三十個(gè)血液病-“不明原因發(fā)熱”病因診斷經(jīng)驗(yàn)談ppt課件

1、“不明緣由發(fā)熱不明緣由發(fā)熱病因診斷閱歷談病因診斷閱歷談一、一、“不明緣由發(fā)熱的準(zhǔn)確定義不明緣由發(fā)熱的準(zhǔn)確定義Fever of Unkown Origin(FUO)1.發(fā)熱繼續(xù)發(fā)熱繼續(xù)2 3周以上周以上;2.體溫?cái)?shù)次超越體溫?cái)?shù)次超越38.5；3.經(jīng)完好的病史訊問(wèn)、體檢和常規(guī)實(shí)經(jīng)完好的病史訊問(wèn)、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)驗(yàn) 室檢查不能確診室檢查不能確診1周內(nèi)。周內(nèi)。 絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時(shí)間內(nèi)絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時(shí)間內(nèi) 確定病因，真正的確定病因，真正的“FUO“FUO的的“發(fā)病率發(fā)病率 不高不高 “FUO“FUO與與“發(fā)熱緣由待查的區(qū)別發(fā)熱緣由待查的區(qū)別 門、急診醫(yī)師既不要妄下門、急診醫(yī)師

2、既不要妄下“FUO“FUO的的“診診 斷斷, ,又要仔細(xì)對(duì)待病因不能明確的發(fā)，又要仔細(xì)對(duì)待病因不能明確的發(fā)， 尤其是長(zhǎng)期高熱尤其是長(zhǎng)期高熱一、一、“不明緣由發(fā)熱的準(zhǔn)確定義不明緣由發(fā)熱的準(zhǔn)確定義歷史：歷史： 沒(méi)有人專沒(méi)有人專“管管 不情愿不情愿“管，管，“管不好管不好 分科不細(xì)的醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管分科不細(xì)的醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管 分科較細(xì)的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得分科較細(xì)的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得 多一些多一些 二、誰(shuí)來(lái)?yè)?dān)任診治FUO感染科醫(yī)師統(tǒng)管？感染科醫(yī)師統(tǒng)管？ 想想“管的人多起來(lái)了管的人多起來(lái)了 “管的程度提高了管的程度提高了 呼吸科醫(yī)師？風(fēng)濕科醫(yī)師？腎內(nèi)科醫(yī)呼吸科醫(yī)師？風(fēng)濕科醫(yī)師？腎內(nèi)科醫(yī) 師？血液科醫(yī)師？

3、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師？師？血液科醫(yī)師？腫瘤內(nèi)科醫(yī)師？ 其他內(nèi)科醫(yī)師？少插手為好其他內(nèi)科醫(yī)師？少插手為好 簡(jiǎn)評(píng)醫(yī)生?？苹睦c弊簡(jiǎn)評(píng)醫(yī)生?？苹睦c弊 二、誰(shuí)來(lái)?yè)?dān)任診治FUO現(xiàn)狀：現(xiàn)狀： 必需明確必需明確“FUOFUO的病因診斷和病因明確的病因診斷和病因明確 后的治療需求分別對(duì)待后的治療需求分別對(duì)待 “FUOFUO的來(lái)源能夠涉及全身各系統(tǒng)或各的來(lái)源能夠涉及全身各系統(tǒng)或各 器官器官 感染科醫(yī)師擔(dān)任病因診斷也許更為適宜感染科醫(yī)師擔(dān)任病因診斷也許更為適宜理由理由 二、誰(shuí)來(lái)?yè)?dān)任診治FUO1.1.“FUOFUO在明確病因之前無(wú)法作系統(tǒng)歸類；在明確病因之前無(wú)法作系統(tǒng)歸類；2.2.近半數(shù)近半數(shù)“不明緣由發(fā)熱的病因系病

