急性血液透析并發(fā)癥精選PPT

1、1.2l維持性血液透析是唯一一種能夠應(yīng)用人工機械裝置長期替代人體功能器官（腎臟）的醫(yī)療方式；l在目前現(xiàn)階段這種功能替代還是部分、不完全的（排泄排泄、代謝、內(nèi)分泌）；l雖然血液透析無論在設(shè)備、耗材、方式、技術(shù)，還是理論、觀念、應(yīng)用、管理方面都取得了非常明顯的進步和成就；l然而，還有大量的問題沒有很好解決，血液還有大量的問題沒有很好解決，血液透析相關(guān)的急透析相關(guān)的急-慢性合并癥就是其中之一。慢性合并癥就是其中之一。3怎么實現(xiàn)呢？45哪些場合適合用PPT？答案是：“什么都不干肯定不行！”667l誘導(dǎo)期血液透析過程中相關(guān)的誘導(dǎo)期血液透析過程中相關(guān)的急性并急性并/伴發(fā)癥及處理伴發(fā)癥及處理l維持性長期血液

2、透析過程中相維持性長期血液透析過程中相關(guān)的慢性并關(guān)的慢性并/伴發(fā)癥不在本次討伴發(fā)癥不在本次討論內(nèi)容中。論內(nèi)容中。8l 用非透析療法無法維持慢性腎衰竭患者生命時，可考慮采用透析療法，其所涉及的問題是慢性腎衰的透析標(biāo)準(zhǔn)和如何過渡到規(guī)律性透析-這個過程稱為誘導(dǎo)透析（不穩(wěn)定透析）。l 誘導(dǎo)期透析的主要目的就是最大限度地減少滲透壓梯度對血液動力學(xué)的影響和導(dǎo)致水的異常分布。（降低透析效率、增加透析頻率）l 因此，必須根據(jù)對患者的全面了解（病史、癥狀、體征及各種實驗室資料），綜合分析，制定出切實可行的誘導(dǎo)透析方案。9l年齡、病因、病情差別大l病理、生理狀態(tài)差別大l并發(fā)癥、整體情況差別大l對維持性血液透析理解

3、、認識差別大l心理承受力差別大l適應(yīng)性、耐受力差別大 因此：因此：誘導(dǎo)期血液透析至關(guān)重要誘導(dǎo)期血液透析至關(guān)重要10l使用小面積透析器(1.00.2m)、低血流量透析（12525ml/min）、低透析液流量透析l多次短時間透析：血尿素氮42.8mmol/L,滲透壓350mosm(Kg.H2O)-首次2小時。透析后滲透壓下降不30mosm(Kg.H2O）較安全-增加頻度。l增加血漿滲透壓：早年有應(yīng)用靜輸甘油、或甘露醇，高-低鈉序貫透析簡單/有效。l選擇適當(dāng)?shù)难簝艋绞剑喝缪簽V過、腹膜透析很少發(fā)生失衡綜合癥，對心血管功能影響少。11 在血液透析過程在血液透析過程 中中 或在或在血液透析結(jié)束血液透

4、析結(jié)束 時時 發(fā)生的，與透發(fā)生的，與透析治療本身有一定相關(guān)的并發(fā)癥析治療本身有一定相關(guān)的并發(fā)癥稱之為血液透析急性并發(fā)癥稱之為血液透析急性并發(fā)癥。 長期血液透析過程中緩慢發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥不在此討論范圍。 12l 心血管并發(fā)癥（低血壓、高血壓、心律心血管并發(fā)癥（低血壓、高血壓、心律失常、心包炎、心臟驟停等）失常、心包炎、心臟驟停等）l 首 次 使 用 綜 合 證 （首 次 使 用 綜 合 證 （ F i r s t u s e -syndrome,FUS）l 失衡綜合癥失衡綜合癥（Disepuilibriume syndrome，DS）l 空氣空氣/血栓栓塞（肺、腦、心及其他）血栓栓塞（肺、腦、心

