冠心病護(hù)理查房-吳

1、護(hù)理查房吳佩容2015年3月 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。 本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動者較多?；靖拍?發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化 ，導(dǎo)致管腔堵塞。導(dǎo)致管腔堵塞。 發(fā)病因素l 1、年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高,女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性,絕經(jīng)期后與男性相等. l 2、高脂血癥：除年齡外,脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測因素。 l 3、高血壓；l 4、 吸煙：吸煙是冠心病的重要危險

2、因素。 5、糖尿?。汗谛牟∈俏闯赡晏悄虿』颊呤滓乃酪?。 6、肥胖癥：已明確為冠心病的首要危險因素,可增加冠心病死亡率。 7、久坐生活方式：不愛運動的人冠心病的發(fā)生和死亡危險性將翻一倍。 8、尚有遺傳,飲酒,環(huán)境因素等。臨床表現(xiàn)： 先兆癥狀：發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩燥、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 癥狀：持久的胸骨后劇烈疼痛，血清心肌酶增高，心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。 臨床分型 根據(jù)其臨床癥狀，冠心病可分為5型：猝死型猝死型1、心絞痛型：心絞痛型：表現(xiàn)為胸骨后的壓榨感，悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)3到5分鐘，常發(fā)散到左側(cè)臂部，肩部，下頜，咽喉部，背部，也

3、可放射到右臂.有時可累及這些部位而不影響胸骨后區(qū). 根據(jù)發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。2、心肌梗塞型：心肌梗塞型：梗塞時表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈壓迫感，悶塞感，甚至刀割樣疼痛，位于胸骨后，常波及整個前胸，以左側(cè)為重。部分病人可延左臂尺側(cè)向下放射，引起左側(cè)腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，頸部，下頜，以左側(cè)為主。疼痛部位與以前心絞痛部位一致，但持續(xù)更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能緩解。3、無癥狀性心肌缺血型：無癥狀性心肌缺血型：很多病人有廣泛的冠狀動脈阻塞卻沒有感到過心絞痛，甚至有些病人在心肌梗塞時也沒感到心絞痛。這類病人發(fā)生心臟性猝死和心肌梗塞的機(jī)會和有心絞痛

4、的病人一樣，所以應(yīng)注意平時的心臟保健。4、心力衰竭和心律失常型：心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心絞痛發(fā)作，以后由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，以及各種心律失常。5、猝死型：猝死型：指由于冠心病引起的不可預(yù)測的突然死亡，在急性癥狀出現(xiàn)以后6小時內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致。主要是由于缺血造成心肌細(xì)胞電生理活動異常，而發(fā)生嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致。 臨床分型臨床分型心電圖檢查心電圖檢查 實驗室檢查實驗室檢查冠狀動脈造影冠狀動脈造影 放射性核素檢放射性核素檢查查超聲心動圖超聲心動圖 輔助檢查輔助檢查冠狀動脈冠狀動脈CTCT 并發(fā)癥 乳頭肌斷裂 心室壁瘤 心臟破裂 栓塞 乳

5、頭肌功能失調(diào) 治療原則 改善冠狀動脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時治療和預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)展。治療方法有藥物治療、再灌注治療、心臟移植。 治療方法 藥物治療藥物治療 再灌注治療再灌注治療 心臟移植心臟移植溶栓治療溶栓治療介入療法介入療法冠狀動脈搭橋手冠狀動脈搭橋手術(shù)術(shù)病史匯報1床，柯國和，男，59歲，以“間斷胸悶10余天”為主訴入院?，F(xiàn)病史：患者10余天前睡眠時發(fā)作胸悶痛，位于胸前區(qū)，無冒汗、胸部緊縮感，無向他處放射，無心悸、氣促、黑朦、暈厥等不適。持續(xù)約5分鐘，含服“復(fù)方丹參滴丸”癥狀可緩解。上述癥狀反復(fù)發(fā)作，癥狀同前，均于夜間睡眠時發(fā)作，未就診，今患者癥狀加重，胸悶發(fā)作程度加劇，發(fā)作頻率增

