三甲醫(yī)院生物安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及控制

1、三甲醫(yī)院生物平安風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及限制一、檢驗(yàn)職業(yè)感染的現(xiàn)狀經(jīng)血、呼吸道、粘膜傳播疾病直接危害著檢驗(yàn)工作者身體健康.我國(guó)是 HBV感染的高發(fā)區(qū), 約有1.3億人攜帶 HBV,HBV外表抗原(HBsAg)的攜帶率為 8%-20%;自90年代以來(lái) HCV感 染也呈上升趨勢(shì),其感染率為3%.目前艾滋病感染在我國(guó)的流行已進(jìn)入增長(zhǎng)期.在無(wú)償獻(xiàn)血人群中檢出乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等病毒感染占有一定的比例.經(jīng)調(diào)查顯示,針頭和玻璃碎片是主要銳器致傷因子,經(jīng)常接觸針頭者發(fā)生銳器傷的危險(xiǎn)是不經(jīng)常接觸者的23倍.多種傳染病是通過(guò)血液傳染的,而血液檢驗(yàn)中的職業(yè)暴露大多數(shù)來(lái)自實(shí)驗(yàn)室工作人員在實(shí)驗(yàn)操作和標(biāo)本采集過(guò)程中,意

2、外被帶病原體的血液污染破損的皮膚或被病原體感染的針頭、血常規(guī)采血針、采血玻璃管、吸頭等銳器刺破皮膚,呼吸道吸入氣溶膠也是傳播方式之一.因此檢驗(yàn)人員面臨著嚴(yán)峻的職業(yè)暴露危險(xiǎn). 1.傳播途徑 檢驗(yàn)人員感染疾病的一般傳染途徑有：(1)皮膚破損：帶有HIV、HBV、HCV、梅毒等病原體的血液,長(zhǎng)時(shí)間接觸小傷口、潰瘍、 擦傷等破損皮膚,將會(huì)造成機(jī)體的感染.(2)穿刺：由于針頭、刀片等對(duì)皮膚的意外損傷,使帶有病毒的全血、血清或血漿進(jìn)入皮下或 循環(huán)系統(tǒng),造成感染.這種針頭意外損傷是職業(yè)性HBV和HIV感染最重要的原因.帶有HIV的針頭意外穿刺皮膚后,HIV感染的可能性在 0-0.9%之間,平均為0.4%.而

3、對(duì)于HBV,這個(gè)可 能性在6%-30%之間,平均為18%.有學(xué)者進(jìn)行了相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)推算,每1000個(gè)艾滋病病人,每年會(huì)產(chǎn)生1例由于針頭意外造成的職業(yè)性HIV感染;而每1000個(gè)乙肝患者,每年會(huì)產(chǎn)生45例類(lèi)似職業(yè)性HBV感染.由于HBV在人群中的感染率比 HIV高得多,在一定人群中,每年產(chǎn)生 的因針頭意外造成的職業(yè)性HBV感染比HIV多得多.(3)粘膜：由于試管未封閉、 離心意外等造成的血液飛濺,帶有病原體的血液與口腔、鼻腔黏膜或眼結(jié)膜等接觸,可以造成感染.還有被 HIV、HBV、HCV、梅毒等病原體污染的 、 儀器、工作臺(tái)面等接觸,也可以造成感染.(4)吸入含病原體的氣溶膠引起感染 ：在采血窗口

4、或發(fā)放化驗(yàn)單時(shí),直接與病人面對(duì)面接觸交 談,易感染呼吸道疾病.此外,能引起氣溶膠的操作或事故有離心、溢出或?yàn)R灑、混合、混旋、 研磨、超聲以及開(kāi)瓶時(shí)兩個(gè)界面的別離等.2.危害因素 (1)血源性危害：調(diào)查研究發(fā)現(xiàn) 檢驗(yàn)人員被針刺傷占第 2位.最常見(jiàn)危害較大的職業(yè)傳染病 有以下3種：1)乙型肝炎:HBV是檢驗(yàn)人員面臨傳播危險(xiǎn)性最大的血源性疾病 ,HBV在血液中的濃度可以 高達(dá)108-109拷貝/ml,檢驗(yàn)人員感染率較高.HBV主要傳播途徑是經(jīng)血液的傳播 ,病毒攜帶者血液中HBV的濃度很高,針刺傷時(shí),只需0.004ml,帶有HBV的血液足以使受傷者感染HBV.2)丙型肝炎：丙肝病毒(HCV)在血液中的