5、及其他）l 硬水綜合征、酸鹼水電紊亂硬水綜合征、酸鹼水電紊亂l 其它：急性溶血、惡心、嘔吐、腹痛、其它：急性溶血、惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、痙攣、低血糖。發(fā)熱、痙攣、低血糖。13l病人疾病病人疾病：心-腦血管、低血糖、血栓l透析材料透析材料：首次使用綜合證l透析方案透析方案：失衡綜合征l透析設(shè)備透析設(shè)備：發(fā)熱(污染/致熱原)、溶血l透析水透析水/液液：硬水綜合癥、發(fā)熱(污染/致熱原)、溶血、 電解質(zhì)紊亂、l透析操作透析操作：空氣栓塞/滲漏血l透析管理透析管理：嚴(yán)格管理來講多少都有關(guān)系嚴(yán)格管理來講多少都有關(guān)系14l1）血透中急性心血透中急性心-腦血管、心臟并發(fā)癥腦血管、心臟并發(fā)癥l2）血透中）血透

6、中失衡綜合征、首次使用綜合證l3）血透中血透中硬水綜合癥、空氣/血栓栓塞、滲血及出血、低血糖、發(fā)熱(污染/致熱原)、溶血、痙攣、痙攣、電解質(zhì)紊亂15 包括：包括： 低血壓、高血壓、心力衰竭、心低血壓、高血壓、心力衰竭、心律失常、心絞痛、心肌梗塞、心律失常、心絞痛、心肌梗塞、心包炎、心搏驟停、腦卒中等。包炎、心搏驟停、腦卒中等。16 17. 血液透析相關(guān)性低血壓是誘導(dǎo)期血液透血液透析相關(guān)性低血壓是誘導(dǎo)期血液透析治療中常見的急性并發(fā)癥，發(fā)生率可高達析治療中常見的急性并發(fā)癥，發(fā)生率可高達2030。以低血壓為特點（即血液透析。以低血壓為特點（即血液透析中平均動脈壓比透析前下降中平均動脈壓比透析前下降3

7、0mmHg,或收縮或收縮壓降至壓降至90mmHg以下），可無任何癥狀，或以下），可無任何癥狀，或可出現(xiàn)心絞痛、心律失常、惡心、嘔吐、嗜可出現(xiàn)心絞痛、心律失常、惡心、嘔吐、嗜睡，甚至抽搐、昏迷、死亡，須立即搶救。睡，甚至抽搐、昏迷、死亡，須立即搶救。 低血壓可造成透析血流量不足，以致超低血壓可造成透析血流量不足，以致超濾困難，透析不充分，內(nèi)瘺不良、閉塞。增濾困難，透析不充分，內(nèi)瘺不良、閉塞。增加病人痛苦，并使醫(yī)護人員工作量增加。加病人痛苦，并使醫(yī)護人員工作量增加。 18l 1 .誘導(dǎo)期透析早期低血壓，主要原因為體外循環(huán)誘導(dǎo)期透析早期低血壓，主要原因為體外循環(huán)血流量突然增加，血管的收縮反應(yīng)性低下，

8、引起體內(nèi)血流量突然增加，血管的收縮反應(yīng)性低下，引起體內(nèi)有效循環(huán)血量不足所致。有效循環(huán)血量不足所致。l 2 .每次透析體外循環(huán)血量為每次透析體外循環(huán)血量為150200ml，如不給，如不給予預(yù)充則短時間內(nèi)血容量突然減少，引起回心血量減予預(yù)充則短時間內(nèi)血容量突然減少，引起回心血量減少，心輸出量降低，導(dǎo)致血壓下降。這種低血壓常見少，心輸出量降低，導(dǎo)致血壓下降。這種低血壓常見于年老體弱、低體重病人，心血管穩(wěn)定性較差的誘導(dǎo)于年老體弱、低體重病人，心血管穩(wěn)定性較差的誘導(dǎo)期透析患者。發(fā)熱、出汗、腹瀉體液丟失應(yīng)關(guān)注。期透析患者。發(fā)熱、出汗、腹瀉體液丟失應(yīng)關(guān)注。l 3 .透析超濾過多、過快，血漿再充盈時間不足，透

