多臟器功能障礙綜合征

1、多臟器功能障礙綜合征(MODS)【概念】MODS :是指機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術等急性損傷24h后，有兩個或兩個以上臟器功能改變構成的綜合征。【發(fā)病機制】全身炎癥反應綜合征(SIRS)在MODS的發(fā)生中起著重要作用。SIRS是機體對病因的一種應激反應，大量白細胞粘附在血管內(nèi)皮細胞上，阻斷微循環(huán)血流；炎癥介質(zhì)激活內(nèi)皮細胞組織因子等， 改變凝血環(huán)境，誘發(fā)大量微血栓，進一步阻塞局部血流和加重臟器 功能衰竭?！九R床表現(xiàn)】1、呼吸功能障礙：初期表現(xiàn)為呼吸急促、低氧血癥，進一步發(fā)展為高度呼吸困難，重 者發(fā)生ARDS。2、腎功能障礙：急性腎小球缺血，腎血流量減少或毛細血管狹窄、阻塞造成少尿或

2、無 尿，最終發(fā)展為急性腎衰竭。3、心功能障礙：心搏量減少，心指數(shù)降低，左心舒張末壓上升，肺小動脈楔壓 18mmHg，心率v 55次/分，發(fā)生室速室顫。4、 肝功能障礙：臨床表現(xiàn)為黃疸，血清總膽紅素34.2umol/L, ALT、AST、LDH大 于正常值2倍。5、胃腸功能障礙：胃腸道缺血、缺氧，胃酸分泌減少，腸道通透性增加，腸管擴張、 腸蠕動減慢、腸麻痹。6、凝血系統(tǒng)功能障礙：創(chuàng)傷、感染和大手術激活凝血系統(tǒng)，消耗大量凝血因子和血小板，在微循環(huán)內(nèi)形成微血栓，導致DIC。繼而微循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，激活纖溶系統(tǒng)，臟器和皮膚粘膜出血，導致多臟器功能衰竭。7、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：精神恍惚，易激怒，

3、反應遲鈍，危重病人出現(xiàn)昏迷。【護理措施】1、心理護理：同清醒患者交談，掌握心理需求，建立良好的醫(yī)患關系。2、密切觀察病情(1) 體溫：常伴有多種感染，要注意體溫變化，嚴重感染合并感染性休克時，口溫 高達40 C以上，而皮溫低于 35 C以下。(2) 脈搏：了解脈搏強弱、快慢、規(guī)則與否和血管充盈度及彈性，常反應血容量和 心臟血管功能狀態(tài)。(3) 呼吸：注意呼吸的快慢、深淺規(guī)律等。(4) 血壓：注意收縮壓、舒張壓和脈壓的變化。(5) 意識：多出現(xiàn)嗜睡、昏迷、譫妄、意識模糊等，注意觀察瞳孔的大小、對稱性 以及對光反應。(6) 尿：注意尿量、顏色、比重等(7) 皮膚：注意觀察皮膚顏色、濕度、彈性、皮疹

4、、出血點等，有無缺氧、脫水、 過敏、DIC等。3、加強臟器的保護(1) 、肺臟：保持空氣流通，工作人員帶口罩，做好口腔護理，經(jīng)常翻身、拍背等(2) 、腎臟：盡量避免使用腎毒性藥物，應用利尿藥時應密切觀察病情變化。(3) 、心臟：避免增加心臟負擔的因素，保持大便通暢，及時準確應用強心、抗心率失 常的藥物。4、保證營養(yǎng)的攝入常通過靜脈營養(yǎng)、鼻飼或口服等方法來保證患者糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、電解質(zhì)的 供應。并注意增加氨基酸的比例，以維持正氮平衡，注意補充各種維生素和微量元素。ICU護理常規(guī)文章來源：武漢紅橋腦科醫(yī)院錄入：chenxue 發(fā)布時間：2009-9-4 閱讀(82)次一、ICU 一般護理

5、常規(guī)1. 病人常規(guī)監(jiān)護(1) 新轉入病人測量并記錄入室時的生命體征及神志精神狀況。(2) 新轉入病人立即進行血氣分析、電解質(zhì)、血常規(guī)及血糖測定。(3) 持續(xù)24小時心電監(jiān)測，動態(tài)觀察病情變化，至少每小時記錄HR NBP有動脈置管者持續(xù) ABP監(jiān)測，每4小時測量并記錄體溫及CVP(4) 持續(xù)24小時RR SpQ監(jiān)測，每小時記錄，觀察呼吸幅度及呼吸狀態(tài)，進行肺部聽診。(5) 監(jiān)測病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化，如意識、瞳孔、光反射、語言、運動及各種反射等。(6) 記錄病人出入量，每日5pm進行10小時、7am進行24小時兩次出入量總結計算。2. 酌情給氧，必要時面罩加壓給氧或機械輔助呼吸。鼓勵病人深呼吸、咳

