪子感(2)后根根性疼痛(3)脊髓：脊髓后角：分離性感覺障礙，出現(xiàn)病變側(cè)痛溫覺障礙， 而觸覺和深感覺保存 脊髓半切綜合征：同側(cè)深對側(cè)淺脊髓橫貫性損害：病變平面以下完全沒有感覺脊髓前角管運動，后角管感覺，側(cè)角管交感(4)腦干：交叉癱 同側(cè)面部、對側(cè)軀體 痛溫覺減退或缺失(5)內(nèi)囊：對側(cè)三偏(6)皮質(zhì)七、腦神經(jīng)腦神經(jīng)按功能不同分為運動性神經(jīng)(第出、w、W、xi、刈對)、感覺性神經(jīng)(第I、n、皿對)和混合性神經(jīng)(第V、口、IX、X

9、對)。歌決：一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展七聽八面九舌咽，迷走副神舌下全紋狀體的結(jié)構(gòu)包括： 殼核、尾狀核以及蒼白球，殼核、尾狀核組成核團。新紋狀體：核團，舊紋狀體：蒼白球動眼神經(jīng)副核又稱 E-W氏核，它管的是瞳孔括約肌，屬于副交感核團 特殊內(nèi)臟運動核團包括：三叉神經(jīng)運動核、面神經(jīng)核、疑核和副神經(jīng)核(一)視神經(jīng)1.解剖生理圖2-9-173視傳導(dǎo)監(jiān)路及不M拈位病變所致的稅野缺恨*視神經(jīng):左眼全M h視文又撲偏;左眼鼻（曾同；& ftJti：正股最需偏h1也民 束：啟武同向性使R a內(nèi)索后做auR財全部：右翻冏向性育？。asifTa 1葉）； 取*有翻忖同性上象黑白；«,量初上界（

10、Bfr）：恥在M同向性下象國麻；M機葉皮 質(zhì)（狀中糧h者翻回向性喈國.黃現(xiàn)同窿視網(wǎng)膜一視神經(jīng)一視交叉（就會出現(xiàn)在對側(cè)）一視束一外側(cè)膝狀體（換神經(jīng)元）一內(nèi)囊后肢 一形成視輻射一枕葉視中樞皮質(zhì)。2.臨床表現(xiàn) 請結(jié)合上面的圖看 視神經(jīng)：出問題了該眼全盲 視交叉：出問題了兩眼顆側(cè)偏盲 視束以后出問題了對側(cè)同向性偏盲 視輻射：下部受損，雙眼對側(cè)視野同向上1/4象限盲，如顆葉病變；上部受損，雙眼對側(cè)視野的同向下 1/4象限盲，（二）動眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，外展神經(jīng)1 .解剖生理（1）動眼神經(jīng)：分布于上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、下直肌。（上提下斜無外直）動眼神經(jīng)管的是瞳孔縮小，受副交感神經(jīng)支配。（2）滑車

11、神經(jīng)：分布于上斜肌，受損表現(xiàn)為眼球向外下運動（像小偷一樣眼斜著向下看）（3）外展神經(jīng)：分布于外直肌。動眼上提下斜無外直，小偷坐滑車，外展外直肌。2 . 臨床表現(xiàn) 動眼神經(jīng)麻痹 : 瞳孔散大、光反射及調(diào)節(jié)反射消失滑車神經(jīng)麻痹:表現(xiàn)眼球向外下方運動受限外展神經(jīng)麻痹: 眼球不能向外轉(zhuǎn)動，呈內(nèi)斜視。（三）三叉神經(jīng)1 .解剖生理三個叉：眼、上頜、下頜。2 . 臨床表現(xiàn)同側(cè)面部感覺障礙和角膜反射消失，咀嚼肌癱瘓， 張口時下頜向病側(cè)偏斜。（四）面神經(jīng)1 .解剖生理（ 1 ）運動 支配面上部肌肉的神經(jīng)元接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束控制，支配面下部肌肉的神經(jīng)元僅接受對側(cè)皮質(zhì)腦干束控制。 （ 僅接受對側(cè)皮質(zhì)腦干束控制的神經(jīng)

