從高血壓指南更新

1、從最新高血壓指南更新看降壓治療使腦卒中防治獲益穩(wěn)中求細(xì)強(qiáng)調(diào)治療前的評(píng)估 血壓的評(píng)估 靶器官損害的評(píng)估： 左心室肥厚：心電圖 超聲心動(dòng)圖 腎損害：微量蛋白尿-微量白蛋白尿/肌苷比 eGFR 頸動(dòng)脈超聲： J形曲線(xiàn) INVEST研究 22576 例伴有冠心病的高血壓患者 舒張壓舒張壓6070mmHg患者組主要終點(diǎn)發(fā)生率增高近患者組主要終點(diǎn)發(fā)生率增高近1倍倍 舒張壓舒張壓60mmHg組的主要終點(diǎn)發(fā)生率增高組的主要終點(diǎn)發(fā)生率增高2倍倍 血壓為血壓為112/72mmHg時(shí)其心血管風(fēng)險(xiǎn)最低時(shí)其心血管風(fēng)險(xiǎn)最低 J形曲線(xiàn) 過(guò)度的降壓治療過(guò)度的降壓治療可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注不足，可以增加冠心病患者不良心血管事件的

2、發(fā)生率?？梢栽黾庸谛牟』颊卟涣夹难苁录陌l(fā)生率。 當(dāng)舒張壓水平低于60mmHg左右時(shí)患者心腦血管事件危險(xiǎn)性逐漸增加。 J形曲線(xiàn) 收縮壓顯著增高，舒張壓正常甚至偏低 高血壓的主要危害在于增加腦卒中的發(fā)生率 強(qiáng)力控制血壓可能會(huì)減少由收縮壓升高所導(dǎo)致的卒中事件 但有可能因舒張壓過(guò)低而增加缺血性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。 脈壓較大的單純收縮期高血壓患者，需要根據(jù)患者靶器官損害情況在收縮壓與舒張壓水平之間尋找一個(gè)最為理想的平衡點(diǎn)。 已經(jīng)存在明顯冠心病的患者，在保證舒張期血壓不低于70mmHg的前提下，應(yīng)該積極降低收縮壓水平。 不同于西方國(guó)家，對(duì)2億中國(guó)高血壓人群生存和生活質(zhì)量造成極大威脅的是腦卒中事件 中國(guó)高血

3、壓人群發(fā)生卒中和心梗的比值比為8.0或8.7 對(duì)于中國(guó)人，血壓與腦卒中的關(guān)系較血壓與其他心血管事件的關(guān)系更為密切 在卒中的防治中，危險(xiǎn)因素評(píng)估、平穩(wěn)降壓達(dá)標(biāo)至關(guān)重要！543210血壓IDH SDH ISH正常組 （男性）血壓 IDH SDH ISH正常組 （女性）相對(duì)危險(xiǎn)性血壓正常組 單純舒張期高血壓組收縮期/舒張期高血壓組單純收縮期高血壓組 據(jù)基線(xiàn)血壓水平發(fā)生中風(fēng)危險(xiǎn)性American Journal of Hypertension 1997;10:634與腦卒中相關(guān)的血壓類(lèi)型腦卒中發(fā)病的日夜節(jié)律變化 腦卒中和心臟猝死的發(fā)病呈現(xiàn)日夜節(jié)律變化。 疾病的高峰發(fā)作時(shí)間均在上午6:0012:00之間

4、。 人的生理因素（如血壓、心率、血小板凝聚作用、兒茶酚胺的釋放）也遵循某一節(jié)律變化。 高血壓患者有更多的非杓型血壓改變（夜間血壓負(fù)荷增高），出現(xiàn)心腦血管事件也在這部分患者中多見(jiàn)。Elliott WJ, Stroke 1998;29:992-996中風(fēng)的發(fā)作最易發(fā)生在凌晨 00:00-2:59 3:00-5:59 6:00-8:59 9:00-11:59 12:00-14:59 15:00-17:59 18:00-20:59 21:00-23:59時(shí)間時(shí)間n=11816所有類(lèi)型中風(fēng)所有類(lèi)型中風(fēng)缺血性中風(fēng)缺血性中風(fēng)出血性中風(fēng)出血性中風(fēng)TIA180160140120100806040200 能在24