6、嗽，翻身叩背，協(xié)助病人排痰，必要時霧化吸入，預防肺部感染。3. 保持各種引流管通暢，妥善固定，有效引流，觀察并記錄引流物性、狀、量。4妥善固定各種導管，保持導管在位、通暢。5. 保持輸液通路通暢，液體均勻輸入，用藥及時準確，必要時用輸液泵控制輸液速度。6. 做好病人晨晚間護理?？谇蛔o理、皮膚護理一日兩次，病人大、小便后及時作好皮膚護理，留置導尿管病人會陰擦洗一日兩次。7 危重病人睡氣墊床，每 2小時翻身拍背，保持病人臥位舒適、肢體功能位，保持床單位整潔，預防壓瘡。8.清醒病人做好心理護理，避免“ICU緊張綜合征”發(fā)生。9 對家屬講明ICU監(jiān)護特點，探視制度，留下聯(lián)系方式，以便及時取得聯(lián)系。10

7、 .如有氣管插管、氣管切開、通氣機、床旁血濾儀等特殊監(jiān)護或治療儀器時按各項護理常規(guī)護理。二、ICU疾病護理常規(guī)(一) 急性呼吸窘迫綜合征護理常規(guī)急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多種原發(fā)疾病如休克、創(chuàng)傷、嚴重感染、誤吸等疾病過程中發(fā)生的以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭。護理措施1. 病人全身情況的監(jiān)護。2. 嚴密監(jiān)測病人的呼吸情況，及SPQ和雙肺呼吸音情況，觀察有無呼吸困難的表現(xiàn)。3. 保持呼吸道通暢(1) 濕化痰液，適當補液，清除氣道分泌物。(2) 對神志清楚的病人，鼓勵其咳痰，咳嗽無力者定時翻

8、身拍背，變換體位，促進痰液引流。(3) 不能自行排痰者，及時吸痰。(4) 必要時建立人工氣道。4. 氧氣療法 采取各種給氧方式盡可能改善和維持氣體交換，必要時采取機械通氣輔助呼吸。5. 通氣機使用護理參照機械通氣護理常規(guī)。6. 備好搶救物品如氣管插管導管、氣管切開包，人工通氣機、中心吸引裝置、氧氣及各種急救藥品等。7. 皮膚護理 急性期病人，絕對臥床休息，長期臥床者做好皮膚護理。8. 飲食護理 ARDS病人能量消耗顯著增加，如不及時補充，因營養(yǎng)不足可導致呼吸肌萎縮，機體免 疫功能下降。應給予病人富有營養(yǎng)，高蛋白，易消化飲食，原則上少食多餐，不能自食者給予鼻飼以保證 足夠熱量及水的攝入，也可根據(jù)

9、情況選擇靜脈營養(yǎng)支持。9. 心理護理 清醒病人盡量減少其心理負擔，使其信任醫(yī)護人員，配合治療；同時做好家屬的心理安 撫工作，以取得支持。(二) 彌散性血管內(nèi)凝血護理常規(guī)彌散性血管內(nèi)凝血是在多種原發(fā)疾病過程中由于凝血系統(tǒng)被激活而引起的一種嚴重的獲得性凝血功 能障礙，以彌散性微血管內(nèi)血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解為病理特征， 臨床突出表現(xiàn)為嚴重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。1. 休息與活動 囑病人絕對臥床休息，睡氣墊床，保持床單清潔。大出血時盡量減少搬動病人，病情 穩(wěn)定后每2-3小時翻身一次。注意皮膚清潔，預防褥瘡。2. 飲食護理遵醫(yī)囑給易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如有消

10、化道出血應禁食，昏迷病人應給鼻飼，補 充營養(yǎng)，增強機體抗病能力。3. 病情觀察(1) 密切監(jiān)測原發(fā)病的變化，積極配合醫(yī)生處理與控制原發(fā)病。(2) 觀察有無出血征象以及出血的進展情況，觀察出血的量、性質(zhì)；皮膚，粘膜淤血、淤斑的顏色及 大小，面積；嘔血、便血及血尿的量及顏色；傷口或穿刺點滲血的情況，壓迫能否止血等。(3) 觀察有無器官微血管血栓栓塞，如皮膚局灶性缺血，肢體花斑，毛細血管充盈差；少尿，氮質(zhì)血 癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。(4) 抽血時發(fā)現(xiàn)血液呈高凝狀態(tài)或穿刺點滲血不止，應高度懷疑DIC。及時通知醫(yī)生。同時進行有創(chuàng)操作后適當延長局部按壓止血時間3-

