環(huán)境監(jiān)管網(wǎng)格化的運(yùn)行現(xiàn)狀

1、1 環(huán)境監(jiān)管網(wǎng)格劃分黃山市按照條塊結(jié)合、 塊為主體、重心下沉、 屬地管理的原則，將全市環(huán)保監(jiān)管網(wǎng)格劃分為市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級(jí)網(wǎng) 格。黃山市行政區(qū)域建立一級(jí)網(wǎng)格， 責(zé)任主體為市政府及其相關(guān)部門(mén)， 市政府分管領(lǐng)導(dǎo)為一級(jí)網(wǎng)格長(zhǎng)。轄區(qū)內(nèi)以屯溪區(qū)、黃山區(qū)、徽州區(qū)、歙縣、休寧縣、黟縣、祁門(mén) 縣、黃山風(fēng)景區(qū)和黃山經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)為單元建立 9個(gè)二級(jí)網(wǎng)格， 責(zé)任主 體為區(qū)縣政府及其相關(guān)部門(mén)和黃山風(fēng)景區(qū)、黃山經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)， 區(qū)縣政府及管委會(huì)分管負(fù)責(zé)人為二級(jí)網(wǎng)格長(zhǎng)。二級(jí)網(wǎng)格內(nèi)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、 工業(yè)園區(qū)及國(guó)家自然保護(hù)區(qū)為單元建立 132個(gè)三級(jí)網(wǎng)格屯溪區(qū) 11 個(gè)網(wǎng)格、黃山區(qū) 15個(gè)網(wǎng)格、徽州區(qū) 11 個(gè) 網(wǎng)格、歙縣 32

2、個(gè)網(wǎng)格、休寧縣 23 個(gè)網(wǎng)格、黟縣 8 個(gè)網(wǎng)格、祁門(mén)縣 20個(gè)網(wǎng)格、黃山風(fēng)景區(qū) 10個(gè)網(wǎng)格、黃山經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū) 2 個(gè)網(wǎng)格，責(zé)任 主體為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、 工業(yè)園區(qū)管委會(huì)， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及管委會(huì)主要負(fù)責(zé)人為 三級(jí)網(wǎng)格長(zhǎng)。2 環(huán)境監(jiān)管網(wǎng)格化現(xiàn)狀 21 網(wǎng)格化監(jiān)管制度情況 1 建立網(wǎng)格責(zé)任 機(jī)制。網(wǎng)格內(nèi)所有污染源實(shí)行定區(qū)域、定人員、定職責(zé)、定任務(wù)，網(wǎng)格 邊界清晰、責(zé)任主體明確、目標(biāo)任務(wù)具體，相關(guān)內(nèi)容依法向社會(huì)公開(kāi)。2 建立督導(dǎo)檢查機(jī)制。上級(jí)網(wǎng)格對(duì)下級(jí)網(wǎng)格的運(yùn)行和履職情況進(jìn)行督查， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)網(wǎng)格 運(yùn)行中存在的問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)并進(jìn)行督導(dǎo)落實(shí)根據(jù)落實(shí)情況和工作需要， 及時(shí)調(diào)整網(wǎng)格的監(jiān)管范圍、 監(jiān)管內(nèi)容 和監(jiān)管責(zé)任人。