9、析超濾過多、過快，血漿再充盈時間不足，有效血容量不足，容易發(fā)生低血壓。有效血容量不足，容易發(fā)生低血壓。19 表現(xiàn)為頸動脈和主動脈壓力感受器，反表現(xiàn)為頸動脈和主動脈壓力感受器，反射弧存在缺陷和交感神經(jīng)末梢功能障礙及對射弧存在缺陷和交感神經(jīng)末梢功能障礙及對血管加壓物質(zhì)的反應(yīng)性降低；血管加壓物質(zhì)的反應(yīng)性降低； 副交感神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿在低血副交感神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿在低血壓的發(fā)生中也起一定作用。壓的發(fā)生中也起一定作用。20 兒茶酚胺、去甲腎上腺素、血管緊張素、兒茶酚胺、去甲腎上腺素、血管緊張素、醛固酮、血管加壓素、內(nèi)皮素等從透析液醛固酮、血管加壓素、內(nèi)皮素等從透析液中丟失，導(dǎo)致低血壓中丟失，導(dǎo)

10、致低血壓。21l1. 鈉儲留刺激心鈉素分泌，加之心鈉素鈉儲留刺激心鈉素分泌，加之心鈉素清除障礙，故而有心鈉素的儲留，后者清除障礙，故而有心鈉素的儲留，后者可抑制血管平滑肌的收縮，減弱心肌收可抑制血管平滑肌的收縮，減弱心肌收縮力，引起低血壓?？s力，引起低血壓。l2. 前列腺素代謝增加，抗利尿激素分泌前列腺素代謝增加，抗利尿激素分泌的減少。的減少。 22 醋酸鹽可對抗血管收縮效應(yīng)而產(chǎn)生血醋酸鹽可對抗血管收縮效應(yīng)而產(chǎn)生血管舒張作用，使外周血管阻力降低；同管舒張作用，使外周血管阻力降低；同時可抑制心肌收縮力，減少心輸出量；時可抑制心肌收縮力，減少心輸出量；還可引起低氧血癥，這些因素共同作用還可引起低氧

11、血癥，這些因素共同作用產(chǎn)生低血壓。產(chǎn)生低血壓。23 可能由于血液與透析膜不相容激活了補可能由于血液與透析膜不相容激活了補體，增加了白細胞的粘附性，使其粘著在肺體，增加了白細胞的粘附性，使其粘著在肺毛細血管內(nèi)，降低了氧的彌散；另外，毛細血管內(nèi)，降低了氧的彌散；另外，CO2通過透析膜被清除后血通過透析膜被清除后血CO2分壓下降，血分壓下降，血PH上升致使肺換氣減少；肺水腫上升致使肺換氣減少；肺水腫/胸腔積液氧彌胸腔積液氧彌散減少；醋酸鹽透析時耗氧量增加均可導(dǎo)致散減少；醋酸鹽透析時耗氧量增加均可導(dǎo)致低氧血癥，引起低血壓。低氧血癥，引起低血壓。24 目前透析器纖維膜與血的相容性仍不目前透析器纖維膜與血

12、的相容性仍不夠理想，當(dāng)血液輸入中空纖維后可發(fā)生白夠理想，當(dāng)血液輸入中空纖維后可發(fā)生白細胞減少及血小板減少癥及補體激活（免細胞減少及血小板減少癥及補體激活（免疫、炎癥反應(yīng)疫、炎癥反應(yīng)-首次使用綜合癥）。首次使用綜合癥）。 25 血液透析期間，增塑劑、粘合劑、塑血液透析期間，增塑劑、粘合劑、塑料及橡皮微粒可能不可避免地輸入人體，料及橡皮微?？赡懿豢杀苊獾剌斎肴梭w，這些物質(zhì)可產(chǎn)生毒性也可成為過敏原，血這些物質(zhì)可產(chǎn)生毒性也可成為過敏原，血液透析尚不能很好的加以清除增塑劑、中液透析尚不能很好的加以清除增塑劑、中分子物質(zhì)，這些物質(zhì)也可能與透析發(fā)生的分子物質(zhì)，這些物質(zhì)也可能與透析發(fā)生的低血壓有關(guān)。低血壓有關(guān)