11、5分鐘。(5) 連續(xù)監(jiān)測生命體征及 SpQ，每1小時記錄，病情變化，隨時記錄。(6) 觀察神志、瞳孔。發(fā)現(xiàn)意識障礙，瞳孔大小、對光反射異常馬上通知醫(yī)生。(7) 嚴格記錄24小時出入量。觀察尿液顏色、性狀。如有腎衰竭按腎衰護理常規(guī)。4. 用藥護理 遵醫(yī)囑準確及時給予抗凝治療。應用肝素治療后，要嚴密觀察有無出血傾向。如肝素使 用過量應備魚精蛋白進行對抗。使用溶栓藥物冶療后，如出血嚴重應以抗纖溶藥物對抗。纖溶亢進期使用 抗纖溶藥物應慎重，要在肝素治療的基礎上給予，以免出血、栓塞等并發(fā)癥。5. 心理護理 清醒病人緊張、恐懼不安，應給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態(tài)，樹立病人戰(zhàn)勝疾 病的信心。6. 標本

12、的釆集 準確釆集血標本進行 DIC實驗室檢查并動態(tài)的觀察檢測結果的變化，正確釆集大小便 標本做大便潛血試驗，尿常規(guī)，尿素氮，尿肌酐監(jiān)測。7. 加強基礎護理，預防臥床并發(fā)癥。（三）多器官功能障礙綜合征護理常規(guī)多器官功能障礙綜合征（ multiple organ dysfunction syndrome,MODS ）,是指嚴重創(chuàng)傷（如大手術、外傷）、休克、感染等原發(fā)病發(fā)生24h后，同時或序貫發(fā)生 2個或2個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。護理措施：1. 病情觀察（1）床邊監(jiān)測1） 感染病人應監(jiān)測體溫，每天監(jiān)測4次，體溫異常及時通告醫(yī)生。2） 監(jiān)測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時，應立即告

13、知醫(yī)生。3）監(jiān)測心率（律）、血壓，及時發(fā)現(xiàn)心律失常和血壓變化。觀察呼吸頻率和節(jié)律，有助于及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。4）手術或創(chuàng)傷病人，應嚴密觀察傷口或創(chuàng)面有無滲血、滲液，詳細記錄引流液的性狀、量。5）嚴密觀察神志、意識水平，及時發(fā)現(xiàn)有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。6）詳細體檢，及時發(fā)現(xiàn)有無皮膚和粘膜出血點、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面 色有無蒼白、口唇和甲床有無紫纟甘。7）耐心聽取病人關于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無嘔血或黑便。（2）實驗室指標觀察1）遵醫(yī)囑進行動脈血氣監(jiān)測。2）有條件者進行血流動力學監(jiān)測，如中心靜脈壓、肺毛細血管契壓、心排血量等。3）采血進行肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、

14、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測定。4）中毒病人及時進行毒物測定，判斷中毒程度和療效。2. 不同器官功能障礙的護理要點（1）呼吸衰竭病人護理1）呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時氣管內(nèi)插管或氣管切開。2）嚴密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時、徹底清除呼吸道分泌物。3）及時有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。4）妥善固定氣管插管導管，防止氣管粘膜損傷或氣管導管脫出。5）做好機械通氣的護理，根據(jù)病情變化設置通氣機通氣模式和參數(shù)。（2）腎功能障礙病人的護理1）注意血壓變化，監(jiān)測出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標，排除腎前性或腎后性少尿。2）行透析病人按血濾護理常規(guī)護

15、理。（3）肝功能障礙病人的護理1）預防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)早處理。2）預防繼發(fā)感染和出血。3）灌腸時忌用肥皂水。（4） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病人的護理注意識別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時判斷中樞系統(tǒng)的功能狀態(tài)。(5) 休克病人的護理1) 嚴密觀察和監(jiān)測病人的末梢循環(huán)狀態(tài)。2) 創(chuàng)傷性休克病人注意傷口情況，及時做好術前準備，建立兩條或三條靜脈通路。3) 感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時應用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。4) 中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進毒物排出。3. 加強基礎護理。4. 保證營養(yǎng)與熱量的攝入MODS病人機