6、加，為求進(jìn)一步治療就診我院，門診擬“冠心?。翰环€(wěn)定型心絞痛 高血壓病？”收入院。發(fā)病以來，精神可，飲食、睡眠正常，大小便如常，近期體重?zé)o明顯變化。既往史 平素健康狀況良好，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)肝炎，否認(rèn)結(jié)核，否認(rèn)傷寒等傳染病史，預(yù)防接種史規(guī)律，否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)輸血史、否認(rèn)外傷、否認(rèn)中毒及否認(rèn)手術(shù)史。 個人史 出生在原籍，生活居住條件可。從事干部工作，否認(rèn)疫水區(qū)接觸史，否認(rèn)放射線及特殊毒物接觸史，有長期吸煙史40年，每天1包，否認(rèn)酗酒等不良嗜好，否認(rèn)不潔性生活史。 婚育史：20歲結(jié)婚，丈夫體健，否認(rèn)近親婚配，夫妻和睦，已生育。 家族史 否認(rèn)家中其他成員有類似病史，否認(rèn)家族中遺

7、傳性疾病史及惡性腫瘤史，否認(rèn)家族中“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史。入院體格檢查入院體格檢查T：37.0，P：80bpm，R：22bpm，BP：140/90mmHg。神志清楚，步入病房，營養(yǎng)中等，自主體位，對答切題，查體合作。皮膚、黏膜無黃染、發(fā)紺，頸靜脈無怒張，頸軟，雙側(cè)呼吸平穩(wěn)，觸覺語顫無異常，無胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，無心包摩擦感，叩診相對濁音界不大，心率80次/分，律齊，未聞及額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，無心包摩擦音。無脈搏短絀，未及明顯大血管槍擊音及水沖脈，無奇脈，毛細(xì)血管搏動征陰性。腹無膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹肌

8、軟、無壓痛反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分。四肢肌力、肌張力正常，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無浮腫，雙側(cè)膝腱反射對稱存在，巴氏征、克氏征等病理反射未引出。 輔助檢查 門診心電圖：竇性心律，左室高電壓，ST-T改變。 入院查：血糖6.4mmol/L，肝腎功能電解質(zhì)血脂正常。 入院診斷 冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛護(hù)理診斷：疼痛 相關(guān)因素：相關(guān)因素：胸痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān) 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1）休息與活動：心絞痛發(fā)作時立即停止正在進(jìn)行的活動，臥床休息，并密切觀察。 2）低流量吸氧。 3）心理護(hù)理:安慰病人，解除不安情緒，以減少心肌耗氧量。 4）疼痛觀察：疼痛部位、性質(zhì)、程度、持

9、續(xù)時間，監(jiān)測心率、心律、血壓變化，觀察病人有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等。 5）用藥護(hù)理：發(fā)作時給予舌下含服硝酸甘油，用藥后注意觀察病人情況。護(hù)理診斷：焦慮 相關(guān)因素：相關(guān)因素：與擔(dān)心疾病預(yù)后、介入治療有關(guān) 護(hù)理措施護(hù)理措施: : 1）評估患者焦慮的原因、程度 2）向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識宣教，配合治療及護(hù)理的必要性。 3）多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。 4）必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 5）合理安排護(hù)理操作的時間，以減少對病人的打擾。護(hù)理診斷：知識缺乏 相關(guān)因素：相關(guān)因素：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān) 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1) 向患者解釋疾病產(chǎn)

10、生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平 2) 解釋常用藥物的作用，副作用 3) 各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作 4) 經(jīng)常與病人交換對疾病的看法 護(hù)理診斷： 潛在的并發(fā)癥：心臟停搏、各種栓塞、心律失常等潛在的并發(fā)癥：心臟停搏、各種栓塞、心律失常等 相關(guān)因素：相關(guān)因素：心功能下降、冠狀動脈粥樣硬化、心肌缺氧等 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1）嚴(yán)密監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)、生命體征的變化 2）密切監(jiān)測病情變化，定時監(jiān)測心功能血氣分析、腎功能、血常規(guī)、血電解質(zhì)等 3）按醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物 4）準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備 預(yù)防方法預(yù)防方法（1 1）起居正常，早睡早起，避免熬夜）起居正常，早睡早起，避免熬夜工