13、。26 血液透析期間合并各種感染及感染性透析期間合并各種感染及感染性敗血癥也是發(fā)生低血壓的原因。敗血癥也是發(fā)生低血壓的原因。 27 透析前服用降壓藥、擴血管藥；透析透析前服用降壓藥、擴血管藥；透析中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蛐募」Ｈ剐闹谐霈F(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蛐募」Ｈ?，使心輸出量減少；嚴(yán)重貧血、失血；嚴(yán)重低輸出量減少；嚴(yán)重貧血、失血；嚴(yán)重低蛋白血癥；體液丟失、低鈉血癥；透析蛋白血癥；體液丟失、低鈉血癥；透析中進食過快；高的透析液溫度；高齡及中進食過快；高的透析液溫度；高齡及糖尿病患者。糖尿病患者。28 1. 適當(dāng)預(yù)充，透析宜緩慢進行適當(dāng)預(yù)充，透析宜緩慢進行 2. 控制透析期間體重增加，以小于總體重控制透

14、析期間體重增加，以小于總體重4或每天增或每天增重不超過重不超過1kg為宜，以避免透析過程中超濾過多為宜，以避免透析過程中超濾過多/過快。過快。 3.透析過程中緩慢輸注氯化鈉，甘露醇，白蛋白。透析過程中緩慢輸注氯化鈉，甘露醇，白蛋白。 4.患者體重一次增加過多時，可分次超濾，超濾量不超患者體重一次增加過多時，可分次超濾，超濾量不超過患者干體重。過患者干體重。 5.對于透析中易發(fā)生低血壓患者，透析前停用降壓藥。對于透析中易發(fā)生低血壓患者，透析前停用降壓藥。 6.積極糾正貧血或預(yù)充血液，（容量不足積極糾正貧血或預(yù)充血液，（容量不足/低體重應(yīng)擴低體重應(yīng)擴容容/預(yù)充）。預(yù)充）。 7.單超序貫透析，高鈉透

15、析（單超序貫透析，高鈉透析（144mmolL），可調(diào)鈉透），可調(diào)鈉透析，血液透析濾過，血液濾過，低溫透析析，血液透析濾過，血液濾過，低溫透析. 8.藥物：升壓藥應(yīng)用藥物：升壓藥應(yīng)用29 改碳酸氫鹽透析液、檸檬酸透析液，或透析過程前/中緩慢靜脈滴注碳酸氫鈉200300ml，或改為腹膜透析。30 針對血與透析膜的不相容性，選用生針對血與透析膜的不相容性，選用生物相容性較好的透析膜。物相容性較好的透析膜。 血液濾過所用的膜與血的相容性較好，血液濾過所用的膜與血的相容性較好，可改用血液濾過。透析器的復(fù)用可改善血可改用血液濾過。透析器的復(fù)用可改善血與膜的相容性。與膜的相容性。31 針對透析材料粘合劑、增

16、塑劑的輸入-復(fù)用透析器或許有好處/不利？ 中分子物質(zhì)的儲留-血液濾過在一定程度上可解決一些問題。32l1.氧氣吸入l2.過氧化氫的供給l3.供給葡萄糖l4.使用碳酸氫鹽透析l5.提高透析膜的生物相容性l6.控制干體重，改善心功能，避免肺水腫33 針對內(nèi)分泌性因素：消炎痛可抑制前針對內(nèi)分泌性因素：消炎痛可抑制前列腺素的分泌，可引起透析患者血壓升列腺素的分泌，可引起透析患者血壓升高和防止低血壓傾向。高和防止低血壓傾向。34 米多君（Midodrine,又名管通Gutron）多年來已經(jīng)用于治療透析相關(guān)性低血壓。 本品是一種前體藥物，口服給藥后轉(zhuǎn)化為其活性代謝產(chǎn)物脫甘氨酸米多君，它是一種選擇性1腎上腺