16、體處于高代謝狀態(tài)，應給予高蛋白質(zhì)和高熱量的食物。不能 經(jīng)口進食者，可經(jīng)鼻飼管或胃腸造口進行胃腸道內(nèi)營養(yǎng)。消化功能障礙者給予靜脈營養(yǎng)或兩者聯(lián)合應用。5 防止感染 嚴格執(zhí)行床邊隔離和無菌操作，防止交叉感染。6.心理護理 了解病人的精神心理反應，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。(四) 多發(fā)傷護理常規(guī)多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷,其中之一即使單獨存在也可能危及生命。1 .傷情評估(1) 顱腦外傷評估 主要是傷員的意識水平，瞳孔大小及對光反射，各種神經(jīng)反射等。(2) 呼吸評估 評估病人有無呼吸。呼吸道是否通暢。是否存在呼吸困難。胸廓

17、運動度如何有無反常呼吸。呼吸困難與中樞損傷有無關系。實驗檢查：血氣分析，胸部X線檢查等。(3) 循環(huán)評估 通常通過血壓，脈搏，皮膚色澤及濕潤度，末梢循環(huán)，頸靜脈充盈情況等并結合其他檢查 資料如心電圖、中心靜脈壓等來進行評估。(4) 休克評估 評估休克程度的指標有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識狀態(tài)、休克指數(shù)等。2 救護措施(1) 一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標本等送檢，監(jiān)測生命體征等并做好詳細 記錄。對于昏迷病人，應立即留置導尿管并記錄尿量、顏色。(2) 呼吸異常救護 采取吸痰，或置口咽通氣導管以暢通氣道 ，血胸氣胸進行減壓處理，封閉開放性胸 壁傷口等措施處理呼吸異常。

18、 如果呼吸功能嚴重障礙不能維持生命 ，則應考慮行氣管插管或切開，輔以人工 通氣輔助呼吸。(3) 休克救護 迅速安置病人，保持仰臥中凹位。有針對性地去除休克誘因。迅速補充血容量， 但應防止循環(huán)負荷過重。遵囑應用血管活性藥物，進行循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測。糾正酸堿失衡。對于內(nèi)臟實質(zhì)性器官破裂出血者緊急作好術前準備。(4) 顱腦外傷救護在維持較好的呼吸，循環(huán)功能的前提下立即進行檢查，如條件許可應立即行 CT檢查，正確處理不同程度的傷員。(5) 心臟外傷救護心臟創(chuàng)傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。(6) 頸部外傷救護 大出血時止血治療，出現(xiàn)呼吸困難進行環(huán)甲膜穿刺以暫

19、時緩解癥狀，必要時行氣管 切開。如不能肯定頸椎有無損傷時最好不要輕易搬動頭部。(7) 腹部外傷實質(zhì)性器官損傷救護實質(zhì)性器官破裂可發(fā)生兩種情況，即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診，急救處理是緊急手術。后者應根據(jù)情況臥床密切觀察,可用B超檢查監(jiān)測血腫的大小變化，必要時手術探查。(8) 骨盆骨折救護對于骨盆完整性未遭破壞的穩(wěn)定性骨折，可臥床休息，4-6周后即可離床活動；對于不穩(wěn)定性骨折需進行特殊固定和手術治療。3 營養(yǎng)支持多發(fā)傷傷員損傷嚴重，失血、失液較多，進食量不足。根據(jù)病情選用靜脈和胃腸道營養(yǎng)支持，同時進行營養(yǎng)監(jiān)測。4. 感染防治嚴格執(zhí)行無菌操作原則和各項護理常規(guī)，及

20、時有效地清除感染源，鼓勵病人早期運動，促進血液循環(huán)，防止感染。(五) 心肺復蘇后護理常規(guī)心肺復蘇成功后，必須在 ICU停留24小時以上，進行全面(呼吸、循環(huán)、腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡 等)監(jiān)護和治療，維持顱外器官功能穩(wěn)定，保證腦和其他重要器官灌注。1 .維持有效循環(huán)(1) 糾正低血壓和維持心排血量。對于低心排血量或休克的病人，應進行血流動力學監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān) 測結果指導治療。(2) 防治心律失常，復蘇后對病人進行連續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。2. 維持有效通氣對自主呼吸尚未完全恢復者，應行氣管插管和機械輔助通氣，維持PaO2在80lOOmmHg PaCO2230mmHg3. 維持腎臟及代謝功能