5、小時(shí)內(nèi)平穩(wěn)降壓，降低整體血壓水平，有效降低收縮壓及脈壓。 阻遏清晨覺(jué)醒后的血壓驟升，使高血壓患者安全度過(guò)心腦血管事件高發(fā)時(shí)段。 同時(shí)能夠維持夜間血壓適度下降，恢復(fù)正常的血壓模式，有效保護(hù)心腦的靶器官功能。OLeary et al. N Engl J Med. 1999;340:14-22.頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度與心血管危險(xiǎn)不同頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度 與累計(jì)未發(fā)生心血管事件的關(guān)系(n=4476)10095908580757001234567年累計(jì)未發(fā)生事件的比例()頸動(dòng)脈狹窄病人血壓對(duì)卒中危險(xiǎn)的影響Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583Rate of CV E

6、vents X 100 patients/Year1086420 0M/L 0.11 M/L 0.11100.20.40.60.801000200030004000DaysEvent-Free SurvivalM/L 10mmHg，且伴頭昏、眼花等癥狀）發(fā)生率10.4%17.3%，臥位起立時(shí)更易發(fā)生v由于老年高血壓者常伴隨左室肥厚、冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備下降等，急劇的血壓波動(dòng)易造成靶器官損害，誘發(fā)心腦血管事件v 長(zhǎng)效：T/P比值高v 平穩(wěn)：平滑指數(shù)大v 控制晨起血壓增高v能在24小時(shí)內(nèi)平穩(wěn)降壓： 降低整體血壓水平，有效降低收縮壓及脈壓。v改善動(dòng)脈結(jié)構(gòu)/功能的降壓藥物： 抗氧化 影響平滑肌細(xì)胞膜重構(gòu) 促進(jìn)

7、一氧化氮合成、 抗動(dòng)脈粥樣硬化v在老年人群需特別強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)降壓 長(zhǎng)效：T/P比值高 平穩(wěn)：平滑指數(shù)大 控制晨起血壓增高NSACEI受體受體阻滯劑阻滯劑CCB利尿劑利尿劑Am J Hypentens 2001,14:241.CCB降壓幅度最大，為基礎(chǔ)的降壓藥降壓幅度最大，為基礎(chǔ)的降壓藥物物 SBP mmHg51015NSP0.005苯磺酸氨氯地平左旋體藥理活性部分右旋體產(chǎn)生副作用的部分施慧達(dá) 青出于藍(lán)，而勝于藍(lán)！青出于藍(lán)，而勝于藍(lán)！兩組治療后SBP和DBP的降壓幅度 *：與基線(xiàn)相比，P0.05p0.05左旋氨氯地平氨氯地平氨氯地平與左旋氨氯地平4 4周末ABPMABPM 左旋氨氯地平左旋氨氯地平(

8、施慧達(dá)施慧達(dá)) 氨氯地平氨氯地平(絡(luò)活喜絡(luò)活喜)評(píng)價(jià)抗高血壓藥物療效長(zhǎng)效、平穩(wěn)、持久的指標(biāo)： 谷/峰比值 (T/P比值)是長(zhǎng)效的指標(biāo) 平滑指數(shù)(smoothness index, SI)是平穩(wěn)的指標(biāo)T/P比率計(jì)算方法Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 9峰值谷/峰比率給藥下次給藥安慰劑血壓谷值藥物給藥后時(shí)間左旋氨氯地平的長(zhǎng)效性 2020404060608080100100T / PT / P % %SBPSBPDBP DBP 85%85%83%83%60mg絡(luò)活喜10mg非洛地平緩釋片5mg0204060801001204988%82%68%53%50%DB

9、PSBPDBPSBPDBPSBP施慧達(dá) 2.5-5mgParat et al, J Hypertension 1998.SI= H / SD = 3.7 H =8.6SD = 2.3（24h血壓變化均值）血壓變化均值）（24h血壓變化的離散程度）血壓變化的離散程度）給藥后時(shí)間給藥后時(shí)間 BP (mmHg)平滑指數(shù)(SI)： 給藥后血壓每小時(shí)變化值的均值與標(biāo)準(zhǔn)差的比值。左旋氨氯地平的降壓平穩(wěn)性 薈萃分析了近1500例患者的平滑指數(shù)Boehringer Ingelheim Data on file藥物藥物病例病例收縮壓收縮壓SI SI 舒張壓舒張壓SI SI氨氯地平氨氯地平5mg5mg206206