3、3 建立社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。充分發(fā)揮環(huán)保舉報(bào)熱線 12369、政府網(wǎng)站的作用，暢通舉報(bào)平臺(tái)。 完善信訪舉報(bào)辦法， 多渠道掌握違法排污信息， 對(duì)信訪反映屬實(shí) 的環(huán)境違法案件要嚴(yán)肅查處，并追究責(zé)任。4 建立污染源數(shù)據(jù)庫(kù)機(jī)制。建立并完善涵蓋網(wǎng)格內(nèi)所有污染源的一廠一檔制度， 運(yùn)用新建成 的移動(dòng)執(zhí)法系統(tǒng)， 建立污染源清單和信息數(shù)據(jù)庫(kù)， 完善各級(jí)網(wǎng)格內(nèi)污 染源檔案，并保持動(dòng)態(tài)更新。5 建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制。各級(jí)環(huán)境監(jiān)管網(wǎng)格對(duì)本級(jí)網(wǎng)格運(yùn)行情況進(jìn)行自評(píng)， 上級(jí)網(wǎng)格根據(jù) 督查情況對(duì)下級(jí)網(wǎng)格進(jìn)行考核評(píng)價(jià)， 根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)改進(jìn)措施， 不 斷完善和優(yōu)化環(huán)境監(jiān)管網(wǎng)格體系。22網(wǎng)格化監(jiān)管運(yùn)行情況 1 巡查監(jiān)管。三級(jí)網(wǎng)格已按照網(wǎng)格

4、職責(zé)開(kāi)展違法違規(guī)建設(shè)項(xiàng)目清理整治、 生態(tài) 環(huán)境、飲用水水源地保護(hù)、 環(huán)境隱患專(zhuān)項(xiàng)執(zhí)法檢查、餐飲服務(wù)業(yè)油煙 污染、畜禽養(yǎng)殖污染及秋季秸稈禁燒等定期巡查和監(jiān)督工作?；罩輩^(qū)和歙縣循環(huán)經(jīng)濟(jì)園區(qū)管委會(huì)三級(jí)網(wǎng)格已按照職責(zé)要求開(kāi) 展日常巡查、檢查及整改后督察工作， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止環(huán)境違法行為， 并向上一級(jí)網(wǎng)格報(bào)告。同時(shí)，協(xié)助區(qū)縣環(huán)保局開(kāi)展一般程序的執(zhí)法處罰， 形成配合密切、關(guān)系順暢的執(zhí)法局面。2 聯(lián)合執(zhí)法。上下級(jí)網(wǎng)格責(zé)任主體加強(qiáng)信息溝通， 建立聯(lián)席會(huì)議和聯(lián)合執(zhí)法制 度，結(jié)合徽州區(qū)、歙縣循環(huán)經(jīng)濟(jì)園區(qū)廢氣污染信訪案件辦理， 2016 年 10 月 20 日到 21 日，黃山市通過(guò)采用區(qū)縣異地互查方式開(kāi)展二級(jí) 網(wǎng)

5、格執(zhí)法人員現(xiàn)場(chǎng)大練兵活動(dòng)， 進(jìn)一步促進(jìn)區(qū)縣之間的執(zhí)法經(jīng)驗(yàn)交流， 為大練兵工作的推進(jìn)起到了示范作用。同時(shí)，黃山市結(jié)合新建成的移動(dòng)執(zhí)法系統(tǒng)， 開(kāi)展了移動(dòng)執(zhí)法系統(tǒng) 適用性驗(yàn)證，進(jìn)一步提高了移動(dòng)執(zhí)法系統(tǒng)的可操作性。3 信訪辦理。黃山市一、 二級(jí)網(wǎng)格將有關(guān)環(huán)境信訪投訴件通過(guò) 網(wǎng)格化環(huán)境監(jiān) 管任務(wù)交辦單轉(zhuǎn)發(fā)至二級(jí)或三級(jí)網(wǎng)格進(jìn)行查處， 提高信訪辦理效率， 及時(shí)解決群眾環(huán)境問(wèn)題。4 信息反饋。上下級(jí)網(wǎng)格主體加強(qiáng)信息溝通， 上級(jí)網(wǎng)格適時(shí)對(duì)下級(jí)監(jiān)管網(wǎng)格化 和監(jiān)管人員信息變更情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，發(fā)生重大調(diào)整及時(shí)上報(bào)。同時(shí)，根據(jù)自身網(wǎng)格職責(zé)建立了日常巡查制度， 發(fā)現(xiàn)環(huán)境違法行 為，立即制止，及時(shí)上報(bào)處理，確保第一時(shí)間掌