4、原體感不明緣由發(fā)熱的病因系病原體感 染；染；3.3.感染病科醫(yī)師接觸的感染病科醫(yī)師接觸的“熱癥較多，閱歷相對(duì)熱癥較多，閱歷相對(duì) 豐富；豐富；4.4.在非在非“FUOFUO的發(fā)熱病人中，感染性疾病占的發(fā)熱病人中，感染性疾病占8080 90% 90%。 二、誰(shuí)來(lái)?yè)?dān)任診治FUO1.1.系統(tǒng)掌握內(nèi)外科學(xué)實(shí)際和臨床根底知識(shí)；系統(tǒng)掌握內(nèi)外科學(xué)實(shí)際和臨床根底知識(shí)；2.2.熟練掌握感染性疾病的診治技藝；熟練掌握感染性疾病的診治技藝；3.3.掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤 其要認(rèn)識(shí)血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、其要認(rèn)識(shí)血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、 開展開展 過(guò)程、特殊規(guī)律

5、、特殊表現(xiàn)；過(guò)程、特殊規(guī)律、特殊表現(xiàn)；4.4.熟練掌握風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)和診斷方法。熟練掌握風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)和診斷方法。 三、FUO病因診斷對(duì)臨床醫(yī)生的要求一全面了解病史，尤其是能夠?yàn)榘l(fā)熱緣由一全面了解病史，尤其是能夠?yàn)榘l(fā)熱緣由 提供線索的相關(guān)病史：提供線索的相關(guān)病史：1.1.發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度； 2.2.發(fā)熱規(guī)律：能否伴有寒戰(zhàn)、能否有節(jié)律性、是發(fā)熱規(guī)律：能否伴有寒戰(zhàn)、能否有節(jié)律性、是 否總是與其他特定病癥伴隨如皮疹、關(guān)節(jié)否總是與其他特定病癥伴隨如皮疹、關(guān)節(jié) 痛，能否有季節(jié)性；痛，能否有季節(jié)性；3.3.疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾??；疾病史：結(jié)核病，免疫功

6、能低下相關(guān)性疾?。?4.4.特殊地域定居或旅游史：瘧區(qū)特殊地域定居或旅游史：瘧區(qū) 、牧區(qū)；、牧區(qū)；5.5.其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。 四、FUO病因診斷的普通方法1.1.不放過(guò)任何可疑體征；不放過(guò)任何可疑體征；2.2.不放過(guò)任何部位；不放過(guò)任何部位；3.3.需求引起注重一些重要的體征：需求引起注重一些重要的體征： 皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié) 腫大、畸形、功能妨礙，部分隆起、腫塊，腫大、畸形、功能妨礙，部分隆起、腫塊， 新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，部分叩痛，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，部分叩痛，

7、等等；等等；4.4.容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等 四、FUO病因診斷的普通方法二仔細(xì)、過(guò)細(xì)、徹底的體格檢查：二仔細(xì)、過(guò)細(xì)、徹底的體格檢查：三廣范圍的輔助檢查，著重思索與疑似疾三廣范圍的輔助檢查，著重思索與疑似疾 病相關(guān)的病相關(guān)的“特異性檢查工程特異性檢查工程 1. 1.病史和體征不能提供任何線索，病史和體征不能提供任何線索， 2. 2.憑憑“閱歷得不到任何閱歷得不到任何“猜測(cè)結(jié)果；猜測(cè)結(jié)果； 3. 3.業(yè)已作過(guò)的檢查無(wú)疑點(diǎn)可尋。業(yè)已作過(guò)的檢查無(wú)疑點(diǎn)可尋。 有必要訂立一個(gè)比較規(guī)范的、有指點(diǎn)意義有必要訂立一個(gè)比較規(guī)范的、有指點(diǎn)意義的檢的檢查程序或常規(guī)嗎？