5、濃度在 102-103/ml左右,主要經(jīng)血液傳播,因此通過(guò) 注射、針刺、含 HCV血液污染的傷口和其他密切接觸傳播.丙型肝炎大多數(shù)患者的病癥不 明顯,往往不容易被發(fā)現(xiàn),可表現(xiàn)為流感樣病癥,有時(shí)會(huì)造成比HBV更嚴(yán)重的后果.3)艾滋病(AIDS):近年來(lái)我國(guó)AIDS的流行對(duì)檢驗(yàn)人員造成了日益嚴(yán)峻的職業(yè)性感染威脅.HIV在血液中的濃度通常在 100-104拷貝/ml,被HIV污染的銳器刺傷而感染的比率為0.3%.美國(guó)疾病限制中央最新資料顯示,截止到2000年底美國(guó)醫(yī)護(hù)人員中已有 57人被確診感染了 HIV,其中實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員19人.(2)呼吸道、接觸及節(jié)肢動(dòng)物叮咬危害因素病原微生物感染：病原微生物實(shí)

6、驗(yàn)室、特別是高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室內(nèi)操作的任何疏忽、 失誤都可能造成難以彌補(bǔ)的損失.常見(jiàn)感染：結(jié)核分枝桿菌、腸道致病菌等.3.防護(hù)舉措(1)增強(qiáng)檢驗(yàn)工作人員的防護(hù)意識(shí)及防護(hù)行為：為了最大限度地減少危害,檢驗(yàn)工作人員應(yīng)主動(dòng)地從多方面了解關(guān)于HBV、HCV、HIV等相關(guān)的知識(shí),了解各種病毒的傳播方式,使自己知道采取什么樣的防護(hù)舉措.醫(yī)院和檢驗(yàn)科應(yīng)高度重視,定期增強(qiáng)教育,讓檢驗(yàn)工作人員都意識(shí)到自我防護(hù)的重要性,自覺(jué)地養(yǎng)成良好的習(xí)慣.(2)標(biāo)準(zhǔn)操作程序：各類(lèi)醫(yī)療廢物、垃圾必須分類(lèi)放置,及時(shí)消毒后,再由衛(wèi)生清潔人員取走. 特別注意對(duì)損傷性醫(yī)療廢物的及時(shí)處理.嚴(yán)格預(yù)防感染或致病因子外泄而污染環(huán)境.要嚴(yán)格

7、規(guī)章制度,養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣.檢驗(yàn)科應(yīng)制定一套有關(guān)衛(wèi)生防護(hù)的規(guī)章制度,人人都應(yīng)自覺(jué)遵守.如在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)禁止吸煙、吃東西、接聽(tīng) ；在免疫學(xué)檢驗(yàn)室和細(xì)菌室工作,要戴口罩和手套.預(yù)防各種液體飛濺,必需預(yù)防手或皮膚直接接觸,假設(shè)有意外污染應(yīng)及時(shí)消毒、沖洗并 擦干飛濺出的液體.在離心機(jī)停止轉(zhuǎn)動(dòng)前時(shí),不要翻開(kāi)頂蓋,以減少氣溶膠的產(chǎn)生.更不要用手去使離心機(jī)減速,預(yù)防機(jī)械損傷的發(fā)生.(3)預(yù)防銳器損傷,熟練掌握銳利器械的使用：感染性的各種針管、吸管、吸頭、試管、玻 片等用后及時(shí)放在專(zhuān)用容器內(nèi)；用過(guò)的針頭不要套回針帽,預(yù)防刺傷.銳器損傷后立即擠出傷 口處的血液,用肥皂水和流水清洗傷口,2%碘伏消毒后紗布包扎,可套

8、橡皮指套(或橡皮手套),下班前洗手再重新消毒包扎,并準(zhǔn)確記錄上報(bào),確認(rèn)損傷器械是否來(lái)自有傳染性疾病的患者,以使受傷者及時(shí)得到監(jiān)測(cè)和治療.(4)重視手部清潔：院內(nèi)感染病原體傳播最主要媒介是污染的手.戴醫(yī)用乳膠手套可以為 醫(yī)務(wù)人員提供很好的保護(hù).乳膠手套盡管不能預(yù)防針頭造成的機(jī)械損傷,但可以在很大程度上減少皮膚與血液的接觸.而且,當(dāng)針頭造成意外損傷后,乳膠手套還可以起到一種阻擋、封閉作用,減少進(jìn)入傷口的血量,從而降低感染.正確的洗手方法可使手外表的暫居菌減少1000倍,用普通肥皂和清水擦揉15s以上,可去除暫居菌或降低其在皮膚上的密度,搓洗15s,手外表 的金黃色葡萄球菌可下降 77%,洗2分鐘可