12、元只有舌下神經(jīng)核和面神經(jīng)核下）（ 2 ）感覺 分布在舌前2/3 味覺2 . 臨床表現(xiàn) 出問題了就沒有表情了。（四）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)1.解剖生理（ 1 ）舌咽神經(jīng)舌后 1/3 味覺，舌前面由面神經(jīng)控制，舌后面由舌咽神經(jīng)控制（ 舌前面，舌后咽 ）（ 2 ）迷走神經(jīng)2. 臨床表現(xiàn) 舌咽、迷走神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難、飲水反嗆、咽反射消失。 一側(cè)損害不出現(xiàn)球麻痹癥狀， 雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷才出現(xiàn)構(gòu)音障礙和吞咽困難， 而咽反射存在，稱 假性球麻痹。3. 各腦神經(jīng)核腦內(nèi)分布位置中腦： III 、 IV （動眼、滑車、縮瞳）橋腦： V、 VI 、 VII 、 VIII （展神經(jīng)核、面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)

13、核、上泌涎核、三叉神經(jīng)感覺主核、耳蝸神經(jīng)核、前庭神經(jīng)核）延腦： IX 、 X 、 XII （三叉神經(jīng)脊束核、孤束核、下泌涎核、疑核、迷走神經(jīng)背核、副神經(jīng)核、舌下神經(jīng)核）34 中、 58 橋、 9 10+2 變延髓八 神經(jīng)系統(tǒng)的檢查1. 反射 淺反射包括：角膜反射；咽反射；軟腭反射；上、中、下腹壁反射；提睪反射； 深反射包括：肱二頭肌反射；肱三頭肌反射；撓反射；膝反射；肱二橈骨頸五六，肱二六七腰二四（對應(yīng)部位）深反射減弱或消失是下運動神經(jīng)元癱瘓的一個重要體征深反射增強為上運動神經(jīng)元損害的重要體征 病理反射 巴彬斯基 （ Babinski ） 征 ； Chaddock 征， 0ppenheim 征

14、， Gordon 征2. 腰椎穿刺的常規(guī)部位首選第 34 腰椎間隙禁忌證： 包括顱內(nèi)壓增高和明顯視盤水腫、 懷疑后顱窩腫瘤、 穿刺部位化膿性感染或脊椎結(jié)核、脊髓壓迫癥，休克狀態(tài)。 記住有顱內(nèi)壓增高的有形成腦疝的危險的時候禁用3. 腦脊液常規(guī)檢查糖CSF糖含量受血糖水平影響。正常值 2.54.4mmol/L氯化物正常值 120130mmol /L帕金森病帕金森病又名震顫麻痹 ,是一種 黑質(zhì) 紋狀體為主的中樞性疾病， 以運動減少、肌張力強直、靜止性震顫和體位不穩(wěn)為主要表現(xiàn)。一、生化改變1 .這里有一個MPTP ， 一種海洛因類衍生物， 注射或長期接觸后也能產(chǎn)生跟帕金森一樣的癥狀2 . 生化改變：主

15、要是黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)多巴胺能通路損害（簡稱多巴胺受損）左旋酪氨酸酪氨酸羥化酶左旋多巴多巴胺脫羧酶多巴胺殼核尾狀核調(diào)節(jié)運動（ 4 ）臨床表現(xiàn)1. 震顫 表現(xiàn)是 靜止性震顫2. 運動減少 表現(xiàn)為 隨意動作減少，包括始動困難和運動遲緩 ，手指作精細(xì)動作如扣鈕、系鞋帶等困難；書寫時字越寫越小，叫小寫征。3. 強直 面肌強直呈面具臉 ，肢體強直呈現(xiàn)鉛管樣、齒輪樣強直4. 體位不穩(wěn) 以極小的步伐向前沖，越走越快，不能停步或轉(zhuǎn)彎，稱“慌張步態(tài)”3、 診斷與鑒別診斷這里記住三大主征就好了： 靜止性震顫、肌張力強直、運動減少4、 藥物治療原則這個病沒有特效藥，我們就是用藥控制癥狀（ 癥狀輕、年輕 的先不用左旋多巴

16、，用 多巴胺受體激動劑和單胺氧化酶抑制劑（ 癥狀重，老紀(jì)大的則要用左旋多巴 ，從 小劑量開始 ，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿意療效（ 1 ）抗膽堿能藥物常用藥物為安坦 ，和阿托品的副作用一樣， 青光眼和前列腺肥大患者禁用（ 1 ）金剛烷胺 有腎功能不全、癲癇者禁用（ 2 ） 單胺氧化酶抑制劑（ 4 ）多巴制劑美多巴、 息寧 （息寧效果最好）（ 5 ）多巴胺受體激動劑（ 6 ）兒茶酚-氧位- 甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑偏頭痛偏頭痛是一組常見的頭痛類型，為發(fā)作性神經(jīng) -血管功能障礙一臨床表現(xiàn)1 普通性偏頭痛為最常見的類型，沒有前驅(qū)癥狀。2 典型偏頭痛 前驅(qū)癥狀 ：在先兆發(fā)生數(shù)小時至一日前，患者感到頭部不