8、查程序或常規(guī)嗎？ 四、FUO病因診斷的普通方法前提：前提：1.1.“通檢常規(guī)工程：血、尿、糞，生化；通檢常規(guī)工程：血、尿、糞，生化；PPDPPD試試 驗(yàn)、血沉、驗(yàn)、血沉、CRPCRP；胸片，多部位影像學(xué)檢查；胸片，多部位影像學(xué)檢查； 2.2.血培育反復(fù)多次；血培育反復(fù)多次； 3.3.各種本身免疫目的；各種本身免疫目的；4.4.各種腫瘤標(biāo)志物；各種腫瘤標(biāo)志物； 5.5.骨穿：多部位、多次；骨穿：多部位、多次； 6.6.肝穿刺活檢？肝穿刺活檢？ 四、FUO病因診斷的普通方法三廣范圍的輔助檢查，著重思索與疑似疾三廣范圍的輔助檢查，著重思索與疑似疾 病相關(guān)的病相關(guān)的“特異性檢查工程特異性檢查工程方法：

9、方法：1.1.腫大的淋巴結(jié)活檢；腫大的淋巴結(jié)活檢；2.2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3.3.液性包塊的穿刺；液性包塊的穿刺；4.4.心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿 刺；刺；5.5.進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。舉例：舉例： 四、FUO病因診斷的普通方法四掌握一定線索后進(jìn)展一些針對(duì)性較強(qiáng)的四掌握一定線索后進(jìn)展一些針對(duì)性較強(qiáng)的 檢查檢查 對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng)項(xiàng)目的反復(fù)檢查：有其是病原體培育、影像學(xué)目的反復(fù)檢查：有其是病原體培育、影像學(xué)檢查、骨髓穿刺。檢

10、查、骨髓穿刺。 某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他病某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他病癥癥有一定的時(shí)間：狐貍的尾巴沒(méi)有顯露來(lái)。有一定的時(shí)間：狐貍的尾巴沒(méi)有顯露來(lái)。 四、FUO病因診斷的普通方法1.1.停藥察看：時(shí)間、指征、病人情況；停藥察看：時(shí)間、指征、病人情況；2.2.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時(shí)間、觀試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時(shí)間、觀 察方法；察方法；3.3.診斷性治療：適用范圍：結(jié)核、風(fēng)濕病，診斷性治療：適用范圍：結(jié)核、風(fēng)濕病， 惡性淋巴瘤少數(shù)情況下；惡性淋巴瘤少數(shù)情況下；4.4.營(yíng)養(yǎng)支持治療以博得時(shí)間和發(fā)明條件。營(yíng)養(yǎng)支持治療以博得時(shí)間和發(fā)明條件。 五、FUO病因診斷的特殊處置方法1.FU

11、O1.FUO的病因絕大多數(shù)為三大類疾病的病因絕大多數(shù)為三大類疾病1 1感染性疾?。喊霐?shù)左右感染性疾病：半數(shù)左右2 2風(fēng)濕性疾?。猴L(fēng)濕性疾?。?0% 20% 30% 30%左右左右3 3惡性腫瘤：惡性腫瘤：10% 10% 20% 20%仍有仍有5 51010的病例最終不能明確診斷的病例最終不能明確診斷 六、FUO病因診斷的幾個(gè)特定規(guī)律2.2.首先思索首先思索“非典型表現(xiàn)的常見(jiàn)、多發(fā)?。环堑湫捅憩F(xiàn)的常見(jiàn)、多發(fā)??；3.3.長(zhǎng)程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景，長(zhǎng)程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景，4.4.在一定時(shí)間內(nèi)和一定檢查條件下總有線在一定時(shí)間內(nèi)和一定檢查條件下總有線 索可尋。索可尋。 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)“耐心、細(xì)致