11、作，臨睡前不看緊張、恐怖的小說和工作，臨睡前不看緊張、恐怖的小說和電視。電視。 （2 2）身心愉快。忌暴怒、驚恐、過度）身心愉快。忌暴怒、驚恐、過度思虎以及過喜。思虎以及過喜。 （3 3）控制飲食：飲食且清淡，易消化，）控制飲食：飲食且清淡，易消化，少食油膩、脂肪、糖類。要用足夠的蔬少食油膩、脂肪、糖類。要用足夠的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量少，為宜菜和水果，少食多餐，晚餐量少，為宜喝濃茶、咖啡。喝濃茶、咖啡。 （4 4）戒煙少酒。吸煙是造成心肌硬塞、）戒煙少酒。吸煙是造成心肌硬塞、中風(fēng)的重要因素，應(yīng)絕對戒煙。少量飲中風(fēng)的重要因素，應(yīng)絕對戒煙。少量飲 啤酒、黃酒、葡萄酒等低度酒可促進(jìn)血啤酒、黃

12、酒、葡萄酒等低度酒可促進(jìn)血脈流通，氣血調(diào)和，但不能喝烈性酒。脈流通，氣血調(diào)和，但不能喝烈性酒。 （5 5）勞逸結(jié)合。避免過重體力勞動或）勞逸結(jié)合。避免過重體力勞動或突然用力，飽餐后不宜運動。突然用力，飽餐后不宜運動。 （6 6）體育鍛煉。運動應(yīng)根據(jù)各人自身）體育鍛煉。運動應(yīng)根據(jù)各人自身的身體條件、興趣愛好選擇，如打太極的身體條件、興趣愛好選擇，如打太極拳、乒乓球、健身操等。要量力而行，拳、乒乓球、健身操等。要量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負(fù)擔(dān)。使全身氣血流通，減輕心臟負(fù)擔(dān)。 飲食調(diào)養(yǎng)飲食調(diào)養(yǎng) 控制膳食總熱量，低脂，控制膳食總熱量，低脂，低膽固醇膳食，并限制蔗低膽固醇膳食，并限制蔗糖及含糖食

13、物的攝入。提糖及含糖食物的攝入。提倡飲食清淡，多食富含維倡飲食清淡，多食富含維生素生素C C（如新鮮蔬菜、瓜（如新鮮蔬菜、瓜果）和植物蛋白（豆類及果）和植物蛋白（豆類及其制品）的食物。盡量以其制品）的食物。盡量以植物油為食用油。植物油為食用油。 疾病忌口：禁絕煙酒疾病忌口：禁絕煙酒 疾病知識指導(dǎo)：給患者講解疾病的誘發(fā)因素，如感染、過度勞累、疾病知識指導(dǎo)：給患者講解疾病的誘發(fā)因素，如感染、過度勞累、情緒激動、飲食不當(dāng)?shù)取Ｉ钣幸?guī)律，注意保暖，防止感冒受涼，情緒激動、飲食不當(dāng)?shù)取Ｉ钣幸?guī)律，注意保暖，防止感冒受涼，保持樂觀情緒，避免激動、緊張。保持樂觀情緒，避免激動、緊張。休息與活動：活動應(yīng)循序漸

14、進(jìn)，活動量以不出現(xiàn)心悸、氣急為原休息與活動：活動應(yīng)循序漸進(jìn)，活動量以不出現(xiàn)心悸、氣急為原則。同時保證充足的睡眠。則。同時保證充足的睡眠。飲食指導(dǎo)：進(jìn)食低鹽、低脂、低熱量、高蛋白、高維生素、清單飲食指導(dǎo)：進(jìn)食低鹽、低脂、低熱量、高蛋白、高維生素、清單易消化食物，避免過飽，多食蔬菜水果，保持大便通暢。易消化食物，避免過飽，多食蔬菜水果，保持大便通暢。自我檢測指導(dǎo)：教會患者及家屬自我檢測脈搏，觀察病情變化。自我檢測指導(dǎo)：教會患者及家屬自我檢測脈搏，觀察病情變化。用藥指導(dǎo)：告知患者及家屬使用強(qiáng)心劑、利尿劑等藥物的名稱、用藥指導(dǎo)：告知患者及家屬使用強(qiáng)心劑、利尿劑等藥物的名稱、使用方法、劑量、副作用及注意