21、放置導尿管監(jiān)測尿量，保持出入液量平衡和體重穩(wěn)定。及時糾正電解質(zhì)、酸堿失衡和低蛋白血癥。4. 維護胃腸及血液功能應用硫糖鋁或抗酸藥物防治應激性潰瘍和消化道出血，監(jiān)測胃液PH缺血、缺氧及大量輸血后常出現(xiàn)凝血功能異常，應予糾正。5 進行腦復蘇維持腦灌注，減輕腦水腫，并盡早采用有效降溫措施，有條件行高壓氧治療。6 防治繼發(fā)感染復蘇過程中嚴格無菌操作，加強支持治療和護理。對已發(fā)生感染者，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理選用抗生素。三、ICU常見診療技術護理常規(guī)(一) 人工氣道護理1 預防人工氣道導管的意外脫出(1) 妥善固定氣管插管和氣管切開導管，松緊適宜，每日檢查并及時更換固定膠布和固定帶。(2) 保持病

22、人的臉部清潔，以防汗水、分泌物或臉部動作降低膠布的附著度。(3) 每日檢查氣管插管的深度，以防導管脫出或過深進入一側肺內(nèi)。(4) 對于煩躁或意識不清的病人，適當應用約束帶約束病人雙手，以防病人自行拔管，同時應遵醫(yī)囑 適當應用鎮(zhèn)靜劑。(5) 通氣機管道的固定應留出病人活動的范圍，防止病人翻身時將通氣機管道牽拉而脫出。2. 人工氣道的濕化建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護理的關鍵。(1) 保證充足的液體入量：呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。(2) 機械通氣時將通氣機的溫濕化器打開，使吸入氣溫度保持在3236 C,并注

23、意及時添加無菌蒸餾水。(3) 為病人做霧化吸入：可根據(jù)病情需要加入地塞米松、沐舒坦、支氣管擴張劑等藥物，以利痰液排 除和降低氣道阻力。(4) 持續(xù)或間斷氣管內(nèi)滴藥：滴入液可以是生理鹽水(單純氣道濕化用)、加適量抗生素的生理鹽水(為協(xié)助控制肺部感染用)或5%碳酸氫鈉(預防和控制肺部真菌感染用)?？砷g斷滴入，或連接輸液器持續(xù)緩慢注入。(5) 氣道沖洗：應用 2%碳酸氫鈉或生理鹽水，每次吸痰前抽取25ml注入氣道，注入后給予吸痰和 拍背，使沖洗液和粘痰混合震動后利于吸出。3. 預防和控制肺部感染(1) 與人工氣道有關的各種操作前后要注意洗手，吸痰時嚴格無菌操作。(2) 及時徹底清除氣道內(nèi)分泌物，防止

24、分泌物墜積、干結、脫落而阻塞氣道。(3) 正確的吸痰方法：吸痰前后注意聽診肺部呼吸音；機械通氣的病人吸痰前應吸入100%氧氣 1-2分鐘，以提供一定的氧儲備，不至于造成缺氧，吸痰后逐漸降低氧濃度至吸痰前水平；吸痰前應將吸痰管尾端反折，待吸痰管完全放入插管遠端后再建立負壓旋轉吸痰管吸痰，一次吸痰時間不要超過15秒；吸痰過程中要密切觀察生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失?；蜓躏柡投冉抵?0%應立即停止吸痰； 氣道內(nèi)吸痰后，應抽吸口、鼻腔內(nèi)的分泌物，但抽吸過口、鼻腔內(nèi)分泌物的吸痰管不可再次抽吸氣道內(nèi) 的分泌物；痰液粘稠不易吸出時，應注意加強人工氣道的濕化(方法同上)。(4) 為防止氣道分泌物潴留，促進分泌

25、物的清除，可采取體位引流、胸部扣擊、刺激咳嗽等物理，治 療方法。(5) 機械通氣病人，溫濕化器及呼吸管路按時更換、消毒。4 護理人員應加強與病人的交流溝通(1) 除工作需要外，護士不要離開病人身邊，以增加病人的安全感。(2) 護士離開病人時，應向病人解釋，并將呼叫鈴放置于病人手中。(3) 經(jīng)常關心詢問病人，及時了解病人的不適感。(4) 采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認字板、圖示等，以了解病人的想法和要求。5. 應盡量采用高容低壓套囊，避免過度充氣，有條件者可測定囊內(nèi)壓，將囊內(nèi)壓控制在 2.45kPa(18mmHg)以下為宜。另外氣囊應每 4小時放松一次，每次 5-10分鐘。若不使