12、、反復(fù)的耐心、細(xì)致、反復(fù)的六六 字準(zhǔn)那么。字準(zhǔn)那么。 普通來(lái)說(shuō)，普通來(lái)說(shuō)，F(xiàn)UOFUO的病因確診率的病因確診率和平均確診時(shí)間代表臨床醫(yī)師的診和平均確診時(shí)間代表臨床醫(yī)師的診斷程度斷程度 六、FUO病因診斷的幾個(gè)特定規(guī)律一普通領(lǐng)會(huì)一普通領(lǐng)會(huì)1.1.訊問(wèn)病史一定要詳細(xì)，體格檢查一定要周全；訊問(wèn)病史一定要詳細(xì)，體格檢查一定要周全；2.2.診斷過(guò)程要診斷過(guò)程要“按章辦事，有的放矢和按章辦事，有的放矢和“撒胡椒撒胡椒 面有機(jī)結(jié)合；面有機(jī)結(jié)合；3.3.切忌隨便下結(jié)論，防止先入為主；切忌隨便下結(jié)論，防止先入為主；4.4.任何病例都要先從常見(jiàn)病、多發(fā)病入手；任何病例都要先從常見(jiàn)病、多發(fā)病入手；5.5.慎重采取診

13、斷性治療措施；慎重采取診斷性治療措施；6.6.反對(duì)濫用糖皮質(zhì)激素、反對(duì)隨意運(yùn)用退熱藥；反對(duì)濫用糖皮質(zhì)激素、反對(duì)隨意運(yùn)用退熱藥；7.7.掌握好抗菌藥物運(yùn)用和停用的時(shí)機(jī)。掌握好抗菌藥物運(yùn)用和停用的時(shí)機(jī)。 七、FUO病因診斷的幾點(diǎn)領(lǐng)會(huì)二特別領(lǐng)會(huì)二特別領(lǐng)會(huì)1.1.結(jié)核病尤其是肺外結(jié)核的表現(xiàn)千變?nèi)f化，結(jié)核病尤其是肺外結(jié)核的表現(xiàn)千變?nèi)f化， 是是FUOFUO病因診斷永遠(yuǎn)要思索的病種之一；病因診斷永遠(yuǎn)要思索的病種之一；3.3.要注重久病和用藥后的真菌二重感染；要注重久病和用藥后的真菌二重感染；4.4.要注重要注重“藥物熱的問(wèn)題；藥物熱的問(wèn)題； 5.5.要穩(wěn)得住，不要輕言放棄；要穩(wěn)得住，不要輕言放棄；6.6.搞

14、全院、全科指大內(nèi)科會(huì)診不可取，專家搞全院、全科指大內(nèi)科會(huì)診不可取，專家 一次會(huì)診往往不能處理問(wèn)題；一次會(huì)診往往不能處理問(wèn)題；7.7.對(duì)非?？漆t(yī)師的診斷或會(huì)診意見(jiàn)要慎重對(duì)待；對(duì)非專科醫(yī)師的診斷或會(huì)診意見(jiàn)要慎重對(duì)待；8.8.閱歷很重要，閱歷是閱歷很重要，閱歷是“特殊覺(jué)得，或直覺(jué)。特殊覺(jué)得，或直覺(jué)。 七、FUO病因診斷的幾點(diǎn)領(lǐng)會(huì)一濫用抗菌藥物一濫用抗菌藥物1.1.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 病貌，使病情加重和復(fù)雜化；病貌，使病情加重和復(fù)雜化；2.2.藥物熱；藥物熱； 3.3.藥物的其他副作用，也使病情復(fù)雜化，藥物的其他副作用，也使病情復(fù)雜化， 添加確診的難度

15、；添加確診的難度； 4.4.誘發(fā)耐藥，添加后續(xù)處置的難度。誘發(fā)耐藥，添加后續(xù)處置的難度。 八、不正確診療的情況和后果1.1.掩蓋病情體溫正?；?，延誤診斷；掩蓋病情體溫正?；?，延誤診斷；2.2.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 病貌，使病情加重和復(fù)雜化；病貌，使病情加重和復(fù)雜化；3.3.誘發(fā)感染，使發(fā)熱加重、病情復(fù)雜化；誘發(fā)感染，使發(fā)熱加重、病情復(fù)雜化；4.4.誘發(fā)陳舊結(jié)核病復(fù)發(fā)；誘發(fā)陳舊結(jié)核病復(fù)發(fā)；5.5.出現(xiàn)激素的其他副作用。出現(xiàn)激素的其他副作用。 八、不正確診療的情況和后果二濫用糖皮質(zhì)激素二濫用糖皮質(zhì)激素1.1.掩蓋病情體溫正?；?，延誤診斷；掩蓋病情體溫

