介入醫(yī)師溝通及病例分享

1、淺談術(shù)前病情溝通及病例分享各位老師下午好！各位老師下午好！術(shù)前病情溝通：目的 是醫(yī)生在術(shù)前向患者及家屬或相關(guān)人、單位負(fù)責(zé)人； 將患者的病情、將實(shí)施的醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后情況等內(nèi)容客觀的告訴他們； 并對(duì)其有關(guān)咨詢(xún)的問(wèn)題予以解答； 以便得到患者和家屬的了解和理解； 對(duì)將要進(jìn)行的手術(shù)治療達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。術(shù)前病情溝通：內(nèi)容 疾病的診斷情況； 治療方案的選擇性； 手術(shù)治療的必要性； 手術(shù)方式的選擇依據(jù)； 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況； 擬采取的預(yù)防術(shù)中和術(shù)后意外情況的有效措施； 手術(shù)治療的預(yù)后和經(jīng)費(fèi)等。 術(shù)前病情溝通：常見(jiàn)解決問(wèn)題 診斷是什么？為什么手術(shù)？ 如果不手術(shù)會(huì)怎么樣？有替代方案嗎？

2、手術(shù)能解決什么問(wèn)題? 手術(shù)不能解決的問(wèn)題是什么？ 手術(shù)有那些風(fēng)險(xiǎn)？如何去避免這些風(fēng)險(xiǎn)？有哪些防范措施？需要做些什么樣的準(zhǔn)備工作？ 手術(shù)費(fèi)用，植入物的品牌、數(shù)量、價(jià)格等信息。 如果順利，手術(shù)后大致的康復(fù)進(jìn)程會(huì)如何，需要注意什么問(wèn)題？ 醫(yī)生不是上帝，不是觀世音，盡量把準(zhǔn)備工作做充分，風(fēng)險(xiǎn)仍存。術(shù)前病情溝通：原則實(shí)事求是 不能忽視疾病本身的潛在風(fēng)險(xiǎn)； 不能草率溝通病情； 不能過(guò)分夸大療效； 不能縮小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥可能性； 不能過(guò)高對(duì)療效的期望值；度術(shù)前病情溝通：醫(yī)生面臨的困惑 強(qiáng)大的溝通技巧 廣泛的知識(shí)面 強(qiáng)烈的責(zé)任心 巨大的心理承受力 激情的精神釋放目前我科針對(duì)高危手術(shù)溝通方法（如：主動(dòng)脈夾層）

3、 病情溝通：對(duì)疾病的相關(guān)信息真實(shí)、客觀的告知。（病不治是不行的，治療也不是萬(wàn)能的） 風(fēng)險(xiǎn)溝通：針對(duì)疾病及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)最大化告知。（風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在） 意愿溝通：針對(duì)家屬治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意愿，如堅(jiān)決要求在我院手術(shù)方可考慮，如有轉(zhuǎn)院意愿不挽留。（命在自己手中） 三級(jí)溝通：科主任反復(fù)溝通（2次）；科室病情評(píng)估達(dá)到一致；主管醫(yī)生對(duì)疾病診治等溝通（3次）（問(wèn)誰(shuí)也改變不了疾病的風(fēng)險(xiǎn)） 反復(fù)溝通：診治過(guò)程中反復(fù)多次口頭、書(shū)面溝通（。問(wèn)一百遍風(fēng)險(xiǎn)依然存在） 術(shù)前知情談話要求親屬全部參加并簽字，甚至溝通錄音。（不要說(shuō)沒(méi)告知） 主管部門(mén)審批：審批表家屬簽字送醫(yī)務(wù)處備案。（我們是很慎重很負(fù)責(zé)的）介入手術(shù)病例分享：TIP

4、SS術(shù) 病史：患者xxx，女性，以間斷黑便伴頭暈、出汗、乏力不適7小時(shí)入院。 既往有乙肝、肝硬化并食道胃底靜脈曲張破裂出血（5次）、原發(fā)性肝癌介入術(shù)、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)病史。 查體：四測(cè)正常，神志清，精神差，貧血貌，可見(jiàn)蜘蛛痣，心、肺未見(jiàn)明顯異常。專(zhuān)科檢查：腹平軟,中上腹輕壓痛,肝臟肋下未觸及腫大，膽囊未觸及,Murphy征()，脾臟未觸及不理想,腎臟未觸及,肝濁音界存在,移動(dòng)性濁音(),腸鳴音正常,未聞及血管雜音。 輔助檢查：上腹部CT提示1.肝癌介入術(shù)后，脾部分栓塞術(shù)后2.符合肝硬化表現(xiàn)3.膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石5.左腎腎質(zhì)多發(fā)小結(jié)節(jié)樣高密度影，考慮鈣化灶5.少量腹水。全血細(xì)胞+五分類(lèi):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