17、素受體激動劑，通過收縮動脈和靜脈而升高血壓。一次給藥2.5mg后在30分鐘內(nèi)血濃度達峰值。本品主要分布于腎、肝和腎上腺髓質(zhì)。主要在尿中排泄。臨床用于原發(fā)性和繼發(fā)性低血壓。一組16例192例次米多君治療透析相關(guān)性低血壓，510mg次有效率81.2。 患有嚴(yán)重心臟疾病、急性腎病、尿儲留、嗜鉻細胞瘤或甲狀腺毒癥禁用。35 低溫透析：低溫引起 加壓反應(yīng)和兒茶酚胺分泌增加，減低耗氧量，影響呼吸中樞的活動，從而改善低氧血癥。 低溫透析是改善血液透析中血管穩(wěn)定性的最簡單、最安全的方法。序貫透析（高-低鈉、單超-透析）。 36l1 .上機前血壓偏低者，血液管道中預(yù)充鹽水可部分或全部輸入，補充血容量。l2 .嚴(yán)

18、重低蛋白血癥者，透析中輸入白蛋白、血漿等，提高膠體滲透壓。l3 .嚴(yán)重貧血者，透析中可輸入紅細胞或全血等血液制品。l4 .有心血管病患者，可依據(jù)醫(yī)囑輸入改善心血管功能藥物。l5 .依據(jù)個體差異，遵醫(yī)囑選擇不同的透析方法：單超透析，序貫透析，高鈉透析，低溫透析，低溫高鈉透析等。37l針對性重點及時巡視，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化l護士要四勤，即勤看，勤問，勤測，勤查?？从袩o異常表現(xiàn)，問有無不適，透析前監(jiān)測血壓，透析過程中每隔0.5-1小時測一次血壓，查管道連接處是否緊密，穿刺針固定是否牢固，穿刺部位有無滲血及血腫。l一旦發(fā)現(xiàn)血壓偏低或有癥狀時，測血壓時即停止超濾，輸入生理鹽水或高滲葡萄糖，必要時回血停止透

19、析。38 血液透析中患者發(fā)生低血壓時應(yīng)迅速補血液透析中患者發(fā)生低血壓時應(yīng)迅速補充容量，及時減慢血流量，減低超濾率或暫充容量，及時減慢血流量，減低超濾率或暫停超濾，并可給患者吸氧、抬高下肢。停超濾，并可給患者吸氧、抬高下肢。 一般輸入生理鹽水一般輸入生理鹽水100200ml后癥狀會后癥狀會迅速好轉(zhuǎn)。癥狀較重者，可加大輸液量，還迅速好轉(zhuǎn)。癥狀較重者，可加大輸液量，還可用高滲鹽水、高滲葡萄糖、甘露醇或白蛋可用高滲鹽水、高滲葡萄糖、甘露醇或白蛋白等，并積極尋找誘發(fā)低血壓的原因，加以白等，并積極尋找誘發(fā)低血壓的原因，加以解除。解除。39 原因：原因： 原有高血壓、透析中高血壓，心臟擴大、心功能減退，明顯

20、貧血、透析中輸血、輸液反應(yīng)；電解質(zhì)紊亂（高鉀）透析中發(fā)生心梗、肺梗、腦血管意外。40 表現(xiàn)：表現(xiàn)： 胸悶、呼吸困難、紫紺、不能平臥、粉紅色泡沫痰，肺部羅音、心跳增快，血壓升高、嚴(yán)重時血壓可降低.41 處理：處理： 容量過多者可先用單超，每小時1.2-2.0L，以后小于600ml/h；強心、擴血管、降壓；非容量負荷原因者應(yīng)中止透析，尋找原因，對因處理。42 原因：原因：原有尿毒癥心包炎、因全身肝素化引起，夾層動脈瘤破裂。 表現(xiàn)：表現(xiàn)：透析中并發(fā)心包填塞征炎象：高血壓或低血壓、心力衰竭、紫紺呼吸困難、心界明顯擴大、心音遙遠、奇脈、心電圖低血壓、ST提高。 處理：處理：吸氧、停止透析、用魚精蛋白、緩