6、握環(huán)境違法行為證據(jù)， 有利于打擊環(huán)境違法行為并追究責(zé)任。5 年度考核。 部分區(qū)縣已將環(huán)境監(jiān)管網(wǎng)格化運(yùn)行工作納入年度目標(biāo)責(zé)任考核，考核結(jié)果報(bào)上一級(jí)網(wǎng)格長(zhǎng)和各監(jiān)管部門(mén)，有效推動(dòng)網(wǎng)格化的運(yùn)行。23 存在的問(wèn)題 1 網(wǎng)格化環(huán)境監(jiān)管執(zhí)法工作涉及面廣，僅靠環(huán)保 部門(mén)單一執(zhí)法還存在缺陷。雖然目前已與公安部門(mén)、 商務(wù)部門(mén)等聯(lián)動(dòng)執(zhí)法、 上下級(jí)聯(lián)動(dòng)執(zhí)法 取得一定成效， 但是與其他職能部門(mén)缺乏有效協(xié)調(diào)， 沒(méi)有充分發(fā)揮各 部門(mén)聯(lián)動(dòng)作用， 進(jìn)而形成環(huán)保部門(mén)單打獨(dú)斗的工作局面， 影響網(wǎng)格化 環(huán)境監(jiān)管執(zhí)法工作的開(kāi)展。2 基層人員不足。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道未專(zhuān)門(mén)設(shè)置環(huán)境監(jiān)管專(zhuān)崗人員， 且無(wú)編制和預(yù)算 經(jīng)費(fèi)，均為鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道內(nèi)其他工作

7、人員兼任。3基層保障不足，車(chē)輛、技術(shù)設(shè)備等無(wú)法保障，很難及時(shí)、可靠 地取得現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)。4 三級(jí)網(wǎng)格環(huán)境監(jiān)管人員業(yè)務(wù)知識(shí)缺乏，環(huán)境監(jiān)察水平不高，影 響網(wǎng)格化運(yùn)行效果。3環(huán)境監(jiān)管網(wǎng)格化運(yùn)行建議 1 強(qiáng)化督查指導(dǎo)。進(jìn)一步完善網(wǎng)格化監(jiān)管體系，落實(shí)各部門(mén)監(jiān)督責(zé)任。督促各網(wǎng)格責(zé)任人員在日常環(huán)境管理工作中， 進(jìn)一步掌握分管網(wǎng) 格內(nèi)排污單位具體情況， 對(duì)工作存在的問(wèn)題及時(shí)查漏補(bǔ)缺， 將轄區(qū)內(nèi) 環(huán)境監(jiān)管工作做實(shí)、做細(xì)、做好。2 落實(shí)協(xié)調(diào)責(zé)任。根據(jù)各地成立的網(wǎng)格化環(huán)境監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組， 對(duì)照相關(guān)部門(mén)環(huán) 境監(jiān)管職責(zé)，積極推進(jìn)轄區(qū)內(nèi)網(wǎng)格化環(huán)保監(jiān)管體系相關(guān)運(yùn)行工作的落 實(shí)。各有關(guān)單位切實(shí)發(fā)揮各自職能優(yōu)勢(shì)，各司其職，各負(fù)其