17、適、嗜睡、煩躁、抑郁或小便減少。 先兆期 常先有 視覺先兆（典型偏頭痛最常見的表現(xiàn)） ，視野缺損、閃光等，持續(xù)數(shù)分或1 小時不等。 頭痛期 出現(xiàn) 搏動性頭痛 ，常伴惡心、嘔吐。二、 診斷要點 麥角胺試驗治療有效三、治療方法 對發(fā)作時 頭痛不是很強烈的用點消炎痛 就可以了 發(fā)作時 頭痛很厲害的就要用麥角胺 對麥角胺無效的，我們用舒馬普坦（英明格）治療 預(yù)防治療：普萘洛爾、硝苯地平、苯噻啶、丙戊酸鈉癲癇癲癇是一種由于神經(jīng)元突然異常放電 所引起的反復(fù)發(fā)作的短暫的大腦功能失調(diào)的慢性疾病。二分類1癥狀性癲癇由各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所引起的，也就是說這種癲癇是某種病的一個癥狀。如顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

18、感染、中毒、腦腫瘤、遺傳代謝疾病等等2 .特發(fā)性癲癇 無明顯病因，具有特征性的臨床表現(xiàn)及腦電圖表現(xiàn)3 .隱源性癲癇三、臨床表現(xiàn)1.部分發(fā)作 起源于一側(cè)（1 ）單純部分發(fā)作運動發(fā)作 如杰克遜癲癇（對側(cè)回央前回）特殊感覺或軀體感覺發(fā)作如視聽嗅味感覺障礙，病灶在對側(cè)鉤回前部。眩暈發(fā)作，病灶在顆葉部自主神經(jīng)發(fā)作精神性發(fā)作（2）復(fù)雜部分發(fā)作 單純部分發(fā)作上加上了意識改變，有自動癥：作出無意識動作：例如機械重復(fù)原來的動作，或出現(xiàn)其他動作如吸吮、咀嚼，舔舌、清喉、或是搓手、撫面、解扣、 脫衣，甚至游走、奔跑、乘車、上船等。 病灶多在顆葉，故又稱顆葉癲癇。2.全面發(fā)作起源于兩側(cè)全面性強直-陣攣發(fā)作，也叫大發(fā)作

19、。 記住幾個詞語：咬破舌尖、角弓反張、頭往上啟、 口吐白沫失神發(fā)作腦電圖3次/秒棘-慢波組合，突發(fā)短暫的意識喪失和正在進(jìn)行的動作中斷， 手中持物可掉落，呼之不應(yīng)，感覺像愣神一樣四、診斷與鑒別診斷1 .病史和臨床表現(xiàn) 詳細(xì)而又準(zhǔn)確的病史是診斷的主要依據(jù)2 .腦電圖：首選輔助檢查3 .影像學(xué)檢查 包才CT、MRI ,主要是看腦里有病變，對繼發(fā)的癲癇有幫助臨床特點癲癇發(fā)作假性癲癇發(fā)作（燃癥）發(fā)作場合和形式任何情況下，突然及刻板式發(fā)作有精神誘因及有人在場時，發(fā)作 形式多樣眼部表現(xiàn)上瞼招起，眼球上串或轉(zhuǎn)向一側(cè)眼瞼緊閉，眼球亂動面色發(fā)綃蒼白或發(fā)紅瞳孔散大，對光反射消失正常，對光反射存在摔傷，舌咬傷，尿失禁

20、 二可有無Babinski 征常為陽性陰性持續(xù)時間及終止方式約12分鐘，自行停止可長達(dá)數(shù)小時日首/富口療無效后效發(fā)作時腦電圖癇樣放電無癇樣放電假性癲癇發(fā)作（瘠癥）就像一個演員在表演癲癇發(fā)作，他有人的時候才會表演（發(fā)作）但是一些他表演不了：如瞳孔改變、病理反射、摔傷咬舌等。他只是模仿的癲癇癥狀，體征他 模仿不了的。4 .單光子發(fā)射計算機體層顯像（ SPECT ）和正電子發(fā)射計算機體層顯像（ PET）它們可以 用作對癲癇病灶的 準(zhǔn)確定位。五、對癥治療方法1. 全身發(fā)作：首選卡馬西平（還可以用來治三叉神經(jīng)痛）2. 失神發(fā)作： 首選乙琥胺丙戊酸鈉對全身發(fā)作和失神發(fā)作都有效口決：全馬失胺廣丙酸3. 藥物