15、事項。使用方法、劑量、副作用及注意事項。預(yù)防藥物預(yù)防藥物冠心病二級預(yù)防冠心病二級預(yù)防ABCDE ABCDE 。所謂二級預(yù)防，指在有明確冠心病的患者（包括支架術(shù)后和所謂二級預(yù)防，指在有明確冠心病的患者（包括支架術(shù)后和搭橋術(shù)后），進(jìn)行藥物和非藥物干預(yù)，來延緩或阻止動脈硬化搭橋術(shù)后），進(jìn)行藥物和非藥物干預(yù)，來延緩或阻止動脈硬化的進(jìn)展。英語國家總結(jié)為的進(jìn)展。英語國家總結(jié)為ABCDEABCDE五方面：五方面： A A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與阿司匹林。：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與阿司匹林。 B B：阻滯劑與控制血壓。阻滯劑與控制血壓。 C C：戒煙與降膽固醇。：戒煙與降膽固醇。 D D：合理飲食與控制糖尿

16、病。：合理飲食與控制糖尿病。 E E：運動與教育。：運動與教育。 阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病發(fā)生率和死亡率均顯著下降。血管病發(fā)生率和死亡率均顯著下降。痛風(fēng)病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林會抑制尿酸排泄。痛風(fēng)病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林會抑制尿酸排泄。對痛風(fēng)病人和其他各種原因確實不能耐受阿司匹林者，改為波對痛風(fēng)病人和其他各種原因確實不能耐受阿司匹林者，改為波立維立維75mg75mg每日一次。每日一次。 阿司匹林每天服阿司匹林每天服7575150150毫克用于冠心病二級預(yù)防；對急性毫克用于冠心病二級預(yù)防；對急性

17、心肌梗死、急性缺血性卒中和不穩(wěn)定心絞痛急性發(fā)作期，可把心肌梗死、急性缺血性卒中和不穩(wěn)定心絞痛急性發(fā)作期，可把劑量增至每日劑量增至每日150150300300毫克。毫克。冠心病的護(hù)理措施冠心病的護(hù)理措施 1、冠心病的護(hù)理措施-立即停止一切活動，就地休息或臥床休息，取舒適體位，注意保暖。 2、冠心病的護(hù)理措施-安慰病人，及時解除緊張情緒，以減少心肌耗氧量。 3、冠心病的護(hù)理措施-必要時給氧，以1-2L/min為宜。 4、冠心病的護(hù)理措施-指導(dǎo)病人舌下含服硝酸甘油或消心痛等藥物，若服藥后3-5min仍不緩解，可再服一片，必要時按醫(yī)囑微泵注射硝酸甘油，要根據(jù)血壓調(diào)整滴速，囑 病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速

18、，以免發(fā)生低血壓。用藥后可出現(xiàn)顏面潮紅，頭脹痛，跳痛，心悸等副作用，如疼痛不緩解，應(yīng)通知醫(yī)師，并描記心電圖。 5、冠心病的護(hù)理措施-幫助分析誘因，采取措施，予以防止（指導(dǎo)病人避免誘因）指導(dǎo)病人日常生活中注意各種預(yù)防性的保護(hù)措施：如避免過勞：絕對不搬重物，適當(dāng)體育活 動，避免激烈比賽等；陶冶性格，克制不良情緒；避免暴飲暴食，尤其進(jìn)食大量高脂高熱量飲食；避免寒冷刺激，以誘發(fā)冠脈痙攣；保持大便通暢，必要時使用緩瀉 劑；戒煙酒，不飲濃茶咖啡；洗澡要特別注意，飽餐或饑餓不宜洗，注意水溫勿過冷過熱，時間不宜過長。 6、堅持按醫(yī)囑正確服用抗心絞痛的藥物，防止再次發(fā)作，注意藥物不良反應(yīng)。7、嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、用藥效果等，嚴(yán)密觀察bp、心率、心律變化，警惕心梗的先兆，必要時給心電監(jiān)護(hù)。防治冠心病的合理膳食原則1 .減少每日膽固醇的攝取。膽固醇的攝入量不應(yīng)超過300mg/日，或100mg以下/每千卡總熱量。2. 脂肪的攝入，不應(yīng)超過總熱量的30%，其中飽和脂肪酸應(yīng)控制在占總熱量的10%以內(nèi)。增加多不飽和脂肪酸、