9、降低85%;對(duì)銅綠假單胞菌效果更好,搓洗12s便可去除92%,洗2分鐘可去除97.8% o(5)職業(yè)暴露的局部處理：工作中職業(yè)暴露后現(xiàn)場(chǎng)急救處理非常重要,假設(shè)黏膜暴露應(yīng)用生理鹽水或清水反復(fù)沖洗干凈 ；皮膚意外接觸到血液等污染物,應(yīng)立即以肥皂和清水沖洗；假設(shè)被血液污染的針頭或儀器等銳器刺傷,對(duì)傷口進(jìn)行車(chē)5輕擠壓,盡可能擠出損傷處的血液,用肥皂和 流水清洗傷口,用70%酒精、0.2%-0.5%過(guò)氧乙酸、0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒,并包扎傷口、 帶手套等,發(fā)生意外傷害暴露后要立即進(jìn)行傷口局部處理,并立即報(bào)告預(yù)防保健部門(mén),受傷者及患者進(jìn)行HBV、HCV、HIV和梅毒等檢測(cè).依據(jù)檢測(cè)結(jié)果盡快采取相應(yīng)的

10、補(bǔ)救舉措,減少職業(yè)感染率的發(fā)生.二、實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的就是確定實(shí)驗(yàn)室防護(hù)等級(jí),建立生物平安防護(hù)機(jī)制,配備適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)用品, 采取相應(yīng)的防護(hù)舉措.評(píng)估的范圍是科室所有涉及到的病原微生物,以及對(duì)化學(xué)、物理、輻射、電氣、水災(zāi)、火災(zāi)、自然災(zāi)害和噪音等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.科室治理機(jī)構(gòu)要統(tǒng)籌安排.評(píng)估的結(jié)論要十清楚確,包括危險(xiǎn)程度極低的微生物.可以根據(jù)實(shí)驗(yàn)室工作特點(diǎn)、儀器使用,打包評(píng)估.危害性評(píng)估始于實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)建造之前,實(shí)施于實(shí)驗(yàn)活動(dòng)之中,在使用之后還需進(jìn)行定期的階段性再評(píng)估.當(dāng)發(fā)生實(shí)驗(yàn)室意外,或新發(fā)傳染病,或嚴(yán)重疫情時(shí),應(yīng)特別注意要安排此項(xiàng)工作. 緊急、意外事故應(yīng)對(duì)方案提供以下操作標(biāo)準(zhǔn)：1 .防范

11、火災(zāi)、洪水、地震和爆炸等自然災(zāi)害2 .意外暴露的處理和污染去除3 .意外事故發(fā)生時(shí)的繼續(xù)操作、人員緊急撤離4 .人員暴露和受傷的緊急醫(yī)療處理,如醫(yī)療監(jiān)護(hù)、臨床處理和流行病學(xué)調(diào)查. 三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容(一)生物因子危害評(píng)估生物因子(biologicalagents )概念：可能引起感染、過(guò)敏或中毒的所有微小生物體,包括基 因修飾的、細(xì)胞培養(yǎng)的和寄生于人體的.(1)危害評(píng)估內(nèi)容包括生物因子或未知的特性,如生物因子的種類(lèi)、來(lái)源、傳染性、 傳播途徑、易感性、潛伏期、劑量-效應(yīng)關(guān)系、致病性、變異性、在環(huán)境中的穩(wěn)定性、與其 他生物和環(huán)境的交互作用、流行病學(xué)資料、預(yù)防和治療方案等.(2)制定評(píng)估報(bào)告：各種因素

12、的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率程度、針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)采取的預(yù)防舉措以及風(fēng) 險(xiǎn)發(fā)生后的補(bǔ)救方法.依據(jù)2006年1月11日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部公布的?人間傳染的病原微生物名錄?,對(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)科可能接觸的病原體進(jìn)行評(píng)估.表1.細(xì)菌、放線(xiàn)菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、病毒分類(lèi)名錄編R病原微生物分類(lèi)所需生物平安實(shí)驗(yàn)室級(jí)別大量活菌操作樣本檢測(cè)1.炭疽芽抱桿菌第FBSL-3BSL-22.布魯氏菌屬第FBSL-3BSL-23.核分枝桿菌第FBSL-3BSL-24.霍亂弧菌f第FBSL-2BSL-25.鼠疫耶爾森菌第FBSL-3BSL-26.大腸埃布國(guó)第三類(lèi)BSL-2BSL-27.肺炎克雷伯菌第三類(lèi)BSL-2BSL-28.沙