21、劑量從小劑量開始。4. 癲癇持續(xù)狀態(tài) （大發(fā)作持續(xù)30 分鐘以上） 治療關(guān)鍵是從速控制發(fā)作，并 保持24 小時不再復(fù)發(fā) 。（1 ）首選地西洋（安定） 10-20MG ， 1MG/1 分鐘緩慢靜注。（ 2 ）苯妥英鈉每1-2 分鐘注射 50MG神經(jīng) - 肌肉接頭與肌肉疾病重癥肌無力一、概念重癥肌無力是一種神經(jīng)- 肌肉接頭處傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。也就是說在神經(jīng)肌肉的接頭這個地方出問題了二、臨床表現(xiàn)眼外肌無力， 表現(xiàn)為上瞼下垂， 斜視和復(fù)視眼重癥肌無力一般都伴有胸腺瘤， 首發(fā)的癥狀球運動明顯受限， 瞳孔括約肌不受累。癥狀呈晨輕暮重，活動后加重、休息后減輕診斷與鑒別診斷治療原則1 .抗膽堿酯

22、酶藥物試驗（ 1 ）騰喜龍試驗（ 2 ） 新斯的明試驗2 . 疲勞試驗1. 提高神經(jīng) -肌肉接頭處傳導(dǎo)的興奮性首選溴化新斯的明2. 免疫抑制劑3. 有胸腺瘤的要切除4. 血漿交換5. 危象的處理周期性癱瘓周期性癱瘓是以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌癱瘓為特征的一組疾病，發(fā)作時大都伴有血清鉀含量的改變。 分為三種類型：低血鉀型、高血鉀型和正常血鉀型周期性癱瘓，常見一 、臨床表現(xiàn)1 .多在青少年發(fā)病，男性多于女性。2. 肌無力常由雙下肢開始，后延及雙上肢、雙側(cè)對稱、精志清楚（對稱性遲緩性癱瘓，無意臨床上以低鉀型最為識障礙 ）3. 血清鉀低于3.5mmol/L4. 心電圖可呈典型的低鉀改變，二、診斷和鑒別診斷,最

23、低時可僅 12mmol/LU 波出現(xiàn) ，P-R 間期、 QT 間期延長， S-T 段下降。的病史。低血鉀、 特征性心電圖改變、補鉀治反復(fù)發(fā)作的四肢近端無力 ，似“弛緩性癱瘓”的病史。療效果好。治療 低血鉀型發(fā)作時補鉀 就可以了。特發(fā)性面神經(jīng)麻痹其實就是 面神經(jīng)炎 ，也可以稱作貝爾（ Bell）麻痹一、病因面神經(jīng)炎的病因未完全闡明?？赡苡捎诠切悦嫔窠?jīng)管內(nèi)狹窄，一旦發(fā)生炎性水腫，導(dǎo)致面神經(jīng)受壓。 風(fēng)寒、 病毒感染和自主神經(jīng)功能紊亂等可引起局部神經(jīng)營養(yǎng)血管痙攣， 導(dǎo)致神經(jīng)缺血水腫。二、臨床表現(xiàn)患側(cè)表情肌癱瘓， 多為 單側(cè)性 。 上節(jié)課老師講過， 面神經(jīng)正常的人可以擠眉弄眼， 鼓個腮幫、吹個口哨什么的

24、， 一但面神經(jīng)麻痹后， 這些事就干不了啦。 面神經(jīng)麻痹屬于軟癱（周圍神經(jīng)出問題都是軟癱） ，面神經(jīng)麻痹跟軀體沒有關(guān)系，不會出現(xiàn)肢體癱瘓。三、診斷及鑒別診斷本病通常根據(jù)急性起病的周圍性面癱即可診斷，鑒別：格林巴利綜合征可出現(xiàn)雙側(cè)性周圍性面癱，對稱性肢體癱瘓和腦脊液蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象。四、治療1. 急性期可口服皮質(zhì)激素2. 如果是帶狀皰疹感染引起的可口服無環(huán)鳥苷。3. 維生素 B 族類三叉神經(jīng)痛一臨床表現(xiàn)記住幾個點： 觸發(fā)點、板機點、痛性抽搐 。題目里只要出現(xiàn)這個就要想到三叉神經(jīng)痛。意思就是碰到這個三叉神經(jīng)的點后馬上產(chǎn)生疼痛，但一會就好了，間歇期完全正常。二診斷和鑒別診斷根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、扳機

