休克的臨床診治

休克的臨床診治

休克

？血壓下降？意識喪失？休克概念目錄休克分期及臨床表現休克的診斷休克的監(jiān)測休克分類休克的急救護理措施一、休克概念休克是指在各種強烈致病因素作用下，引起有效循環(huán)血量急劇減少，導致機體組織血流灌注不足為特征的循環(huán)衰竭狀態(tài)。危及生命的血流分布異常，導致不能提供和/或利用足夠的氧，從而造成組織缺氧(2007年)。循環(huán)休克定義為伴有細胞氧利用不充分的危及生命的急性循環(huán)衰竭，休克時存在氧代謝障礙，血乳酸增高（2014年）。休克概念目錄休克分期及臨床表現休克的診斷休克的監(jiān)測休克分類休克的急救護理措施休克

病因分類血流動力學分類神經源性休克過敏性休克感染性休克

心源性休克低血容量性休克

梗阻性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

二、休克分類臨床常為混合型：相互重疊、轉換休克概念目錄休克分期及臨床表現休克的診斷休克的監(jiān)測休克分類休克的急救護理措施休克晚期休克中期休克早期器官功能衰竭期微循環(huán)衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期三、休克分期及臨床表現

休克代償期

主要臨床表現面色蒼白四肢濕冷脈搏增快尿量減少神志清楚血壓略升或降脈壓減小治療原則：消除病因，補充血容量，改善微循環(huán)障礙呼吸增快

休克失代償期

主要臨床表現心灌流不足——心搏無力腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺血壓進行性下降腦灌流不足——

轉向昏迷分期休克早期休克中期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷紫斑、厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小收縮壓90—70mmHg脈壓小收縮壓<70mmHg或測不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正?；驕p少尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)休克不同時期的臨床要點休克概念目錄休克分期及臨床表現休克的診斷休克的監(jiān)測休克分類休克的急救護理措施1.癥狀：意識改變，皮膚黏膜濕冷，尿量減少；2.血壓改變；3.組織灌注不足證據：血乳酸升高。（組織灌注及氧和狀態(tài)的惡化先于低血壓的出現）

休克≠低血壓血壓不低≠無休克關鍵是早期診斷血壓（BP)代償期：正常或略升，脈壓↓失償期：下降血壓降低是休克的晚期表現!四、休克的診斷

低灌注臨床表現“三個窗”外周窗：皮膚（皮膚濕冷、血管收縮以及發(fā)紺，是最有價值的低血流動力學狀態(tài)）

腎窗：尿量減少（＜0.5ml/kg/h）

神經窗：神經系統(tǒng)（精神狀態(tài)改變：反應遲鈍、定向障礙及意識模糊）動脈血乳酸含量測量：休克常存在高乳酸血癥，提示細胞氧代謝異?？勺鳛榕袛嘈菘藝乐爻潭燃邦A后，指導治療參考指標。正常值0.5-1.8mmol/L---是死亡率的獨立預測因子＞2mmol/L，死亡率15%＞5mmol/L，死亡率75%＞10mmol/L，死亡率95%

血乳酸各類型休克血流動力學特點

Swan-Ganz漂浮導管

病因CO（心輸出量）PCWP（肺動脈楔壓）SVR（外周血管阻力）心源性↓↑↑低血容量性↓↓↑分布性↑↓↓梗阻性↓↑↑

各類型休克血流動力學特點

PICCO監(jiān)測

類型PCWP(肺動脈楔壓)CVP(中心靜脈壓）CO（心輸出量）SVR（外周血管阻力）低血容量性↓↓↓↑心源性↑↑↓↑感染性↓↓↑↓神經源性↓↓↓↓休克概念目錄休克分期及臨床表現休克的診斷休克的監(jiān)測休克分類休克的急救護理措施

重要性

了解病情的嚴重程度指導治療

判斷搶救措施的效果五、休克的監(jiān)測尿液皮膚甲床頸靜脈粘膜脈搏神志周圍靜脈呼吸觀察內容五、休克的監(jiān)測一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢端溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四記量：尿量1.一般監(jiān)測3）血壓：

收縮壓穩(wěn)定在>90mmHg

脈壓>30mmHg

有高血壓者血壓穩(wěn)定在比原收縮壓低約30mmHg

提示血容量已補足2）肢體溫度、色澤；1）精神狀態(tài)：4）脈率：觸及橈動脈，血壓在80mmHg以上，如橈動脈觸不到，僅叩擊股動脈、頸動脈搏動時，血壓多60mmHg左右。

休克指數（SI）=脈率/收縮壓

mmHg(0.5)

SI>1-1.5休克；SI>2嚴重休克5)尿量：（40ml/h）

<25ml/h，

血容量不足；>30ml/h，

休克糾正2.特殊監(jiān)測01.中心靜脈壓（CVP5-12cmH2O）<5cmH2O血容量不足>15cmH2O心功能不全、靜脈血管床過度收縮、肺循環(huán)阻力增加>20cmH2O充血性心力衰竭反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)PCWP低：反映血容量不足（較CVP敏感）