16、正常化，延誤診斷；2.2.大量出汗、虛脫、電介質(zhì)紊亂，添加病大量出汗、虛脫、電介質(zhì)紊亂，添加病 人苦楚，添加診治難度；人苦楚，添加診治難度；3.3.誘發(fā)藥物熱；誘發(fā)藥物熱；4.4.非甾族激素消炎藥的副作用：造血非甾族激素消炎藥的副作用：造血 妨礙、皮疹、消化道出血，胃腸道反響妨礙、皮疹、消化道出血，胃腸道反響 等。等。 八、不正確診療的情況和后果三濫用消炎退熱藥三濫用消炎退熱藥1.1.感染性心內(nèi)膜炎誤診感染性心內(nèi)膜炎誤診2 2個(gè)月；個(gè)月；2.2.慢性膽囊炎膽石癥急診留觀；慢性膽囊炎膽石癥急診留觀；3.3.乙肝、腎病者運(yùn)用免疫抑制劑后感染；乙肝、腎病者運(yùn)用免疫抑制劑后感染；4.4.惡性瘧誤診為傷

17、寒惡性瘧誤診為傷寒1 1個(gè)月；個(gè)月；5.5.夫婦患梅毒，發(fā)熱加皮疹；夫婦患梅毒，發(fā)熱加皮疹；6.6.從乳腺癌到真菌感染；從乳腺癌到真菌感染； 九、臨床閱歷啟示錄一感染性疾病誤診舉例一感染性疾病誤診舉例8.8.一些特殊的感染：一些特殊的感染： 肺外結(jié)核肺外結(jié)核 HIV HIV感染及其時(shí)機(jī)感染感染及其時(shí)機(jī)感染 慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 器官移植術(shù)后感染器官移植術(shù)后感染 免疫功能低下者的發(fā)熱舉例肝膿腫免疫功能低下者的發(fā)熱舉例肝膿腫 九、臨床閱歷啟示錄一感染性疾病誤診舉例一感染性疾病誤診舉例1.1.長(zhǎng)期惡性高熱，需求警惕血液系統(tǒng)腫瘤；長(zhǎng)期惡性高熱，需求警惕血液系統(tǒng)

18、腫瘤；2.2.長(zhǎng)期慢性發(fā)熱需求排除本質(zhì)性腫瘤；長(zhǎng)期慢性發(fā)熱需求排除本質(zhì)性腫瘤；3.3.腫瘤合并感染、發(fā)熱而獲得確診；腫瘤合并感染、發(fā)熱而獲得確診；4.4.肝臟占位伴發(fā)熱常被誤診；肝臟占位伴發(fā)熱常被誤診；5.5.記住在記住在FUOFUO的病因中腫瘤所占的比例。的病因中腫瘤所占的比例。 九、臨床閱歷啟示錄二以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫二以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤瘤1.1.本身免疫性疾病是一種血管炎；本身免疫性疾病是一種血管炎；2.2.絕大多數(shù)有發(fā)熱表現(xiàn)；絕大多數(shù)有發(fā)熱表現(xiàn)；3.3.絕大多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)；絕大多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)；4.4.絕大多數(shù)不是高熱；絕大多數(shù)不是高熱；5.5.可以不出現(xiàn)本身抗體?？梢圆怀霈F(xiàn)本身抗體。6.6.疑問(wèn)病例舉例：疑問(wèn)病例舉例：1 1發(fā)熱發(fā)熱白塞病白塞病2 2發(fā)熱發(fā)熱炎癥性腸病炎癥性腸病3 3發(fā)熱發(fā)熱StillStill病病4 4發(fā)熱伴肝損害發(fā)熱伴肝損害本身免疫性肝炎本身免疫性肝炎