25、點，以及神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，診斷不難。鑒別：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛： 有三叉神經(jīng)的感覺運動障礙， 加上其他腦神經(jīng)麻痹， 就是繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。 感覺運動障礙表現(xiàn)為角膜反射遲鈍。 其他腦神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為患側(cè)咬肌無力， 張口下頜禹患側(cè)偏斜。5. 治療1 .藥物治療首選卡馬西平（癲癇也用它） ，它的副作用是過敏性皮炎2. 射頻電凝術(shù)破壞三叉神經(jīng)的痛覺纖維，不損害觸覺纖維。 老年患者不宜手術(shù)的首選。急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病一、病因急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ㄓ址Q吉蘭 - 巴雷綜合征（ Guillain-Barre ） ，格林 - 巴利綜合征。 是迅速進(jìn)展而大多可恢復(fù)的運動性神經(jīng)病， 主要病變是周圍神

26、經(jīng)廣泛的炎癥性節(jié)段性脫髓鞘 （ 神經(jīng)末稍、神經(jīng)節(jié)及腦神經(jīng) ） ， 部分病例伴有運段軸索變性。 運動障礙比感覺重。二 臨床表現(xiàn)1 .運動障礙 四肢對稱性無力， 癱瘓為弛緩性。 2.感覺障礙 手套感襪子感3. 腦神經(jīng)損害 腓腸肌壓痛4 腦脊液蛋白細(xì)胞分離 （蛋白高，細(xì)胞正常）這是特征性表現(xiàn)三 診斷與鑒別診斷四肢對稱性無力+手套感襪子感+腓腸肌壓痛 =格林 - 巴利綜合征腦脊液蛋白細(xì)胞分離=格林- 巴利綜合征鑒別： 急性脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹） 無感覺障礙，腦脊液蛋白細(xì)胞都增多 周期性麻痹 無感覺障礙，血鉀低，腦脊液正常。四 治療原則1 .用不用激素有爭議2. 主要是用血漿交換3.免疫球蛋白靜脈滴注4

27、. 呼吸肌麻痹很危險，需搶救，及早氣管切開上呼吸機。骨髓壓迫癥一、常見病因1 .脊柱退行性病變最常見的是外傷，其次為椎間盤突出和腫瘤。 脊柱本身的腫瘤遠(yuǎn)不及轉(zhuǎn)移瘤多見。 2. 硬脊膜病3. 脊髓和神經(jīng)根的病變常見的還是腫瘤，也是轉(zhuǎn)移瘤多見二臨床表現(xiàn)急性脊髓壓迫癥多表現(xiàn)為脊髓橫貫性損害（壓迫部位以下所有感覺都沒有了）1 .刺激期 表現(xiàn)為神經(jīng)根痛（背后疼痛）2 .脊髓部分受壓期 表現(xiàn)為脊髓半切綜合征 （同側(cè)深對側(cè)淺）3 .脊髓癱瘓期全橫貫性損害，壓迫部位以下所有感覺都沒有了.三、診斷與鑒別診斷脊髓壓迫癥橫向定位鑒別要點（很重要?。┧柰馑鑳?nèi)肌肉、感覺障礙順序多自遠(yuǎn)端開始向心發(fā)展，常有脊髓半 橫斷表現(xiàn)

28、（脊髓半切綜合征）多自壓迫水平向遠(yuǎn)端發(fā)展， 可后感覺分離脊髓碘劑造影阻塞面光滑呈杯口狀脊髓呈梭形膨大MRI髓外腫塊，脊髓移位脊髓呈梭形膨大急性脊髓炎一、病因多數(shù)患者病前14周有上呼吸道感染、發(fā)熱、腹瀉等病毒感染癥狀，或疫苗接種史。二、臨床表現(xiàn)1 .運動障礙 可以出現(xiàn)脊髓休克，脊髓休克就是脊髓橫貫性損害。2.感覺障礙病變以下所有感覺缺失，脊髓橫貫性的感覺三.輔助檢查腦脊液檢查基本正常，以淋巴細(xì)胞為主。2.診斷及鑒別診斷確診本病最有價值的檢查是腦脊液常規(guī)、生化五、治療 1.治療目的：減輕脊髓損害、防治并發(fā)癥及促進(jìn)功能恢復(fù)。2.藥物治療：皮質(zhì)激素；頭皮損傷一頭皮血腫1皮下血腫就是頭被撞了個大包。一般