21、慢回血、心包穿刺引流。保證維持性透析的充分、必要時改腹透。43透析透析中心律失常高達中心律失常高達50%50%，嚴(yán)重心律失常相對少 原因：原因：高鉀血癥、低鉀血癥，其它電解質(zhì)紊 亂，原有冠心病、心律失常，心血管病變。 表現(xiàn)：表現(xiàn)：心慌、胸悶、低血壓、暈厥 處理：處理：監(jiān)護、對癥、對因處理，多繼續(xù)透析44原因：原因：透析中突然血壓升高，超濾過多或過快、失衡綜合征、高鈉、硬水綜合征、透析不充分、精神緊張、特別是原有高血壓者。表現(xiàn)：表現(xiàn)：頭痛、心衰癥狀、測血壓增高處理：處理：應(yīng)用降壓藥-立其丁立其丁、排除其它原因 非容量依賴（腎素依賴）透析非容量依賴（腎素依賴）透析2小時后血壓持續(xù)小時后血壓持續(xù)增高

22、者原因不祥：增高者原因不祥：去甲腎上腺素升高、降壓藥清除、腎素依賴去甲腎上腺素升高、降壓藥清除、腎素依賴45l原因：原因：高齡、嚴(yán)重貧血、原有冠心病、透析中低血壓或溶血、出血誘發(fā)。l表現(xiàn)：表現(xiàn)：突發(fā)心前區(qū)壓榨樣疼痛伴胸悶、心電圖異常、心梗時不能緩解l處理：處理：擴冠藥物、供氧、控制超濾量；心梗時，胸悶不能緩解、應(yīng)中止本次透析、緩慢回血；尿激酶溶栓，血液動力不穩(wěn)定者改連續(xù)性血液凈化，糾正貧血。46原因：原因：溶血高鉀時采用低鉀透析、細胞內(nèi)低鉀致嚴(yán)重心律失常；心衰急性肺水腫、出血性心包填塞、空氣/血栓栓塞、超濾過多、低血壓休克沒有發(fā)現(xiàn)，長期血透，患者大量快速，輸入血制品，內(nèi)出血、腦意外，嚴(yán)重失衡綜

23、合征。表現(xiàn)：表現(xiàn)：透析中突發(fā)胸悶“全身說不出的難受”伴有心跳異常，呼吸急促、血壓不降、集氣瓶中暗紅色，尤其在原有貧血、心臟擴大患者常預(yù)示嚴(yán)重意外發(fā)將發(fā)生，應(yīng)警惕。處理：處理：識別停搏、停止本次透析、閉式回血、供氧、監(jiān)護、心肺復(fù)蘇措施、尋找原因。47l原因：原因：原有高血壓控制不佳、糖尿病血管粥樣硬化者，接受血透后高血壓控制不理想、透析年數(shù)長，透析中血壓反而增高、跌倒、情緒激動。l表現(xiàn)：表現(xiàn)：突發(fā)頭痛、功能障礙、血壓增高、神志變化、失語、偏癱、病理反射。l處理：處理：控制體重增長1kg/天，穩(wěn)定控制血壓、 注意每次超濾量及肝素用量、避免摔跌及情緒波動；腦出血時，即終止本次透析，魚精蛋白、緩慢回血

24、，以后可改腹膜透析。48 發(fā)生原因：發(fā)生原因： 報道的發(fā)生率5/10萬至3-5/100萬。 原因不盡詳細，可能與與化學(xué)消毒劑（環(huán)氧乙烷）、增塑劑/粘合劑微顆粒析出/吸收、膜材料生物相容性、游離醋酸根/碳酸根減少有關(guān)。49 分型與臨床表現(xiàn)：分型與臨床表現(xiàn)： A型：型：530分鐘內(nèi)發(fā)生呼吸困難、流涕、流淚、血管性水腫、蕁麻疹、靜脈穿刺部灼熱、瘙癢感。腹疼、痙攣、低血壓 B型：型：2-3小時發(fā)生胸痛、背痛，惡心、嘔吐50 預(yù)防處理：預(yù)防處理： 選擇生物相容性好、-射線、蒸氣或濕式透析器，充分沖洗、預(yù)充。 B型型發(fā)生時可不必處理，繼續(xù)透析; A型型發(fā)生時輕者用腎上腺皮質(zhì)激素抗過敏處理，重者停止透析，不