8、責(zé)，增強(qiáng) 責(zé)任意識(shí)、大局意識(shí)，認(rèn)真履行好職責(zé)，做好網(wǎng)格區(qū)域內(nèi)環(huán)保工作， 確保取得實(shí)效。3 健全工作制度。進(jìn)一步健全網(wǎng)格化環(huán)境監(jiān)管運(yùn)行中的巡查機(jī)制、 報(bào)告機(jī)制、 處置 機(jī)制、溝通機(jī)制、督查機(jī)制、信息報(bào)告和信息公開(kāi)機(jī)制，制定工作流 程，明確相關(guān)部門(mén)在網(wǎng)格化環(huán)境監(jiān)管中的職能， 保障各級(jí)網(wǎng)格的高效 運(yùn)轉(zhuǎn)。針對(duì)網(wǎng)格化環(huán)境監(jiān)管體系建設(shè)、 運(yùn)行情況開(kāi)展隨機(jī)抽查和監(jiān)察稽 查，確保網(wǎng)格化環(huán)境監(jiān)管體系高效運(yùn)行，全面提升環(huán)境執(zhí)法效能。4 落實(shí)責(zé)任追究。強(qiáng)化網(wǎng)格責(zé)任人和監(jiān)管人員的監(jiān)管責(zé)任。按照權(quán)責(zé)一致、 能力與責(zé)任相匹配等原則， 健全網(wǎng)格監(jiān)管責(zé)任追 究機(jī)制，保護(hù)和調(diào)動(dòng)網(wǎng)格執(zhí)法主體積極性，確保網(wǎng)格監(jiān)管持續(xù)規(guī)范、 有效、

9、到位。對(duì)失職瀆職、 未履行或不認(rèn)真履行環(huán)境監(jiān)管職責(zé)， 不依法查處環(huán) 境違法行為，或?qū)Νh(huán)境監(jiān)管執(zhí)法工作推諉扯皮的， 依法依紀(jì)實(shí)施問(wèn)責(zé)。5保障經(jīng)費(fèi)投入。將環(huán)境保護(hù)監(jiān)管網(wǎng)格化管理工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算， 保 證日常工作的正常開(kāi)展。下級(jí)經(jīng)費(fèi)保障不足的，上級(jí)要予以支持，延伸環(huán)境監(jiān)管觸角，在 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、循環(huán)經(jīng)濟(jì)園區(qū)設(shè)立專(zhuān)職環(huán)保機(jī)構(gòu)， 配備必要的監(jiān)管人員與環(huán)境 監(jiān)管相適應(yīng)的執(zhí)法設(shè)備，提高網(wǎng)格環(huán)境監(jiān)管效能。同時(shí)，有計(jì)劃、分層次、分類(lèi)別開(kāi)展網(wǎng)格人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷 提高人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。4結(jié)語(yǔ)環(huán)境網(wǎng)格化監(jiān)管體系的建立和實(shí)施，形成了面上查、點(diǎn)上 防、線上治的工作態(tài)勢(shì)，推動(dòng)環(huán)境監(jiān)管關(guān)口前移、觸角向下延伸，

10、實(shí) 現(xiàn)對(duì)各自環(huán)境監(jiān)管區(qū)域和內(nèi)容的全方位、全覆蓋、無(wú)縫隙管理，做到 環(huán)境監(jiān)管不留死角、不留盲區(qū)、不留隱患，達(dá)到確保區(qū)域環(huán)境安全的 目的，有效維護(hù)了環(huán)境安全。作者葉玉婷單位黃山市環(huán)境監(jiān)察支隊(duì)參考文獻(xiàn) 1 安徽省人民政 府辦公廳安徽省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)管執(zhí)法的通 知皖政辦 201519 號(hào) ，20152 安徽省環(huán)保廳安徽省環(huán)保廳關(guān)于印發(fā) 安徽省環(huán)境監(jiān)管網(wǎng)格化體系建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)的函皖環(huán)函 2015651 號(hào) ， 20153 陳群偉我國(guó)環(huán)境監(jiān)察網(wǎng)格化管理的實(shí)踐和思考 環(huán)境保護(hù)， 2014， 422460-62本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥

11、肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumon

12、ia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（

13、含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符

14、合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L）

15、血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可

16、急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感

17、染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)

18、重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。 常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快， 常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯

19、的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)

20、、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥

21、,此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，

22、但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！?/p>

23、輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)

24、的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無(wú)菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌1m