29、不需要處理的。2帽狀腱膜下血腫 常摸到頭皮下波動感，穿刺抽血+加壓包扎3 .骨膜下血腫頭皮腫脹僅限一塊顱骨范圍，邊界不跨越骨縫。由于骨膜下離顱內(nèi)很近，不能加壓包扎，一加壓血有可能會滲到顱內(nèi)的。不管頭部什么血腫，處理的時候都要注意有沒有顱骨和腦內(nèi)損傷頭皮裂傷這里記住一點：頭皮裂傷處理時，由于頭皮血供豐富，其清創(chuàng)縫合的時限可以放寬到24小時。一般的清創(chuàng)時間是 6-8小時。顱骨骨折按部位分為顱蓋骨骨折和顱底骨折，按形狀分為線形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。4 .顱骨線狀骨折診斷顱蓋部的線形骨折發(fā)生率最高，靠顱骨X線攝片確診。5 .凹陷性骨折掌握手術(shù)適應(yīng)征：傷到大血管、傷到神經(jīng)、有功能障礙了、開放性的

30、。這些都需要手術(shù)三、顱底骨折1 .顱底結(jié)構(gòu)視神經(jīng)通過部新壽底內(nèi)而觀垂體道一前面有視交叉一垂體窩內(nèi)肺癌一壓迫視交又一出雙雙眼股惻偏盲顱底骨折的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)來確定2 .顱前窩骨折熊貓眼征(眼眶發(fā)青)+鼻漏=顱前窩骨折3 .顱中窩骨折耳朵在顱中窩，所以顱中窩骨折就會出現(xiàn)耳漏4 .顱后窩骨折有個Battle征，乳突部(耳后)皮下瘀血皮膚於斑腦脊液(血)漏 顱內(nèi)積氣顱神經(jīng)損傷 腦血管損傷腦損傷M顱底骨折眼眶部“熊貓眼征”鼻漏I, n額底“顱底骨折顆部，耳后鼻漏， 耳漏vn, vrn, m, w, v, w海 綿竇，頸內(nèi)動脈顆底，垂體(顱底骨折"Battle征”枕下部，咽后壁枕頸部腦脊液

31、積 液ix, x, xi, xn腦干5 .顱底骨折的處理原則顱底骨折合并腦脊液漏屬于開放性損傷。開放性顱腦骨折最重要的處理原則就是止血清創(chuàng)(1 )頭高位臥床休息(2)避免用力咳嗽打噴嚏及便秘(3)預(yù)防感染(4)不能阻塞及沖洗耳道、鼻腔(5)腦脊液漏停止前不作腰穿(6)治了一個月，腦脊液還有漏需要手術(shù)(7)合并視神經(jīng)損傷，應(yīng)爭取在12小時內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。腦損傷一、 閉合性顱腦損傷 是開放性還是閉合性就看有沒有腦脊液漏造成腦損傷有兩種力：1 .接觸力（沖擊點傷） 物體與頭部直接碰撞，導(dǎo)致?lián)p害部位的損傷2 . 慣性力（對沖傷）頭部在運動中，腦組織大塊移位與顱骨或硬腦膜褶皺碰撞造成的損傷，常見部

32、位位是額顳葉（枕部著力） 。二、腦震蕩1. 傷后即刻發(fā)生意識障礙，程度一般不嚴(yán)重， 持續(xù)時間不超過30 分鐘2. 有逆行性遺忘CT 檢查無異常。2. 局灶癥狀與體征4. 頭痛與惡心嘔吐皮下血腫在急性期也不能穿刺放液， 易3. 三無：神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征、腦脊液無紅細(xì)胞、4. 有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。三、 彌漫性軸索損傷的臨床特點1 .受傷后立即出現(xiàn)昏迷，昏迷時間較長2 .CT 檢查腦內(nèi)多個點狀或小片狀出血四 腦挫裂傷1.意識障礙：受傷當(dāng)時出現(xiàn)， 多超過半個小時。3. 可以引起顱內(nèi)壓增高與腦疝對顱內(nèi)壓增高的病人不能行腰穿放液， 易引發(fā)腦疝，導(dǎo)致出血。五 腦干損傷腦干出現(xiàn)損傷都是比較嚴(yán)重