PCWP增高：反映左心房壓力增高，如急性肺水腫：CVP正常、PCWP升高：限制補液預防肺水腫02.肺毛細血管楔壓（PCWP6-15mmHg）

030405063)心輸出量（CO）和心臟指數（CI）CO=心率x每搏心排出量（4-6L/min）CI（2.5-3.5L/min/M2）

休克時兩者均下降6)動脈血氣分析---判斷機體是否存在酸堿平衡失調以及缺氧和缺氧程度PaO280-100mmHgPaCO235-45mmHgPH7.35-7.455)動脈血乳酸鹽測定

4)凝血功能的監(jiān)測

2.特殊監(jiān)測休克概念目錄休克分期及臨床表現休克的診斷休克的監(jiān)測休克分類休克的急救護理措施吸氧、機械通氣建立靜脈通道休克體位保持呼吸道通暢保暖抗休克褲使用病因分析對癥處理急救措施六、休克的急救護理措施3241六、休克的急救護理措施1、休克體位：頭部抬高20°～30?下肢抬高15°～20?2、維持呼吸功能、供氧昏迷病人，頭偏向一側，及時清理呼吸道異物持續(xù)高流量吸氧，病情好轉可間歇給氧必要時氣管插管或氣切呼吸機輔助呼吸3、立即建立靜脈通道2條以上，輸血、輸液，快速擴容，首選上肢、頸內，鎖骨下大血管盡量選擇靜脈留置套管針，常規(guī)16～18號留置針4、合理補液補液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，見尿補鉀有細胞水腫者可用高滲鹽水在連續(xù)監(jiān)測Bp、CVP和尿量的基礎上判斷補液量6785六、休克的急救護理措施5、血管活性藥物使用原則在充分復蘇的前提下應用血管活性藥物，以維持臟器灌注。6、體溫調節(jié)保暖提高室溫、加蓋棉被禁用熱水袋、電熱毯等體表加溫方法降溫庫存血常溫下復溫7、病因處理

需手術者先抗休克后手術，休克不能控制者，邊抗休克邊手術加強病情觀察，準確記錄補液種類和出入量，注意并發(fā)癥發(fā)生8、抗休克褲使用現場穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達750至1500毫升，迅速糾正休克。六、休克的急救護理措施5、血管活性藥物使用原則在充分復蘇的前提下應用血管活性藥物，以維持臟器灌注。血管收縮劑血管擴張劑去甲腎上腺素（感染性休克首選）多巴胺間羥胺正性肌力藥物1.α受體阻滯劑如：酚妥拉明等多巴酚丁胺西地蘭左西孟達低血容量休克慎用2.抗膽堿能藥如：阿托品等6785六、休克的急救護理措施5、血管活性藥物使用原則在充分復蘇的前提下應用血管活性藥物，以維持臟器灌注。6、體溫調節(jié)保暖提高室溫、加蓋棉被禁用熱水袋、電熱毯等體表加溫方法降溫庫存血常溫下復溫7、病因處理

需手術者先抗休克后手術，休克不能控制者，邊抗休克邊手術加強病情觀察，準確記錄補液種類和出入量，注意并發(fā)癥發(fā)生8、抗休克褲使用現場穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達750至1500毫升，迅速糾正休克。六、休克的急救護理措施9、維持酸堿平衡輕度酸中毒擴容可緩解重度酸中毒影響擴容效果，需用堿性藥10、預防感染嚴格遵循無菌操作技術原則；加強口腔和呼吸道護理；加強留置導尿管的護理；遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素中心靜脈壓與補液的關系

中心靜脈壓血壓原因處理原則

低低血容量嚴重不足充分補液

低正常血容量不足適當補液

高低心功能不全或血容量相對過多強心、糾酸舒張血管

高正常容量血管過度收縮舒張血管

正常低心功能不全或血容量不足補液試驗補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5～10min經靜脈滴入。如血壓上升而CVP不變，則為血容量不足;如血壓不變，而CVP升高3～5cmH2O，則為心功能不全。以膿毒性休克液體治療為例

急救Salvage

最基本BP、CO

優(yōu)化Optimization

容量維持Stabilization

降階梯Dccscalation

增加細胞供氧減少副損傷液體負平衡、停升壓藥四階段論——SOSD液體也是藥/毒副作用/適應癥/禁忌癥優(yōu)化液體復蘇：四階段SOSD階段時間目的液體復蘇策略第一階段S以“分鐘”糾正休克快速輸入液體第二階段O以“小時”計保持組織灌注滴定式或補液試驗第三階段S以“天”計器官功能支持，減少并發(fā)癥須零平衡或負平衡。一般維持最少液體量第四階段D數天或數周器官功能恢復移除累積體內的液體，盡可能通過口服來實施入量管理患者車禍被撞傷出現腹部劇痛，伴有腹脹。40分鐘后出現神志不清，面色蒼白，肢端發(fā)冷，出現昏迷。測心率120次/分，血壓70/50mmHg并進行性下降，腹部穿刺抽出不凝血。案例分析1、患者現出現何種情況?2、如果患者休克，請問是何種類型，處于休克哪個期，你的依據是什么?3、請按緊急程度，給出什么護理措施?血壓偏低，且持續(xù)下降，腹腔有不凝血，明顯是有出血的現象；患者失血，回心血量減少，每搏量下降，為保證心排血量，所以出現心率代償性增快；失血過多導致微循環(huán)障礙