醫(yī)療安全不良事件分析

1、2018年不良事件半年工作總結(jié)分析醫(yī)療安全不良事件是發(fā)生在醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、 防范醫(yī)療事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)健康 發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。我中心繼續(xù)推行不良事件報(bào) 告無(wú)責(zé)呈報(bào)機(jī)制， 現(xiàn)將 2018 年 1-6 月醫(yī)療安全不良事件匯總?cè)?下。一、基本情況：1、2018 年 1-6 月我中心共發(fā)生 6 例醫(yī)療安全不良事件， 其 中影像科共發(fā)生 3 例均為孕周28 周彩超示 S/D 3 屬于危急值 未及時(shí)上報(bào)，占全院總數(shù)的 50%，分別發(fā)生于 1 月、3 月和 4 月； 婦產(chǎn)科共發(fā)生 3 例，占全院總數(shù)的 50%，于 2018 年 3 月 28 日 22: 45 因

2、胎盤早剝未按急診手術(shù)I類處理，于2018 年 5 月 15日因用藥原則錯(cuò)誤患者口服炔雌醇環(huán)炳孕酮片突然減量再次陰 道出血 ,6 月 28 日在取出宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)發(fā)生子宮穿孔。 詳細(xì)情況 如圖所示:2、2018 年 1-6 月醫(yī)療安全不良事件分類:二、原因分析:從上圖可以看出我中心 2018 年 1-6 月發(fā)生醫(yī)療安全不良事 件共6 件，其中I級(jí)不良事件（警告事件） 0 件，級(jí)不良事件（不良后果事件）2 件，占 33%川級(jí)不良事件（未造成不良后果事件）1 件，占 17%W級(jí)不良事件（臨界錯(cuò)誤事件）4 件，占 50%，均為主動(dòng)上報(bào)。1、 影像科 3例危急值未報(bào)告造成W級(jí)不良事件 （臨界錯(cuò)誤 事件），

3、醫(yī)院于 2018 年 2 月 6 日更新危急值的項(xiàng)目和值，醫(yī)務(wù) 科在中干會(huì)暨科主任例會(huì)上組織學(xué)習(xí)，并要求科內(nèi)培訓(xùn)，而科 內(nèi)未及時(shí)培訓(xùn)，使科內(nèi)人員不熟悉更新后的危急值報(bào)告范圍， 從而導(dǎo)致漏報(bào)。2、婦產(chǎn)科 3 例， 1 例胎盤早剝未及時(shí)識(shí)別危重孕產(chǎn)婦，未嚴(yán)格執(zhí)行急診手術(shù)時(shí)限， 未按急診I類處理，按急診類處理， 造成川級(jí)不良事件（未造成不良后果事件）；1 例異常子宮出血因用藥原則錯(cuò)誤患者口服炔雌醇環(huán)炳孕酮突然減量再次陰道出血，造成H級(jí)不良事件（不良后果事件） ；1 例患者在門診行宮 內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)時(shí)未按操作規(guī)程操作，抱有僥幸心理導(dǎo)致子宮 穿孔，造成H級(jí)不良事件（不良后果事件） 。4、危急值漏報(bào)根因分

4、析：2018年醫(yī)療安全不良事件中影像科危急值漏報(bào)根因分析三、整改措施：1、影像科立即組織科內(nèi)進(jìn)行“危急值”報(bào)告制度、項(xiàng)目和值的培訓(xùn)，掌握危急值報(bào)告范圍，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)危急值，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師檢查結(jié)果要嚴(yán)格審查簽字確認(rèn)， 以保證 檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。2、婦產(chǎn)科加強(qiáng)危重孕產(chǎn)婦管理的學(xué)習(xí)，及時(shí)識(shí)別，按 照急危重患者優(yōu)先處置制度進(jìn)行處置，以確保患者安全。3、門診醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)計(jì)劃生育技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，尤其是瘢痕子宮（2 次）、子宮呈后傾后屈的高危手術(shù) 時(shí)，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。4、醫(yī)師個(gè)人加強(qiáng)對(duì)婦產(chǎn)科診療規(guī)范、子宮異常出血新 指南、專業(yè)技能的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)責(zé)任心，提高自身服務(wù)能力。5、科室加強(qiáng)質(zhì)控，醫(yī)務(wù)科