10、1.001.000.800.80氯沙坦氯沙坦50mg50mg50500.660.660.570.57纈沙坦纈沙坦80mg80mg1971970.760.760.620.62施慧達(dá)施慧達(dá) 2.5mg2.5mg1221221.041.040.880.88替米沙坦替米沙坦80mg80mg8608601.051.050.870.87v苯磺酸左旋氨氯地平的 抗動(dòng)脈粥樣硬化作用血管內(nèi)皮是血管壁上具有內(nèi)分泌功能的重要屏障隔離管壁組織與血液通過(guò)膜受體及其負(fù)責(zé)的細(xì)胞內(nèi)途徑合成并釋放一系列血管活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)血管壁平滑肌緊張度內(nèi)皮功能障礙與原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、慢性心衰、冠狀動(dòng)脈病等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)血管

11、內(nèi)皮的生理功能血管內(nèi)皮的生理功能 一氧化氮(NO)：引起平滑肌松弛 前列腺素(PGI2)：引起平滑肌松弛 內(nèi)皮素(ET)：內(nèi)源性收縮因子，具有強(qiáng)大的縮血管作用內(nèi)皮細(xì)胞分泌的主要血管活性物質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞分泌的主要血管活性物質(zhì)高血壓對(duì)內(nèi)皮功能的影響VEC缺血、缺氧缺血、缺氧血流對(duì)血管壁的血流對(duì)血管壁的切應(yīng)力改變切應(yīng)力改變搏動(dòng)性搏動(dòng)性 血流改變血流改變收縮壓變化收縮壓變化血管痙攣收縮血管痙攣收縮高血壓高血壓脈壓變化脈壓變化內(nèi)皮依賴(lài)性舒張反應(yīng)減弱為特征的內(nèi)皮功能損害內(nèi)皮依賴(lài)性舒張反應(yīng)減弱為特征的內(nèi)皮功能損害氧自由基增加氧自由基增加NO破壞破壞增多增多血管舒張血管舒張/收縮因子平衡紊亂收縮因子平衡紊亂血管內(nèi)

12、皮保護(hù)的主要措施 抗高血壓藥物抗高血壓藥物 抗氧化劑抗氧化劑 維生素維生素C、E 及維生素及維生素A 葉酸葉酸 調(diào)脂治療調(diào)脂治療 內(nèi)皮種植及基因治療內(nèi)皮種植及基因治療 替代治療：左旋精氨酸替代治療：左旋精氨酸CCB內(nèi)皮保護(hù)機(jī)制 鈣拮抗劑可提高內(nèi)皮依賴(lài)性舒血管作用, 而對(duì)非內(nèi)皮依賴(lài)性舒血管作用無(wú)影響 增加增加EDRF釋放釋放 阻止阻止ET介導(dǎo)的異常血管收縮介導(dǎo)的異常血管收縮 減少內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的表達(dá)減少內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的表達(dá) 降低缺血后內(nèi)皮細(xì)胞的通透性降低缺血后內(nèi)皮細(xì)胞的通透性中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2007年10月第5卷第10期 左旋氨氯地平能抑制內(nèi)皮細(xì)胞合成血漿內(nèi)皮素，增加NO的分泌，調(diào)節(jié)

13、ET和NO平衡的功能。3545556575血漿內(nèi)皮素血漿內(nèi)皮素 (pg/mL)(pg/mL)一氧化氮一氧化氮(mol/mL)(mol/mL)治療前治療后左旋氨氯地平對(duì)高血壓病病人血管內(nèi)皮功能的影響ET 較正常對(duì)照組顯著升高較正常對(duì)照組顯著升高(P0.05) NO顯著降低顯著降低(P0.05) 50例高血壓患者左旋氨氯地平對(duì)高血壓不同頸動(dòng)脈病變患者 血清中血管活性物質(zhì)的影響 211 項(xiàng)目左旋氨氯地平對(duì)高血壓不同頸動(dòng)脈病變患者 血清中血管活性物質(zhì)的影響 211 項(xiàng)目苯磺酸左旋氨氯地平對(duì)原發(fā)性高血壓頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的消退作用右江醫(yī)學(xué)2008 年第36 卷第2 期n=43 n=40左旋氨氯地平可逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)