26、用通氣機時氣囊不必 充氣，但進食時要充氣，以防誤吸返流。6. 拔除氣管插管前后的護理(1) 拔管前應向病人解釋，消除其心理負擔，取得配合。(2) 為防止聲門水腫，可遵醫(yī)囑靜注地塞米松5mgo(3) 充分吸盡病人氣道及口鼻腔的分泌物。(4) 提高吸入氧濃度，增加氧儲備，并備好急救設備及插管用物，做好再插管的準備。(5) 將吸痰管插入氣管插管中，一邊抽吸一邊放掉氣囊內(nèi)氣體，并迅速拔出氣管插管。(6) 給氧，囑病人深呼吸、咳嗽、有痰要及時咳出，必要時行霧化吸入。(7) 觀察病人氧飽和度及有無聲嘶、喘鳴、呼吸困難等。7. 拔除氣管切開導管前后的護理(1) 拔管前，先更換小號金屬導管，其內(nèi)套管12小時清

27、洗、消毒1次。（2）2-3日后無不良反應則試行堵管。（3）1-2日后無不良反應則可拔除導管。拔管前先清潔局部皮膚，充分吸盡氣道及口鼻腔分泌物; 拔管后吸盡竇道內(nèi)分泌物，以無菌紗布覆蓋、蝶形膠布牽拉固定。（4）囑病人咳嗽時按壓局部切口。（5）切口每日換藥一次，直至愈合。（二）機械通氣護理常規(guī)1 將消毒備用的通氣機管路、接頭、濕化器等用物與通氣機正確相連。2. 連接通氣機氣源及電源，將模擬肺和通氣機管道正確連接，開機運轉，以確認通氣機工作性能及運 轉情況無異常。3嬰幼兒或體重在 15Kg以下的小兒病人，選擇小兒通氣機或具有小兒呼吸參數(shù)設定功能的通氣機， 并選擇小兒呼吸管道。4病人意識清楚，應向病人

28、解釋使用通氣機的目的，以取得病人的配合。5 .根據(jù)病人的病情、體重、性別設定通氣機模式及參數(shù)（如VT、f、FiO2、I : E等），開啟必要的報警并調(diào)節(jié)報警參數(shù)的上下限，打開溫濕化器。6. 使用通氣機后應嚴密觀察病人的通氣或換氣功能是否得到改善，監(jiān)測生命體征及氧飽和度變化，并注意聽診肺部呼吸音。7. 使用通氣機或通氣機參數(shù)有較大調(diào)整，都應在30分鐘后做血氣分析，以便了解病人的呼吸功能是 否得到改善。8. 準確、及時填寫護理記錄單，如生命體征、病情變化、通氣機參數(shù)調(diào)整情況等。9. 保持呼吸道通暢，注意溫濕化器的濕化效果，及時為病人清除氣道及口鼻腔的分泌物。10 .通氣機若出現(xiàn)報警，應立即正確判斷

29、報警原因、及時處理、解除報警、恢復通氣機正常工作。（1）"輸入氧壓力過低"報警：通氣機氧源未接好或中心供氧氧壓過低，應調(diào)節(jié)氧壓或檢查氧氣源是否接通無誤。（2）“氣道壓力過低”報警：通氣機環(huán)路斷開或環(huán)路漏氣，應檢查環(huán)路有無脫漏。（3）“氣道壓力過高”報警：病人自主呼吸與通氣機輔助對抗，病人有嗆咳或氣道梗阻，應及時吸痰, 保持氣道通暢或調(diào)節(jié)通氣機模式參數(shù)，或者對病人適當鎮(zhèn)靜。（4）“窒息”報警：通氣機在設定時間內(nèi)未感受到病人自主呼吸，檢查病人有無自主呼吸，檢查通氣 機觸發(fā)靈敏度的設置參數(shù)是否過高，并根據(jù)病情更改參數(shù)設置。11.床旁常規(guī)備簡易呼吸器，以備停電、通氣機故障等緊急情況

30、下使用。12 .通氣機模式及參數(shù)的調(diào)整應經(jīng)醫(yī)生同意或在醫(yī)生指導下進行，護士不可隨意調(diào)整通氣機參數(shù)。(1)同步間歇指令通氣（SIMV）適用于自主呼吸有改善的病人。(3)持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP適用于自主呼吸較強，預備脫機的病人。(4)吸氣壓力支持通氣（ASB或PSV適用于自主呼吸較強，但潮氣量不夠的病人。(5)雙相氣道正壓通氣（BiPAP）通過選擇合適的參數(shù)，可適用于任何時期病人的通氣。13 .加強與病人的交流溝通。（內(nèi)容同人工氣道護理）間歇指令通氣（IPPV）適用于病人沒有自主呼吸或有較微弱的自主呼吸的病人。（三）血液動力學監(jiān)測護理常規(guī)1 中心靜脈置管（1） 概述中心靜脈置管術是監(jiān)測中心靜脈