13、門(mén)菌屬第三類(lèi)BSL-2BSL-29.志賀菌屬第三類(lèi)BSL-2BSL-210.腸桿菌屬第三類(lèi)BSL-2BSL-211.奇異變形菌、普通變形菌、普羅威登斯菌第三類(lèi)BSL-2BSL-212.小腸結(jié)腸炎耶爾森菌第三類(lèi)BSL-2BSL-213.銅綠假單胞菌第三類(lèi)BSL-2BSL-214.不動(dòng)桿菌屬第三類(lèi)BSL-2BSL-215黃桿菌屬第三類(lèi)BSL-2BSL-216金更色葡萄球國(guó)第三類(lèi)BSL-2BSL-217肺炎鏈球菌第三類(lèi)BSL-2BSL-218化膿鏈球菌第三類(lèi)BSL-2BSL-219腸球菌屬第三類(lèi)BSL-2BSL-220嗜水氣單胞菌第三類(lèi)BSL-2BSL-221蠟樣芽胞桿菌第三類(lèi)BSL-2BSL-22

14、2淋病余瑟茵第三類(lèi)BSL-2BSL-223腦膜炎余瑟窗第三類(lèi)BSL-2BSL-224流感嗜血桿菌第三類(lèi)BSL-2BSL-225嗜肺軍團(tuán)的第三類(lèi)BSL-2BSL-226單核細(xì)胞增生李斯特菌第三類(lèi)BSL-2BSL-227星狀諾卡菌第三類(lèi)BSL-2BSL-228丹毒絲菌屬第三類(lèi)BSL-2BSL-229非分枝桿菌第三類(lèi)BSL-2BSL-230肺炎支原體第三類(lèi)BSL-2BSL-231沙眼衣原體第三類(lèi)BSL-2BSL-232梅毒密螺旋體第三類(lèi)BSL-2BSL-233酵母菌第三類(lèi)BSL-2BSL-234絲狀真菌第三類(lèi)BSL-2BSL-235乙型肝炎病毒第三類(lèi)BSL-2BSL-236艾滋病病毒第FBSL-3B

15、SL-2二實(shí)驗(yàn)室工作崗位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.采血崗位風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)等級(jí)預(yù)防舉措剩余風(fēng)險(xiǎn)針頭意外損傷中1 .工作人員應(yīng)了解標(biāo)本對(duì)身體的接受預(yù)防舉措的培訓(xùn);在免疫低卜及或疲勞狀態(tài)小允許進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室；2 .應(yīng)使用密閉工具箱運(yùn)送標(biāo)本.3 .盡量采用塑料容器留取標(biāo)本 ,預(yù)防使用玻璃容器；4 .做好個(gè)人防護(hù)：口罩、防護(hù)服、手套等；5 .工作結(jié)束后,摘除手套立即洗手；6 .定期對(duì)采血臺(tái)面和采血室空氣進(jìn)行消毒.低直接與病人面對(duì)面交談中低容器破裂、標(biāo)本潑撒中低容器去卸污染中低強(qiáng)酸腐蝕或損傷中低2.標(biāo)本運(yùn)送崗位風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)等級(jí)預(yù)防舉措剩余風(fēng)險(xiǎn)容器破裂、標(biāo)本潑撒中1 .工作人員應(yīng)了解標(biāo)本對(duì)身體的接受預(yù)防舉措的培訓(xùn);在免疫低卜及

16、或疲勞狀態(tài)小允許進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室；2 .應(yīng)使用密閉工具箱運(yùn)送標(biāo)本.3 .盡量采用塑料容器留取標(biāo)本 ,預(yù)防使用玻璃容器；4 .做好個(gè)人防護(hù)：口罩、防護(hù)服、手套等；5 .工作結(jié)束后,摘除手套立即洗手；6 .定期對(duì)運(yùn)送標(biāo)本的工具箱進(jìn)行消毒.低容器去卸污染中低強(qiáng)酸腐蝕或損傷中低3.檢測(cè)崗位風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)等級(jí)預(yù)防舉措剩余風(fēng)險(xiǎn)容器破裂、標(biāo)本潑撒中1 .工作人員應(yīng)了解標(biāo)本對(duì)身體的接受預(yù)防舉措的培 訓(xùn);在免疫低卜及或疲勞狀態(tài)小允許進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室；2 .盡量采用塑料容器留取標(biāo)本 ,預(yù)防使用玻璃容器；被 血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效消毒劑處理.3 .按SOP文件操作,離心機(jī)停穩(wěn)后 30秒開(kāi)蓋；4 .做好個(gè)人防護(hù)：口罩、防護(hù)服、手套、帽子、防護(hù) 眼鏡等,并保證防護(hù)用品質(zhì)量；5 .可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可