5、 2.03 *1012/L、血紅蛋白 49.00 g/l、血小板計(jì)數(shù) 60.00 *109/L。介入手術(shù)病例分享：TIPSS術(shù) 內(nèi)科治療：抑酸、止血、降低門(mén)脈壓、輸血等。 疾病評(píng)估后考慮急診行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈內(nèi)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)支架分流術(shù)(TIPSS(TIPSS）。）。 完善術(shù)前準(zhǔn)備：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查。 其他方案：肝臟血管CT三維重建病例分享：TIPSS術(shù)病例分享：TIPSS術(shù) 沿右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入RUPS-100穿刺套裝，選擇插管至肝中靜脈造影。病例分享：TIPSS術(shù) 用穿刺針行肝右靜脈門(mén)靜脈穿刺，穿刺成功后置入Cobra導(dǎo)管至門(mén)靜脈,造影示：門(mén)靜脈增粗，胃冠狀靜脈增粗迂

6、曲。 測(cè)壓：40cmH2O病例分享：TIPSS術(shù) 彈簧圈及聚桂醇泡沫行胃冠狀靜脈栓塞。病例分享：TIPSS術(shù) 支架置入。 造影劑順利通過(guò)支架腔內(nèi)進(jìn)入右心房?jī)?nèi)。 脾門(mén)靜脈、門(mén)靜脈內(nèi)測(cè)壓為20cmH2O。病例分享：TIPSS術(shù) TIPSS術(shù)后隨訪1年：期間間斷行肝癌灌注化療栓塞術(shù)，未再出現(xiàn)胃底食管靜脈曲張破裂出血，未出現(xiàn)大量腹水，由流食現(xiàn)為軟食。 全血細(xì)胞+五分類(lèi):血紅蛋白 112.00 g/l、血小板計(jì)數(shù) 120.00 *109/L； 上腹部彩超檢查提示：1、肝回聲不均；2、肝內(nèi)低回聲團(tuán)，考慮肝腫瘤 ；3、慢性膽囊炎伴膽囊多發(fā)結(jié)石； 上腹部CT平掃+增強(qiáng)提示：1.肝Ca介入術(shù)后、脾栓塞、TIPP

7、S術(shù)后，肝左葉病變?nèi)杂猩倭垦?.符合肝硬化及門(mén)脈高壓CT表現(xiàn)3.結(jié)石性膽囊炎4.膽總管輕度擴(kuò)張5.脾內(nèi)低密度影，與2015-12-8片比較無(wú)顯著變化，考慮：栓塞術(shù)后改變6.左腎腎質(zhì)多發(fā)小結(jié)節(jié)高密度影，與前片比較無(wú)顯著變化。病例分享：TIPSS術(shù) TIPSS術(shù)是介入手術(shù)技術(shù)的精華 TIPSS術(shù)是針對(duì)門(mén)脈高壓治療的有效手段 TIPSS術(shù)是創(chuàng)傷小,安全,可靠,向心性分流效果與外科逆向性分流無(wú)差異。 針對(duì)疾病不同時(shí)期選擇最佳治療手段尤為重要，多學(xué)科診治將是療效最大化，病患獲益最大化！病例分享：急性腦梗死動(dòng)脈溶栓 患者xxx，男，42歲，以言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力4小時(shí)收住入院。 查體：體溫36.20，

8、脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓160/100mmHg。神志清，精神差，反應(yīng)遲鈍，不全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)鼻唇溝淺，口角稍向左歪斜，伸舌不能，咽反射減退，右側(cè)肢體淺感覺(jué)減退，右上肢肌力：遠(yuǎn)端2級(jí),近端2級(jí)，右下肢肌力：遠(yuǎn)端2級(jí),近端2級(jí)，右側(cè)Babinski陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分13分，ESSEN評(píng)分1分。Glasgow評(píng)分13分。 輔助檢查：行頭顱MRI提示：左側(cè)額顳頂葉大面積腦梗塞。病例分享：急性腦梗死動(dòng)脈溶栓 內(nèi)科治療：脫水、神經(jīng)保護(hù)、穩(wěn)定斑塊、抑制血小板積聚、預(yù)防血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立等。 完善檢查； 有動(dòng)脈溶栓適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥。 開(kāi)啟卒中綠色通道（僅40分鐘），充分術(shù)前溝通后急診行動(dòng)脈