31、壓及建立有效輸液給藥途徑的方法。穿刺置管途徑目前多 采用經(jīng)皮穿刺的方法，放置導管到右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈，常選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺。其中鎖骨下靜脈在ICU使用最多。（2）護理（1）置管前的護理1）心理護理：解釋其置管的原因、方法、重要性，告知病人在置管時配合要點，消除病人的顧慮和恐 懼。2）環(huán)境準備：置管前應避免掃地和閑雜人員走動，減少環(huán)境空氣污染。如果在床邊，應用屏風等將病 人與外界隔開。3） 皮膚護理：置管區(qū)域的皮膚用肥皂，清水擦洗干凈，能下床的病人沐浴。必要時備皮、理發(fā)、洗發(fā)。4） 用物準備：靜脈穿刺包（包括持針鉗、1號縫線、彎盤、敷料等）一次性治療巾、中心靜脈穿

32、刺包、局麻藥（利多卡因）、10ml生理鹽水一支、無菌手套、碘酒酒精、無菌棉簽、膠布、敷貼、可來福接頭（三 通或者肝素帽）、肝素生理鹽水、需要輸注的液體一瓶、輸液器一副、一次性5或10ml注射器。（2）置管時的護理1）體位 去枕平臥，頭轉向?qū)?，在兩肩胛之間脊柱正中墊一軟枕，使上腔靜脈充盈易于穿刺成功。2）置管時密切配合 協(xié)助病人擺好體位，暴露穿刺部位，消毒置管區(qū)域皮膚（上自下頜緣，下至乳頭平面，外側到頸后、肩峰和腋前線，內(nèi)側齊對側鎖骨中線）。 協(xié)助術者抽吸局麻藥和生理鹽水，打開中心靜脈穿刺包。 穿刺時，護士應嚴密觀察病人有無病情變化，必要時適當約束病人。 準備液體及輸液器，置管后接好輸液器，穿

33、刺部位再次消毒，待干后，敷貼固定。 觀察輸液是否通暢，局部有無腫脹。 整理床單位，協(xié)助病人取舒適體位，囑病人翻身、活動時注意導管，防止扭曲、牽拉。 清理用物，記錄置管時間。 必要時拍攝胸部 X-ray片，或監(jiān)測心內(nèi)心電圖，以確定導管位置及有無氣胸等肺部并發(fā)癥。（3）導管的護理1）觀察局部皮膚，尤其是穿刺點有無發(fā)紅、腫脹、膿性分泌物、破潰。有分泌物及時消毒穿刺點，更 換敷貼。2）每3-7天更換一次敷貼， 更換敷貼的最佳時間應視病人的情況而定， 若敷貼卷邊、破潰應隨時更換， 嚴格無菌操作原則。3） 每班觀察導管進入深度（成人：12-15cm，小兒5-8cm ）固定導管的縫線有無松動、脫落；經(jīng)常檢

34、查導管是否通暢，有無回血。防止導管扭曲、打折。4） 每6小時或12小時用肝素鹽水 5-10ml沖洗管道，肝素濃度 10-100u/ml，兒童肝素1-10u/ml ,濃 度應視病人的凝血情況而定，肝素的濃度不應對病人的凝血產(chǎn)生影響，應為保持管道通暢的最低濃度。5）每天更換輸液管道，更換時將導管上的管夾夾閉，嚴防空氣進入，并消毒導管接頭處，連接時注意 擰緊防止松脫漏液。6）在應用TPN化療藥等高滲、高 PH值、高刺激藥物及輸血前后都應及時沖管或者輸完后更換輸液 器，以防堵塞。7）嚴格無菌操作原則，防止感染。當病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，在排除其他部位感染的可能后，應考慮導管敗血癥的診斷，應及時拔除導管作血

