深靜脈穿刺置管課件

1、中心靜脈置管術(shù)中心靜脈置管術(shù)什么是中心靜脈什么是中心靜脈 右心房連接的上下腔靜脈 我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC） 適應(yīng)證適應(yīng)證治療治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長(zhǎng)期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù) 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) a 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè) b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè) c PiCCO監(jiān)測(cè) 禁忌禁忌證證* 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成* 穿刺局部有感染* 凝血功能障礙* 不合作，燥動(dòng)不安的病人準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備工作p 談話簽字p 患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指 標(biāo)p 選

2、擇合適的穿刺點(diǎn)p 體位 鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩 頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位 股靜脈需要平臥如何選擇穿刺部位如何選擇穿刺部位并發(fā)癥并發(fā)癥不同穿刺部位不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈股靜脈股靜脈氣胸（氣胸（% %）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（% %）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成（血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34誤穿動(dòng)脈（誤穿動(dòng)脈（% %）3 30.50.56.256.25異位風(fēng)險(xiǎn)異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過(guò)右心房，（穿過(guò)右心房

3、，至下腔靜脈）至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）（腰靜脈叢）所需材料 中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow） 治療包（消毒、鋪巾） 無(wú)菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣 絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水 5ml注射器、肝素帽、縫針、無(wú)菌敷料 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 解剖特征解剖特征 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋 上段上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方 中段中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè) 下段下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方 在

4、胸鎖關(guān)節(jié)處與在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無(wú)名靜脈匯合成無(wú)名靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè) a. RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管穿穿 刺刺 法法定位定位p 胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)p 約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)p 針干與皮膚呈45角，直指同側(cè)乳頭體體位位p 去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)p 肩背部墊一薄枕，取頭低位10-15 消毒、鋪巾消毒、鋪巾局麻定位局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟（穿刺步驟（seldingerseldinger法）法）穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路徑，保持負(fù)壓 b

5、.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色， 壓力不高 c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適，不 能用力外拔 d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度 e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管封管封管回抽血順暢，再以肝素鹽水回抽血順暢，再以肝素鹽水1-2ml1-2ml以以脈沖式推入脈沖式推入固定固定縫線 ，敷貼注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) a. 進(jìn)針深度進(jìn)針深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志 c.進(jìn)針?lè)较蚺c角度不合適，靜脈張力過(guò)低， 被推扁后貫穿 d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁 e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭避免空氣進(jìn)入避免空氣進(jìn)入 a.體位不合適，CVP低，深吸氣 b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾

6、置置管管深度深度 a.男1315cm，女1214cm，小兒58cm b.過(guò)深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果胸像確認(rèn)管的位置主動(dòng)脈弓水平并發(fā)癥并發(fā)癥- 誤穿動(dòng)脈誤穿動(dòng)脈常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理處理：a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎并發(fā)癥并發(fā)癥- 氣胸氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過(guò)深，0.55%表現(xiàn)表現(xiàn)： a.大多為局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診 處理處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，

7、也可用于治療并發(fā)癥并發(fā)癥- 氣栓氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的7193%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷診斷： a. 應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別 b. 心尖部可聞及水輪樣雜音 c. 超聲波檢查有助于診斷 處理處理 a.左側(cè)頭低位，通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán)并發(fā)癥并發(fā)癥- 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSICRBSI） 明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染: 導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽(yáng)性兩者為相同微生物 可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性

8、感染: 菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽(yáng)性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽(yáng)性差異時(shí)間大于2小時(shí) 非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性, 且為感染來(lái)源沒(méi)有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒(méi)有其他能夠解釋感染的明顯病灶, 且拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)感染表現(xiàn)緩解) 導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅, 痛)沒(méi)有全身炎癥反應(yīng)CRBSI發(fā)生機(jī)制導(dǎo)管定植與感染: 插管部位的影響Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill p

9、atients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.預(yù)防預(yù)防 手部清潔 插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施 洗必泰皮膚消毒 選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课?每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性并發(fā)癥并發(fā)癥-神經(jīng)和淋巴管損傷神經(jīng)和淋巴管損傷*原因：原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè), 損傷臂 叢神經(jīng)*表現(xiàn)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)*處理：處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選 穿刺部位淋巴管損傷：淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入， 損傷致乳糜胸鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2

10、）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。特點(diǎn)特點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路 鎖骨上徑路穿刺方法穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨下徑路體位體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點(diǎn)定位：穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cmp先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到p右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25，針尖指向胸骨上凹股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn) 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股

11、動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求 1、置管成功后，在導(dǎo)管及護(hù)理單中詳細(xì)標(biāo)示及記錄導(dǎo)管的名稱、導(dǎo)管留置時(shí)間和導(dǎo)管插入的深度。 每次更換敷貼后注明更每次更換敷貼后注明更換的日期。換的日期。導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求 2、觀察觀察導(dǎo)管置入的深度觀察導(dǎo)管是否通暢（滴速、（滴速、導(dǎo)管有無(wú)

12、滑脫、折斷）導(dǎo)管有無(wú)滑脫、折斷）觀察穿刺局部（有無(wú)紅、（有無(wú)紅、腫、熱、痛，有無(wú)滲血、污腫、熱、痛，有無(wú)滲血、污染等）染等）導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求 3、防止意外情況發(fā)生 煩躁患者適當(dāng)約束四肢在不需要補(bǔ)液的情況下必須在導(dǎo)管末端接上肝素帽，以防導(dǎo)管連接處脫落、牽拉及回血。導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求 4、 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù) 洗手導(dǎo)管接頭處消毒穿刺局部的換藥輸入高濃度液體后，應(yīng)及時(shí)沖管輸液器每24h應(yīng)更換1次導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求5、置管后24h內(nèi)要注意觀察局部有無(wú)腫脹、皮下氣腫等異常情況。6、注意觀察全身情況 ,若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。置管后的護(hù)理

13、7、脈沖式正壓封管，封管液量約10ml。 8、導(dǎo)管出現(xiàn)封堵現(xiàn)象時(shí)可使用注射器盡力回抽,嚴(yán)禁向內(nèi)推注,以防肺栓塞發(fā)生,仍不通時(shí)只能拔管。 9、置管期間,如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有向外脫出,則不能將脫出部分再向內(nèi)插入。深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用 血液凈化 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 胸腔穿刺置管引流血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) CVP（中心靜脈壓測(cè)定）簡(jiǎn)易：利用輸液管，看液面下降至停止監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測(cè)定套裝參照面：平臥位腋中線第四肋間參考值：5-12cmH2O，動(dòng)態(tài)變化更有意義意義：反映右室前負(fù)荷CVP的絕對(duì)值并不反映血管內(nèi)容量，而是回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的指標(biāo)。雖然單次CVP測(cè)定并非循環(huán)血量的可靠指標(biāo)，但系列CVP測(cè)定在一定范圍內(nèi)有助于指導(dǎo)低血容量病人的擴(kuò)容治療。導(dǎo)致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓、急性肺動(dòng)脈栓塞和右心室心肌梗塞等。CVP與補(bǔ)液