33、的1. 意識障礙立即昏迷，程度深時間長2. 瞳孔改變瞳孔不等、大小多變或雙側(cè)極度縮小或散大，對光反射消失。3. 眼球位置不正或同向凝視4. 去大腦強直5. 生命體征紊亂六 開放性顱腦損傷重型顱腦損傷常見的致命性并發(fā)癥是消化道出血（庫欣潰瘍） ，最常見的是肺部感染顱內(nèi)血腫按血腫的來源和部位可分硬膜外和硬膜下一、硬腦膜外血腫形成機制1. 顱內(nèi)出血超過，成人幕上 20ML ，幕下 10ML 就可以引起腦疝。2. 最常見的出血來源是腦膜中動脈。3. 昏迷 -清醒 - 昏迷，“中間清醒期” 兩次昏迷的原因不一樣，第一次是腦震蕩，第二次是顱內(nèi)血腫壓迫造成的（小腦幕切跡疝）4. 瞳孔改變 初期縮小后散大5.

34、 CT 檢查發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)析與腦表面之間有梭形、弓形、雙凸鏡形高密度影二、硬膜下血腫1 .急性硬膜下血腫 出血來源是腦挫裂傷皮層動脈或靜脈破裂特點： 沒有中間清醒期，昏迷程度逐漸加深CT 檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn) 高密度新月形或半月形影2 . 慢性硬膜下血腫傷后 3 周以上出現(xiàn)癥狀，出血不厲害。出血來源是腦表現(xiàn)小靜脈CT 檢查：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形 、半月形或雙凸鏡形影像三 顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征小腦幕上者 >40ml ，小腦幕下者>10ml腦血管疾病常見的病因是腦動脈粥樣硬化、其次是高血壓伴動脈病變。急性最多見，如短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 （要么堵了要

35、么漏）慢性腦血管病，如血管性癡呆。短暫性腦缺血發(fā)作一、概念短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA ） 是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的腦組織缺血發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在 30 分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，不超過 24 小時，不留后遺癥。二、臨床表現(xiàn)1 .頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 運動癱（運動性失語）和感覺癱（一過性黑朦）2 . 椎基底動脈系統(tǒng) 眩暈、 吞咽困難，飲水嗆咳、共濟失調(diào)。三診斷與鑒別診斷1 .局限性癲癇腦電圖有異常2 .Meniere 病 發(fā)作性的眩暈伴聽力障礙。四、 治療預(yù)防性藥物治療：抗血小板聚集藥物，首選阿斯匹林?？鼓幬铮嗡?、華法林。腦血栓形成一 常見病因最常見的病因是動脈粥樣硬化且常伴有高血壓。 導(dǎo)致血管狹窄閉塞

36、。 最危險因素是短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA ）二 臨床表現(xiàn)1. 大腦中動脈閉塞：主干閉塞出現(xiàn)三偏深穿支閉塞只有對側(cè)偏癱，無感覺障礙2. 大腦后動脈閉塞 出現(xiàn)丘腦綜合征：對側(cè)偏身感覺障礙，如偏身 麻 木3. 椎基底動脈閉塞 基底動脈或雙側(cè)椎動脈閉塞：眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟失調(diào)，昏迷和高熱等（ 像中毒的病人 ） 小腦后下或雙側(cè)椎動脈閉塞共濟失調(diào) 腦橋基底部梗死 出現(xiàn)閉鎖綜合征： 只能眼動其它部位都不能動了三、診斷CT 檢查發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)低密度灶四、急性期治療方法和心梗差不多。1. 超早期溶栓治療，目的是溶解血栓、恢復(fù)血流灌注。（ 1 ）靜脈溶栓適應(yīng)證和禁忌證和心梗溶栓差不多（ 2 ）動脈溶栓尿激酶或

37、rt-PA 3 個小時內(nèi)治療最好2. 早期溶栓治療 在起病 6 小時間內(nèi)進(jìn)行溶栓。3. 抗凝治療4. 血液稀釋法分水嶺梗死者首選本法腦栓塞一 病因栓子來源主要來自心臟 （左心房左心耳） 。 活動的發(fā)病， 常見病因為慢性心房顫動二、臨床表現(xiàn)1. 意識清楚 或輕度意識模糊，有也是短暫意識障礙。 （腦出血有意識障礙）2. 頸動脈系統(tǒng)發(fā)生于前循環(huán)，大腦中動脈最常見， （運動癱感覺癱： 偏癱、失語）3. 椎基底動脈系統(tǒng)（眩暈）的表現(xiàn)4. 不會出現(xiàn)腦膜刺激征5. 腦脊液里沒有紅細(xì)胞三、治療原則改善腦循環(huán)，減輕腦水腫、減少梗死范圍。最主要的就是溶栓， 心源性腦栓塞3 小時內(nèi)首選腦出血一 常見病因最常見病因為