25、回血，必要時用腎上腺素抗休克處理。5152. 因血液透析發(fā)生的失衡綜合征發(fā)生因血液透析發(fā)生的失衡綜合征發(fā)生率為率為3.420，誘導(dǎo)期血透較常見。目，誘導(dǎo)期血透較常見。目前對其發(fā)生機制尚不完全清楚前對其發(fā)生機制尚不完全清楚,一般認為一般認為是透析中內(nèi)環(huán)境快速變化（容量是透析中內(nèi)環(huán)境快速變化（容量/溶質(zhì)溶質(zhì)/滲滲透壓）、體液進入腦細胞引起腦水腫。透壓）、體液進入腦細胞引起腦水腫。53l主要機制是主要機制是“尿素逆滲透效應(yīng)尿素逆滲透效應(yīng)”,在透析中血在透析中血漿尿素氮比腦脊液下降快漿尿素氮比腦脊液下降快,血腦之間產(chǎn)生滲透血腦之間產(chǎn)生滲透梯度梯度,使水進入腦脊液中使水進入腦脊液中,引起腦水腫；證據(jù)：引

26、起腦水腫；證據(jù)： 1）透析患者死后發(fā)現(xiàn)腦水腫的腦瓣）透析患者死后發(fā)現(xiàn)腦水腫的腦瓣 2）透析后證明存在腦水腫）透析后證明存在腦水腫 3）尿毒癥狗模型證實顱壓增高）尿毒癥狗模型證實顱壓增高54 透析時血中碳酸氫鹽增加較快，透析結(jié)束時pH變?yōu)檎；蚱?。隨著pH糾正，血中二氧化碳分壓亦趨于正常。由于二氧化碳較碳酸氫鹽容易通過血腦屏障，在重癥尿毒癥患者，當(dāng)pH糾正過快時可發(fā)生腦脊液及腦組織細胞反常性酸中毒。尿毒癥酸中毒時腦組織內(nèi)陽離子滲透活性改變，引起腦水腫。55l特發(fā)性滲透物質(zhì)性質(zhì)未明，可引起腦組織與血液間顯著的滲透壓梯度差而發(fā)生腦水腫。l透析中腦缺氧也促使失衡產(chǎn)生；l腦組織鈣過高、甲旁抗、低血壓，

27、低血糖也容易發(fā)生失衡56 輕者僅有焦慮、頭痛、失眠、有時伴惡心、嘔吐、視力模糊、血壓改變，只要對癥處理即可。57 腦型失衡綜合征: 多發(fā)生在首次透析23個小時,如果 透析前血漿尿素氮水平很高,則發(fā)生的可能性越大。腦型失衡綜合癥常有惡心、嘔吐、頭痛、血壓升高、焦躁、嗜睡等.嚴(yán)重者伴有抽搐、撲翼樣震顫、譫妄、昏迷乃至死亡。 主要機制是由于尿素反向滲透效應(yīng)，形成腦主要機制是由于尿素反向滲透效應(yīng)，形成腦-血血滲透壓梯度，水反向流入腦組織，發(fā)生腦水腫。滲透壓梯度，水反向流入腦組織，發(fā)生腦水腫。 58l 肺型失衡綜合征：某些尿毒癥患者在透析前可以無肺水腫和心衰，但在第12次透析結(jié)束后46小時呼吸困難逐漸加

