母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請報

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請報表1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機關(guān)申請單位地址機構(gòu)類別所有制形式申請技 術(shù)服務(wù) 項 目遺傳病診斷廣前診斷婚前醫(yī)學(xué)檢查助產(chǎn)技術(shù)結(jié)扎手術(shù)終止妊娠手術(shù)其他提交文件目錄：(1)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件及副本(2)有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書(3)開展母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)的可行性報告；(4)符合當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，市、縣級衛(wèi)生行政部門意見；(5)其他有關(guān)材料。申請單位(章)表2 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位（章）法定代表人（章）登記號機構(gòu)性質(zhì)申請日期年月日批準文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制機構(gòu)名稱機構(gòu)評審批準等級級 等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼

2、）所有制形式全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)，省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5區(qū)（旗）屬（6病道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對象（1勝會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4肚會+境外人員（）機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法定代表人姓名性別男女主要負責(zé)人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式 口設(shè)區(qū)母嬰保健口門診 口住院 口家庭病床 口巡診 口其他床位數(shù)備注表2-3人員情況3 / 12母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請報職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人

3、員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女 保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童 保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士扁驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī)技 科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師技師技術(shù)貝護理員 專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員表2-4母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有(數(shù))(1)婦科檢查臺、檢查床(1

4、)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡設(shè)聽診器、血壓、體重計(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗和X光機輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普逋離心機備(5)其他(5)自動純水蒸儲器、負壓吸引器項終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))(6)超凈工作臺目(1)手術(shù)床、器械臺、柜(7)大容量普通、臺式圖速離心機名(2)負壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀稱(4)常用消毒約品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12)熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血

5、設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸儲器(8)供氧、搶救監(jiān)護設(shè)備(14)三用紫外分析儀消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(10)肩關(guān)檢驗等輔助設(shè)施(16)酶標儀、同位素檢測儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其他注：欄目不夠請另附頁表2-5提交文件、證件和上級主管部門意見7 / 12申請母嬰 保健技術(shù) 服務(wù)執(zhí)業(yè) 許可登記 提交的文 件、證件名 稱上級主管 部門簽署 意見年 月 日 （章）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請報表2-7審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、廳長核批9 / 12審查人員意見導(dǎo)意見簽字:審查人員意見導(dǎo)意見簽字:母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請報表2-9核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許

6、可證及歸檔、公告情況表2-8核準登記事項登記號醫(yī)療保健機構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：法定代表人（主要負責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式申請技術(shù)服務(wù)審批項目核準技術(shù)服務(wù)許可項目11 / 12批準文號核準日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件 證件和資 料歸檔情 況檔案管理人員簽字:醫(yī)療保健 機構(gòu)開展 母嬰保健 技術(shù)服務(wù) 登記、公 告、刊登 情況記錄記錄人員簽字:填表說明1、表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可 證時專用。2、醫(yī)療機構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱 代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、表2-1隸屬關(guān)系，在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能 填1個。4、表2-1所有制形式，在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只 能填1個。5、表2-1服務(wù)對象，填寫要求同4。6、表2-1法定代表人：醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法 定代表人姓名；醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主 管單位的法定代表人姓名。7、表2-2在科室設(shè)置情況表的口內(nèi)用劃方式填報。8、表2-2醫(yī)療保健機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組） 的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一 級服務(wù)科目，未開展的服務(wù)科目不必填報。9、表2-3在每項空格填寫