38、高血壓病合并動脈粥樣硬化。這里要注意的腦血栓是先有動脈硬化，然后堵了，再出現(xiàn)的高血壓。二 病理絕大多數(shù)高血壓性腦出血發(fā)生在基底節(jié) 的殼核及 內(nèi)囊區(qū) ， 最主要受累的血管是大腦中動脈的豆紋動脈三 臨床表現(xiàn)1. 基底節(jié)區(qū)出血是腦血出最常見的類型， 其中最常見部位殼核其次是丘腦。 只要提到基底節(jié)區(qū)出血，就想到兩個字“ 三偏 ”2. 腦橋出血 一說腦橋出毛病了馬上想到一個詞“ 交叉癱 ”還有一個表現(xiàn)是針尖樣瞳孔交叉癱 +針尖樣瞳孔=腦橋出血3. 小腦出血共濟失調(diào)4. 腦室出血由腦室內(nèi)脈絡(luò)從支脈或室管膜下動脈破裂出血，流入腦室所致。表現(xiàn)為四肢弛緩性癱瘓及去大腦強直發(fā)作 ，也會出現(xiàn)針尖樣瞳孔四 輔助檢查C

39、T 急性期可見 高密度血腫 （腦血栓和栓塞是低密度）五 診斷與鑒別診斷中老年高血壓病患者在活動或情緒激動時突然發(fā)病， 迅速出現(xiàn)偏癱、 失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，加上CT 顯示高密度影，那就可以確診啦六 急性期治療方法對癥治療：1 .盡可能就近治療，不宜長途搬運2.保持呼吸道通暢3. 高血壓處理一般不用降壓藥特別是強力降壓藥如： 注射利血平 ，防止腦缺血可以用速尿和硫酸鎂4. 降顱壓治療用甘露醇七 高血壓顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證內(nèi)科治不了啦，病情不斷發(fā)展，就要采取手術(shù)治療，但必需 生命體征穩(wěn)定 。適應(yīng)征如下：二、小腦出血血腫 10ml、直徑3cm三、殼核出血血腫50ml ,顱內(nèi)壓增高可能形成腦疝者

40、四、丘腦出血血腫10ml ,病情繼續(xù)惡化者五、外側(cè)型及小腦型出血血腫，病情加重?？偨Y(jié)一下： 短暫性腦缺血發(fā)作安靜起病，癥狀在30 分鐘內(nèi)緩解峭超過 24 小時腦血栓 安靜起病 癥狀進(jìn)展相對緩慢， CT 低密度影腦栓塞活動起病，癥狀急，無意識障礙，CT 低密度影腦出血活動起病，癥狀急，有意識障礙，CT 高密度影蛛網(wǎng)膜下腔出血一 病因最常見的病因為顱內(nèi)動脈瘤和腦（脊髓）血管畸形，動脈瘤好發(fā)于腦底Willis 動脈環(huán)。二 臨床表現(xiàn)1.出血癥狀（1 ）發(fā) 病前有誘因 ，如：情緒激動、用力、排便、咳嗽等。（ 2 ） 發(fā)病突然、劇烈頭痛， 惡心嘔吐、面色蒼白。（ 3 ） 腦膜刺激征 ：頸部抵抗、克氏征、布氏征、拉賽格征都陽性2. 腦神經(jīng)損害 一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹3. 偏癱4. 視力視野障礙 眼底檢查可出現(xiàn)玻璃體膜下出血， 只要出現(xiàn)這個，就是蛛網(wǎng)膜下腔出血三、診斷和鑒別診斷5. 1 ）頭部 CT 顯示 腦溝、腦池 密度增高，題里只要出現(xiàn)腦溝、腦池，說的就是蛛網(wǎng)膜下腔 出血。6. 2 ）腦血管造影（ DSA ） 是確定蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的重要手段（金標(biāo)準(zhǔn)）四、治療原則1 .一般治療急性期絕對臥床，可用止血劑，止痛劑及脫水劑2 . 病因治