35、及導管尖端細菌培養(yǎng)。8）如果發(fā)生堵塞，早期可抽取少量肝素鹽水沖洗管道然后盡量向外吸出血栓，不可硬性向內(nèi)推入，否 則會導致導管破裂，而且凝固的血栓推進血管內(nèi)可導致其他并發(fā)癥。9） 管留置時間一般為 7-14天，當導管堵塞或感染等因素應及時拔管，拔管時要先消毒局部皮膚，拆除縫線，輕輕拔管，拔除后穿刺口局部消毒，同時應按壓4-5分鐘，直到止住出血，防止空氣沿導管入口隧道進入，產(chǎn)生氣栓。（4）中心靜脈壓監(jiān)測時的注意事項：零點位置為腋中線第四肋間。CVP正常值為6-12cmH2O, <6cmH0表示血容量不足，> 12cmH0提示可能有右心功能不全或輸液過量。1） 在病人使用間歇正壓輔助通氣

36、呼吸時，胸內(nèi)壓增高，可影響CVP值。2） 病人咳嗽、咳痰、嘔吐、用力、疼痛、躁動等均影響結果，需在安靜10-15分鐘后測量。3）測量CVP時必須平臥，雙腿伸直，病人體位變動后應及時調(diào)整零點。4）操作時嚴格無菌操作，防止空氣進入形成栓塞。5）測壓程序：保持病人安靜平臥。停止輸液，檢查導管是否通暢。測零點：檢查換能器位置應置于病人腋中線第四肋間水平。調(diào)零：轉動換能器三通，使換能器內(nèi)液體與大氣相通，并與病人端隔絕，摁下監(jiān)護儀上“ ZERO按鈕，直至屏幕上顯示為“ 0 ”測壓：轉動換能器上三通，使換能器內(nèi)液體與 病人端相通，同時與病人隔絕，屏幕上顯示為有數(shù)值M的連續(xù)波形，M即為所測CVP,單位為mmH

37、?；謴洼斠骸；謴筒∪梭w位。2. Swan-Ganz導管監(jiān)測及護理（1）概述Swan-Ganz導管又稱漂浮導管，用來監(jiān)測肺動脈壓力和用溫度稀釋法測定心排血量，是估計危重病人血管功能和血流動力學變化的主要監(jiān)測手段。插管途徑和方法：同中心靜脈置管。（2）肺動脈插管測壓1）基本原理；Swan-Ganz導管插入右心房后，將氣囊充氣（1.5mlCO2），導管在氣囊的帶動下隨著血液流動方向漂流到肺動脈入口處，將氣囊放氣，即可測得肺動脈壓（PAP,將氣囊充氣后測得的壓力即為肺動脈楔壓（PAWP，近似為肺毛細血管楔壓（ PCWPo2）注意事項：每6小時或12小時用肝素鹽水沖洗兩個管腔，保持通暢，防止血栓形成堵塞

38、管道。測壓時，壓力連接管內(nèi)應該充滿肝素生理鹽水，無氣體。換能器與腋中線第四肋間齊平，每次測壓前均要再次調(diào)零。注意觀察各測壓波形的變化，若肺動脈壓或右房壓波形發(fā)生異常，應檢查管腔是否通暢，如果堵塞，可先將堵塞的血塊抽出，再用肝素生理鹽水緩慢沖洗。記錄PAP和PAWP的數(shù)據(jù)應以呼吸末為準。當呼吸波動幅度大的時候，應至少測量兩個呼吸周期，然后取其平均值。注意保護導管外面的透明保護膜，以此來保持導管的無菌狀態(tài)。同時要注意導管的刻度，防止導管移位，影響測量結果的準確性。嚴密觀察心率、心律變化，注意有無心律失常的出現(xiàn)，及時準確記錄生命體征。（3）溫度稀釋法測心排血量1）基本原理：Swan-Ganz導管插入

39、肺動脈后，經(jīng)位于右心房的導管腔（近心端）注入冷生理鹽水作為 指示劑，當冷指示劑流經(jīng)肺動脈時，使肺動脈一過性降低，通過位于導管遠端的熱敏電阻測出肺動脈內(nèi)的溫度變化，輸入心排血量儀，描記時間溫度曲線，自動計算以數(shù)字和波形顯示和記錄心排血量（CO。2）影響因素和注意事項：指示劑溫度：一般為04C的冷生理鹽水，室溫和操作者的手部溫度可影響結果的準確性，故抽取指示劑后應快速注入。注射速度：注射速度太慢將使結果偏低或測不到CO 一般在5秒內(nèi)將其快速勻速的推入。此外兩次測量co的間隔不能太短，否則會發(fā)生基線不穩(wěn)定或呈負向基線。 注射次數(shù)：用冷指示劑時兩次之間需間隔70秒左右，讓肺動脈血溫恢復正常。一般要連續(xù)測量3次，如