14、脈左旋氨氯地平可逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈IMT 增厚增厚其逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈其逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈IMT 的作用機(jī)制可能是左旋氨氯地平良好的降壓作的作用機(jī)制可能是左旋氨氯地平良好的降壓作 用有利于保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、維護(hù)血管內(nèi)皮功能用有利于保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、維護(hù)血管內(nèi)皮功能左旋氨氯地平組與治療前相比：P0.01 兩組治療后比較 P0.05常規(guī)組常規(guī)組(n=48)左旋氨氯地平組左旋氨氯地平組(n=49)治療前治療前治療后治療后治療前治療前治療后治療后IMT(mm)1.24 0.061.20 0.081.26 0.041.03 0.11*ET(ng/L)71.79 8.0268.51 6.4074.88 11.4051.62 12

15、.33 *內(nèi)皮依賴(lài)性舒張功內(nèi)皮依賴(lài)性舒張功能變化能變化(D)6.00 3.049.11 3.20 *5.74 2.8412.00 1.65 *左旋氨氯地平的內(nèi)皮保護(hù)作用左旋氨氯地平的內(nèi)皮保護(hù)作用并不完全依賴(lài)于血壓降低的血管內(nèi)皮改善功能 河北醫(yī)藥2007 年11 月第29 卷第11 期*與治療前比較P0.051. 有效的抗高血壓治療對(duì)于腦血管疾病的預(yù)防非常重要.2. 積極平穩(wěn)地控制血壓，不僅預(yù)防腦血管疾病，而且能夠保護(hù)血管.3. 長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑苯磺酸左旋氨氯地平不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用，還有明確的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。 苯磺酸左旋氨氯地平可做為高血壓伴有動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管疾病的首選藥物.謝 謝

16、 大 家穩(wěn)中求細(xì) 過(guò)度的降壓治療過(guò)度的降壓治療可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注不足，可以增加冠心病患者不良心血管事件的發(fā)生率?？梢栽黾庸谛牟』颊卟涣夹难苁录陌l(fā)生率。 當(dāng)舒張壓水平低于60mmHg左右時(shí)患者心腦血管事件危險(xiǎn)性逐漸增加。 J形曲線(xiàn) 頸動(dòng)脈狹窄病人血壓對(duì)卒中危險(xiǎn)的影響Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583v能在24小時(shí)內(nèi)平穩(wěn)降壓： 降低整體血壓水平，有效降低收縮壓及脈壓。v改善動(dòng)脈結(jié)構(gòu)/功能的降壓藥物： 抗氧化 影響平滑肌細(xì)胞膜重構(gòu) 促進(jìn)一氧化氮合成、 抗動(dòng)脈粥樣硬化v在老年人群需特別強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)降壓 長(zhǎng)效：T/P比值高 平穩(wěn)：平滑指數(shù)大 控制晨起血壓增高血管內(nèi)皮是血管壁上具有內(nèi)分泌功能的重要屏障隔離管壁組織與血液通過(guò)膜受體及其負(fù)責(zé)的細(xì)胞內(nèi)途徑合成并釋放一系列血管活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)血管壁平滑肌緊張度內(nèi)皮功能障礙與原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、慢性心衰、冠狀動(dòng)脈病等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)血管內(nèi)皮的生理功能血管內(nèi)皮的生理功能CCB內(nèi)皮保護(hù)機(jī)制 鈣拮抗劑可提高內(nèi)皮依賴(lài)性舒血管作用, 而對(duì)非內(nèi)皮依賴(lài)性舒血管作用無(wú)影響 增加增加EDRF釋放釋放 阻止阻止ET介導(dǎo)的異常血管收縮介導(dǎo)的異常血管收縮 減少內(nèi)