9、溶栓治療。病例分享：急性腦梗死動(dòng)脈溶栓 左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞。病例分享：急性腦梗死動(dòng)脈溶栓 導(dǎo)管內(nèi)給予尿激酶溶栓后，左側(cè)大腦中動(dòng)脈顯影，但分支較少。病例分享：急性腦梗死動(dòng)脈溶栓 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄明顯。 血管球囊于狹窄段預(yù)擴(kuò)張好轉(zhuǎn)。 擇期行支架置入術(shù)。病例分享：急性腦梗死動(dòng)脈溶栓 2月后隨訪：近記憶力減退，言語(yǔ)清，四肢肌力正常，活動(dòng)可，無(wú)其他后遺癥。 繼續(xù)藥物強(qiáng)化治療隨訪。 時(shí)間就是大腦、時(shí)間就是功能！能及時(shí)、有效的建立卒中綠色通道，快速就診病人，卒中中心的建立迫在眉睫！病例分享：下肢閉塞動(dòng)脈開(kāi)通及成形術(shù) 患者xx，男，75歲。以“雙下肢麻木、發(fā)涼伴疼痛1月余”為主述入院。既往有糖尿病史、慢

10、性支氣管炎、腦梗病史。 查體：步入病區(qū)，右下肢皮溫較左側(cè)肢體降低，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，腘動(dòng)脈觸摸不理想，右足皮膚呈暗紫色。 檢查：雙下肢血管彩超提示：1.雙下肢動(dòng)脈硬化并硬化斑塊形成；2.雙下肢脛前動(dòng)脈中末端阻塞；3.雙下肢靜脈未見(jiàn)異常。病例分享：下肢閉塞動(dòng)脈開(kāi)通及成形術(shù) 右側(cè)股淺動(dòng)脈起始端閉塞。 遠(yuǎn)端近腘動(dòng)脈處（流出道）顯影良好。 （流出道）腘動(dòng)脈顯影由股深動(dòng)脈側(cè)支血管溝通。病例分享：下肢閉塞動(dòng)脈開(kāi)通及成形術(shù) 右側(cè)股淺動(dòng)脈起始端閉塞。 遠(yuǎn)端近腘動(dòng)脈處（流出道）顯影良好。 （流出道）腘動(dòng)脈顯影由股深動(dòng)脈側(cè)支血管溝通。病例分享：下肢閉塞動(dòng)脈開(kāi)通及成形術(shù) 超滑加硬導(dǎo)絲緩慢通過(guò)病變血管段至腘動(dòng)脈內(nèi)

11、。 行病變血管內(nèi)球囊擴(kuò)張病例分享：下肢閉塞動(dòng)脈開(kāi)通及成形術(shù) 植入6mm15mm、6mm10mm、6mm8mm血管裸支架。病例分享：下肢閉塞動(dòng)脈開(kāi)通及成形術(shù) 股淺動(dòng)脈開(kāi)通 見(jiàn)造影劑于支架內(nèi)下行順利病例分享：下肢閉塞動(dòng)脈開(kāi)通及成形術(shù) 術(shù)后右下肢發(fā)涼及活動(dòng)后疼痛不明顯。 右下肢皮溫正常。 右側(cè)腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。 病人疑問(wèn)：為何術(shù)后左下肢皮溫低于右下肢？病例分享：主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) 患者xx，男，51歲。以“陣發(fā)性心前區(qū)不適3年，再發(fā)4天” 于入院。既往有高血壓病史。 查體：體溫36. 0，脈搏68次/分，呼吸19次/分，血壓106/60mmHg。心肺腹無(wú)異常。 輔助檢查：主動(dòng)脈 CTA提示：

12、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。病例分享：主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) ICU科監(jiān)護(hù)治療； 反病情溝通疾病兇險(xiǎn)性，治療手段的選擇性，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況； 科主任及經(jīng)管醫(yī)生通過(guò)反復(fù)多次溝通達(dá)到病人家屬對(duì)病情的充分了解，治療手段及方案選擇的利弊性，決定在我院請(qǐng)外院專(zhuān)家行介入手術(shù)； 天氣原因，專(zhuān)家無(wú)法按時(shí)來(lái)我院手術(shù)，再次多次溝通，家屬要求我們獨(dú)立手術(shù)，不再等待專(zhuān)家 。 再次充分評(píng)估病情，可獨(dú)立完成此手術(shù)，與家屬充分溝通并全部再次簽字后行手術(shù)。病例分享：主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) 降主動(dòng)脈近左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口下方約2cm出可見(jiàn)破口。 并可見(jiàn)造影劑進(jìn)入假腔內(nèi)。 胸腹主動(dòng)脈管腔變細(xì)。病例分享：主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) 腹腔干

