精選的工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)范文

1、精選的工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)范文精選的工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)范文導(dǎo)語(yǔ): 當(dāng)我遇到工傷需要申請(qǐng)法律的支援的時(shí)候，我們 可以運(yùn)用工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)，下面是小編為大家整理的仲裁申 請(qǐng)書(shū)的范文。希望對(duì)大家有所幫助歡迎閱讀，僅供參考。仲裁申請(qǐng)書(shū)【范文一】申請(qǐng)人 : 鄧某，男， 1967 年 9 月生，籍貫 : 湖南，住址:XXXXX聯(lián)系電話 :XXXXXXX被申請(qǐng)人 :XXXX 公司地址:XXXXXXX 電話:XXXXX法定代表人 :XXXX請(qǐng)求事項(xiàng) :一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自 2012 年 1 月 29 日依法解除，并要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合 同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 3480元（1740元&time

2、s;2月）。二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷 7 級(jí)而產(chǎn)生的工傷 待遇 170112 元。主要包括以下幾項(xiàng)（一）其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 39886（14月×2849 元）。（二） 傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976（80 元×21.75 天 ×0.7×32 月 ） 。（三）傷殘補(bǔ)助金 22620 元（80 元×21.75 天 ×13 月）。（ 四 ） 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的工資 20880元（12月×1740 元）。（ 五） 請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申

3、請(qǐng)人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住 院伙食補(bǔ)助費(fèi)， 5750 元。其中護(hù)理費(fèi) 80元×50=4000 元，伙食補(bǔ)助 50元 ×0.7×50 天=1750元、（ 六 ） 交通費(fèi)用 2000 元。（ 七 ） 康復(fù)費(fèi)用 40000 元。事實(shí)和理由申請(qǐng)人于20XX年2月10日開(kāi)始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為 XXXX新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請(qǐng)人沒(méi) 有與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，工資按每天 80 元計(jì)，發(fā)放 工資時(shí)間為每月月底，被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資。發(fā)生爭(zhēng)議的事實(shí)20XX年11月4日15:00左右，申請(qǐng)人依照被申請(qǐng)人的工作安排與同事 XXX共

4、同操作一臺(tái)機(jī)器，整理 XXX新辦公樓地面殘?jiān)?，由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請(qǐng)人右腳吸 到機(jī)器內(nèi)致殘，被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。申請(qǐng)人無(wú)奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng)，經(jīng)審核，確認(rèn)申請(qǐng)人20XX年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為 7 級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人未給申請(qǐng)購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇?，F(xiàn)依據(jù)勞動(dòng)爭(zhēng)

5、議調(diào)解仲裁法第二條第（二）、（ 五）項(xiàng)提出仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)人依據(jù)勞動(dòng)合同法第三十八條第 （ 三） 項(xiàng)，第四 十六條第 （一）項(xiàng)之規(guī)定，依法于 2012年 1月29日解除與被 申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20XX 年 2 月 10日至 2012 年 1 月 29 日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 3480 元。依據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第三十條第六款，第三十三條第 一款、第二款， 第三十七條， 第（ 一）項(xiàng)，第六十二條第二款 ; 社會(huì)保險(xiǎn)法第三十八條第 （一）、（ 二）、（ 三）、（ 七）項(xiàng)和 XXX 省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待 遇 170112 元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請(qǐng)省勞動(dòng)人

6、事仲裁委員會(huì)給予支持此致XXXX勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人 :xxx xx 年 xx 月 xx 日仲裁申請(qǐng)書(shū)【范文二】申請(qǐng)人:X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位 : 宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦住址 : 宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)電話 :被申請(qǐng)人 : 宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤地址: 宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)法定代表人 :電話 :業(yè)務(wù)人員 :仲裁請(qǐng)求 :、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付 140811 元因工受傷的 相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元 （ 拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整 ）具體如下 :1、住院期間生活補(bǔ)助 :4480 元 （35 元 *2/ 人*80 天）;2

7、 、 住院期間工資 :57810 元 （2710/30*80）;3 、住院期間家人的護(hù) 理費(fèi) :3840 元（45*80 天）;4 、一次性醫(yī)療補(bǔ)助 :5420 元（2710 元 *2 月 ）;5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助 :32520 元 （2710 元*12 月）;6 、 一次性傷殘補(bǔ)助金 :24390 元 （2710 元*9 月）;7 、鑒定費(fèi) :300 元 ;8 、第二次手續(xù)費(fèi) 4800 元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償 （131 號(hào)令 ）:65040 元（271 元*12 月*2）;事實(shí)及理由 :2011 年 8 月 15 日，申請(qǐng)人 X 在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石 砸傷左腳， 被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治， 經(jīng)醫(yī)院初步診斷為 :1 、 右足背挫裂傷 ;2 、左第五指骨開(kāi)放性骨折 ;3 、左足背異物殘 留;4 、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于 2011 年 12 月 26 日會(huì) 議討論定予以認(rèn)定為工傷 （曲人工認(rèn)字 【2010】第30440 號(hào)）。2012 年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí) 傷殘（曲人鑒委字 2012第號(hào) ）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相