28、重，不能平臥，甚至出現(xiàn)發(fā)紺、大汗淋漓、發(fā)生急性肺水腫。早期肺部可無啰音，重者肺部可聞到或大或小的水泡音，如不即使采取有效的措施可死于急性左心衰竭。如果患者透析前已經(jīng)有心力衰竭、心肌病變或伴有明顯的低蛋白、低鈉血癥，透析后特別容易發(fā)生此類表現(xiàn)。 主要機制是由于尿素反向滲透效應(yīng)，形成肺主要機制是由于尿素反向滲透效應(yīng)，形成肺-血滲透壓血滲透壓梯度，水反向流入肺組織，發(fā)生肺水腫。梯度，水反向流入肺組織，發(fā)生肺水腫。59l誘導(dǎo)透析開始不能太遲，最好在血漿尿素氮不超過23.6mmol/L時即開始透析。l每次血液透析控制BUN下降30%，滲透壓下降30 mosm(Kg.H2O）l安全合理的誘導(dǎo)期透析方案是減

29、少失衡綜合癥的主要措施，首次透析使用低效透析器，低血流量、低透析液流量、短時間透析。l規(guī)律性透析應(yīng)逐步過度。l根據(jù)需要縮短血液透析間隔、或連續(xù)性血濾，提高透析液鈉濃度，高-低鈉序貫透析。60l在透析中靜點甘露醇、高張葡萄糖等都是防止發(fā)生失衡綜合征的有效方法。l已經(jīng)發(fā)生失衡綜合征，輕者縮短透析時間，重者要立刻終止透析（不必回血）,同時靜脈給予高張葡萄糖或高張鈉(血壓高者慎用)。l積極對癥治療，包括吸氧、使用解痙和鎮(zhèn)靜藥物等（癲癇樣發(fā)作可用地西泮癲癇樣發(fā)作可用地西泮）。l失衡綜合征一般在24小時內(nèi)癥狀自行緩解，如不恢復(fù)應(yīng)考慮有其他并發(fā)癥。61l原因：原因：透析用水、透析液中含鈣、鎂、鐵過高l表現(xiàn)：

30、表現(xiàn)：嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐、全身灼熱、皮膚瘙癢發(fā)紅、呼吸困難、心前壓迫感、緩脈、高/血壓不穩(wěn)定、重者驚厥、昏迷、心跳驟停。l處理：處理：保障水處理系統(tǒng)正常、安全運轉(zhuǎn)；嚴(yán)格執(zhí)行透析用水質(zhì)量檢測、管理制度；發(fā)生時應(yīng)即終止透析，嚴(yán)重者采用低鈣、或正常鈣（1.25-1.75mmol/L）和較高鉀的透析液；對癥處理。62l原因：原因：原有疾病或損傷、凝血異常、穿刺、肝素應(yīng)用。l表現(xiàn)：表現(xiàn)：胃腸道、穿刺置管部位常見l處理：處理：了解病人凝血狀況、控制血壓、充分透析、肝素應(yīng)用個體化(邊緣/無肝素/體外肝素化) 、止血、輸液、輸血63l原因原因：（1）血泵前方管道負壓區(qū)小滲漏。（2）注射器裝置漏氣。（3）空氣捕集器松脫時回血不慎。（4）血栓形成/栓塞。l表現(xiàn)：表現(xiàn)：坐位時坐位時：空氣直接進入腦動/靜脈系統(tǒng)、栓塞、臥位時臥位時：空氣/血凝塊經(jīng)右心進入心、肺、腦栓塞。突發(fā)胸悶、偏癱、抽搐等。l處理：處理：立即阻斷靜脈回路、終止透析，面罩吸純氧，頭胸低、左側(cè)臥位，心肺復(fù)蘇，有可能最好盡快設(shè)法抽出右心空氣。血栓按腦梗。64l原因：原因：透析液溫度過高、配比滲透壓過低、含氯胺、硝酸鹽、銅離子過多、透析器破膜、透析液反流進入血液，透析過程中輸入血型不合的血液。l表現(xiàn)：表現(xiàn)：胸悶、緊迫感、呼吸困難、背痛、靜脈回路（空氣陷阱）血液呈