13、、雙腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈開(kāi)口于真腔內(nèi)。將標(biāo)記導(dǎo)管送入升主動(dòng)脈內(nèi)造影證實(shí)在真腔內(nèi)。病例分享：主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) 支架置入術(shù)后造影顯示： 降主動(dòng)脈破口閉塞； 假腔消失； 造影劑未見(jiàn)明顯內(nèi)漏征象； 造影劑順利進(jìn)入動(dòng)脈。病例分享：主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) 在麻醉科黃主任、骨科韓主任等兄弟科室協(xié)助下順利完成手術(shù)； 術(shù)后高年資醫(yī)師輪流值班48小時(shí)隨時(shí)觀察病人術(shù)后情況并與家屬及時(shí)溝通病情。 術(shù)后一周無(wú)不適癥狀，出院隨訪。 成就一項(xiàng)事業(yè)，必須具有一種成就一項(xiàng)事業(yè)，必須具有一種原動(dòng)力原動(dòng)力- -熱情和毅力熱情和毅力。 熱情熱情是心靈內(nèi)部迸發(fā)出來(lái)的一種力量。它能驅(qū)動(dòng)人奔向是心靈內(nèi)部迸發(fā)出來(lái)的一種力量。

14、它能驅(qū)動(dòng)人奔向光明的前程，激勵(lì)人去光明的前程，激勵(lì)人去喚醒喚醒沉睡的潛能，沉睡的潛能，發(fā)揮發(fā)揮無(wú)窮的才干和無(wú)窮的才干和活力?；盍?。 一位哲人曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：一位哲人曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“任何人都會(huì)有熱情，所不同的是，任何人都會(huì)有熱情，所不同的是，有的人熱情只能保持有的人熱情只能保持3030分鐘分鐘，有的人熱情能保持，有的人熱情能保持3030天天，但一，但一個(gè)成功的人，能讓熱情保持個(gè)成功的人，能讓熱情保持3030年年?！?有人說(shuō)：有人說(shuō)：“真的好累！真的好累！”累累就對(duì)了！就對(duì)了！ 累累才是工作，才是工作，苦苦才是人生，才是人生， 變變才是命運(yùn)，才是命運(yùn)，忍忍才是歷練，才是歷練， 容容才是智慧，才是智慧，靜靜才

15、是修養(yǎng)，才是修養(yǎng)， 舍舍才是得到，才是得到，做做才能擁有！才能擁有！ 如果感覺(jué)到此時(shí)的自己很辛苦，很累，告訴自己：容易如果感覺(jué)到此時(shí)的自己很辛苦，很累，告訴自己：容易走的是走的是下坡路下坡路，一定堅(jiān)持住，因?yàn)槟阏谧?，一定?jiān)持住，因?yàn)槟阏谧呱掀侣飞掀侣贰?祝愿我們醫(yī)院的祝愿我們醫(yī)院的介入事業(yè)及各專(zhuān)業(yè)介入事業(yè)及各專(zhuān)業(yè)明天會(huì)更好！明天會(huì)更好！謝謝 謝謝 各各 位位 ！歡迎提問(wèn)并指導(dǎo)！介入血管科全體同事祝各位老師新年快樂(lè)、工作順利！介入血管科全體同事祝各位老師新年快樂(lè)、工作順利！術(shù)前病情溝通：內(nèi)容 疾病的診斷情況； 治療方案的選擇性； 手術(shù)治療的必要性； 手術(shù)方式的選擇依據(jù)； 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況； 擬采取的預(yù)防術(shù)中和術(shù)后意外情況的有效措施； 手術(shù)治療的預(yù)后和經(jīng)費(fèi)等。 介入手術(shù)病例分享：TIPSS術(shù) 內(nèi)科治療：抑酸、止血、降低門(mén)脈壓、輸血等。 疾病評(píng)估后考慮急診行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈內(nèi)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)支架分流術(shù)(TIPSS(TIPSS）。）。 完善術(shù)前準(zhǔn)備：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查。 其他方案：病例分享：TIPSS術(shù) 沿右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入RUPS-100